發(fā)布時間：2021-04-02所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)科的主干課程，其教學(xué)質(zhì)量直接影響著學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)與建立。通過比較傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-basedlearning，LBL)與案例教學(xué)法(Casebasedlearning，CBL)在臨床實習(xí)帶教中的優(yōu)勢與不足，闡釋CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實習(xí)帶教的具體
摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)科的主干課程，其教學(xué)質(zhì)量直接影響著學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)與建立。通過比較傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-basedlearning，LBL)與案例教學(xué)法(Casebasedlearning，CBL)在臨床實習(xí)帶教中的優(yōu)勢與不足，闡釋CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實習(xí)帶教的具體實施步驟及應(yīng)用情況，最后討論CBL在培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生臨床思維及解決實際臨床問題能力的作用及意義，以期為當(dāng)今中醫(yī)藥教學(xué)改革提供參考。
關(guān)鍵詞：中醫(yī)內(nèi)科學(xué);以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法;實習(xí)帶教;教學(xué)模式
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過闡述疾病的病因病機以及辨證論治規(guī)律，并運用中藥、方劑配伍等來治療疾病的臨床學(xué)科之一。其內(nèi)容涵蓋了肺系、腦系等各系統(tǒng)的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，教學(xué)內(nèi)容非常繁重。尤其在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的實習(xí)課時有限、教學(xué)資源不足、實習(xí)生積極性不高、醫(yī)療體制未給予實習(xí)生相關(guān)保護(hù)等矛盾日益突出的背景下，如何保障并提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量、在教學(xué)過程中達(dá)到師生互進(jìn)的理想狀態(tài)，是當(dāng)前中醫(yī)學(xué)后期臨床教學(xué)中所面臨的一個共同難點。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)教育過程中，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生由見習(xí)生向輪科醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師轉(zhuǎn)變的必經(jīng)階段，是培養(yǎng)其獨立思考和解決臨床問題能力的一個關(guān)鍵教學(xué)環(huán)節(jié)[1]。因此中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床實習(xí)教學(xué)對教師提出了更高的要求。CBL已廣泛應(yīng)用于不同專業(yè)、不同學(xué)科的教學(xué)改革中，均獲得了滿意成效[2]。本文將LBL、CBL兩種教學(xué)模式進(jìn)行對比，再結(jié)合本院臨床實習(xí)教學(xué)的現(xiàn)狀，探討CBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科實習(xí)帶教中實施措施及步驟，以期能為創(chuàng)新中醫(yī)內(nèi)科實習(xí)帶教模式提供新方向，達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。
1LBL模式與CBL教學(xué)模式的比較
LBL是以教師授課為中心，以講授知識為主要目標(biāo)的教學(xué)方法，其以學(xué)科教學(xué)任務(wù)為基礎(chǔ)，強調(diào)該學(xué)科知識的完整性和系統(tǒng)性[3]。就中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論課程而言，我們所學(xué)的病種多且繁雜，如肺系病、心系病、脾胃病系、肝膽病系、腎病系等，各個系內(nèi)再分為不同的病名，如肺系中的感冒、咳嗽、哮病等，肝膽病系中的黃疸、積聚、臌脹等，授課老師根據(jù)書的排版設(shè)置，按照教材章節(jié)系統(tǒng)地向?qū)W生傳授理論知識，教師能夠很好地把握教學(xué)進(jìn)程，由不同專業(yè)的老師共同授課，講授自己所熟悉的領(lǐng)域，學(xué)生也能全面系統(tǒng)地掌握該學(xué)科的知識和技能。在理論學(xué)習(xí)階段，LBL教學(xué)不失為一個較好的選擇。然而，對于處在臨床實習(xí)階段的中醫(yī)學(xué)生而言，此教學(xué)方法卻存在諸多不足：(1)從學(xué)生方面而言，臨床實習(xí)生需要重點培養(yǎng)解決臨床問題的能力，而LBL讓學(xué)生始終處于被動的學(xué)習(xí)狀態(tài)，難以發(fā)揮主觀能動性，興趣不高，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性和自動學(xué)習(xí)能力。(2)從教師方面而言，因為臨床工作繁重，鮮有帶教老師愿意花大量時間為實習(xí)生系統(tǒng)性備課與授課，傳統(tǒng)教學(xué)模式的優(yōu)勢難以得到發(fā)揮;(3)從時代需求而言，隨著社會進(jìn)步與發(fā)展，需要具備自主學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力的新型醫(yī)學(xué)人才，而傳統(tǒng)教學(xué)方法顯然難以滿足上述需求[4]。以筆者的教學(xué)經(jīng)驗來說，針對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的實習(xí)帶教，CBL教學(xué)法不失為一個很好的方式。
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以案例為主導(dǎo)的教學(xué)模式最早由1870年擔(dān)任美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長的朗德爾提出，其發(fā)展于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，并將啟發(fā)式教學(xué)指導(dǎo)思想運用于教學(xué)過程中，其本質(zhì)是“以臨床病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式新型教學(xué)法[5-6]。與LBL相比，CBL將“以教師為中心，學(xué)生被動接受知識的方式”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以學(xué)生為中心，由教師為引導(dǎo)，學(xué)生主動參與討論的學(xué)習(xí)方式”。CBL有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，加深其對基本理論的理解和掌握;有利于在與同學(xué)和教師的交流中，提高語言的組織表達(dá)能力以及團(tuán)結(jié)合作能力;有利于通過病例討論，將理論與實際結(jié)合，將所學(xué)的知識點融入到實際問題中，培養(yǎng)臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及解決實際問題的能力。
2CBL教學(xué)法的實施
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實習(xí)是醫(yī)學(xué)生本科階段的最后一大課程，在完成中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程，并通過相關(guān)考核后，為培養(yǎng)成為一名合成的醫(yī)生而開設(shè)了臨床實習(xí)課程，是醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合，目的是培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題能力、解決問題能力和科學(xué)思維能力。教學(xué)最終的目的是為社會輸送具有創(chuàng)新精神和實踐能力的實用型醫(yī)學(xué)人才，為社會的發(fā)展添磚添瓦。實習(xí)生所輪轉(zhuǎn)科室較多，內(nèi)容繁多，而臨床實習(xí)只有1年時間，為了能在短時間培養(yǎng)出色的人才，必須選擇合適的教學(xué)方式方法。由于本課程一般安排在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、中藥學(xué)、方劑學(xué)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等理論教學(xué)課程之后，授課對象大都具有一定的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識、可初步辨證并分析，因此更適合將病例教學(xué)法應(yīng)用到該層次的學(xué)生當(dāng)中。考慮到病例教學(xué)法的優(yōu)勢及傳統(tǒng)教學(xué)法的不足，作者嘗試在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實習(xí)教學(xué)中實施病例教學(xué)法，具體設(shè)計如下：
2.1人員參與與匹配由1名中級以上的帶教老師組織，同時間入科的實習(xí)生為主要參與對象，帶教老師起引導(dǎo)作用，而實習(xí)生為主講人。
2.2病案選擇及設(shè)置問題首先，必須在教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上結(jié)合本科室的特色病種，選擇合適的病例，以疾病為主線，選擇的病例盡量與大綱中提到的基本學(xué)習(xí)要求、掌握的重點、難點內(nèi)容都有涉及。典型病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、體格檢查、輔助檢查等資料，具有準(zhǔn)確、明了、難度適中等優(yōu)點。接著，設(shè)置符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)基本知識和難度適中的臨床問題引導(dǎo)學(xué)生思考，問題更多是偏向于同一個理論系統(tǒng)的。該方法的目的是提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和發(fā)揮主觀能動性，集中、投入到該課堂的學(xué)習(xí)。最后，帶教老師需要推測學(xué)生可能的觀點或討論思路與觀點，在病例討論前書寫討論引導(dǎo)方案，定好討論時間，為病例討論的順利開展奠定基礎(chǔ)。
2.3組織進(jìn)行病例討論并點評首先，在討論正式開始之初，帶教老師先對本科室的常見病、多發(fā)病通過傳統(tǒng)的教學(xué)方式講解理論知識，而后巧妙的步入主題。例如：在講述黃疸時，先逐步介紹黃疸的定義、文獻(xiàn)資料、病因、病機、病位、辨證分型及論治、對應(yīng)的西醫(yī)診斷以及研究的大致進(jìn)展等情況理論知識后，在PPT上放映出一張身目黃染的患者照片，在接下來的課件上展示該患者的具體病情。如：李某，男，45歲，務(wù)農(nóng)。既往有“慢乙肝”病史十余年，未使用抗病毒治療。這次因“身目黃染1周”而來我院，癥見：身目黃染，乏力，惡食油膩，口干欲飲，口苦，納差，難以入睡，大便秘結(jié)，小便量、次數(shù)少，色深黃，舌紅絳、苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：神清，精神一般，鞏膜、皮膚深度黃染。肝功能示：總膽紅素(TBil)238.3μmol/L，直接膽紅素(DBiL)144.5μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)106U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)80U/L，白蛋白(ALB)30.60g/L;凝血功能示凝血酶原時間(PT)27.2s，凝血酶原活動度(PTA)35%;HBsAg(+)。可提出的問題：(1)黃疸有陰黃、陽黃之分，兩者如何區(qū)別;該患者有什么原因?qū)е碌狞S疸，屬于什么證?說出辨證依據(jù)。(2)該病的診斷考慮什么?與其他什么疾病相鑒別?(3)治療上有什么方法?包括西醫(yī)治療、中醫(yī)治療以及其他手段，如針刺、穴貼等，具體說說方案以及方案的來源依據(jù)。(3)對于該病的愈合如何?在與患者溝通方面，我們需要怎么做?然后，引導(dǎo)學(xué)生分小組進(jìn)行討論，并派出各個小組的代表回答問題。最后，由帶教老師針對上述問題和回答的內(nèi)容，進(jìn)行分析和歸納總結(jié)。
2.4討論結(jié)束后發(fā)放病案作業(yè)自學(xué)與總結(jié)討論結(jié)束后，要求學(xué)生就以病例及附帶問題相關(guān)的資料、討論過的內(nèi)容為基本，進(jìn)行知識點的歸納與總結(jié)，同時引導(dǎo)學(xué)生對授課內(nèi)容進(jìn)行有序復(fù)習(xí)，為學(xué)生提供查找資料的方式途徑，如中國知網(wǎng)、萬方、維普、百度學(xué)術(shù)庫、PubMed等。讓學(xué)生鞏固理論知識的同時，擴展知識面，提高學(xué)生的創(chuàng)新、自主學(xué)習(xí)能力。
3CBL在實習(xí)帶教中的應(yīng)用效果
目前，CBL應(yīng)用廣泛涉及醫(yī)學(xué)的各個學(xué)科，常見的有針灸學(xué)、中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)等。例如，茅駿霞等[7]通過從文獻(xiàn)發(fā)表的數(shù)量統(tǒng)計了近15年CBL教學(xué)法在中醫(yī)針灸學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用情況，2011年之后發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于2001—2010期間的文獻(xiàn)，進(jìn)一步說明了CBL的運用在針灸教育領(lǐng)域越來越廣泛。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床帶教方面，劉淑清[8]選擇典型的病例，讓學(xué)生通過望、聞、問、切，自己采集病史進(jìn)行辨證論治，促進(jìn)了學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)。鄭峰等[9]通過比較CBL組與LBL組在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的效果，發(fā)現(xiàn)CBL組學(xué)生的期末成績、自我評估、案例成績均優(yōu)于LBL組，說明CBL教學(xué)法運用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是有效、適用的教學(xué)方法，無論是在學(xué)校學(xué)習(xí)或是臨床實習(xí)中均能取得好的成效。區(qū)綺云[10]在中專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，證明案例教學(xué)法能充分調(diào)動學(xué)生基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的積極性，有助于學(xué)生鞏固中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識，使學(xué)生對醫(yī)學(xué)有一個立體、整體的認(rèn)識，提高學(xué)生中醫(yī)問診、辨證、處方用藥加減的能力，值得推廣應(yīng)用。從醫(yī)院教學(xué)經(jīng)驗來看，學(xué)生凡事親力親為，深入臨床，和患者交流，多動手，多思考，做到理論和實踐有機結(jié)合，這種實習(xí)模式是大部分實習(xí)生推崇、喜愛的。而從典型病例入手，能正確引導(dǎo)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。王東[11]在“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革”中指出，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過程中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，通過引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)方法，促進(jìn)學(xué)生對理論知識的理解和運用，具備較強的臨床思維能力。
4總結(jié)
CBL教學(xué)法目前已普遍用于醫(yī)學(xué)如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)、病理學(xué)等，對提高學(xué)生的思維能力、實踐能力很有幫助。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育在時代的潮流中不斷改革與創(chuàng)新，隨著醫(yī)學(xué)實習(xí)生基數(shù)的增長，更多的教學(xué)方式被提出來，相比較發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足日益突出。而案例式、討論式、研究式、個體化相結(jié)合的教學(xué)模式已經(jīng)逐漸成為一種發(fā)展趨勢和潮流。按目前國內(nèi)各醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)要求，實習(xí)生在實習(xí)階段應(yīng)該加強學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識的復(fù)習(xí)、技能操作的訓(xùn)練、臨床思維的培養(yǎng)以及獨立接診患者的能力。同時要學(xué)會思考、主動學(xué)習(xí)、拓展知識面，特別是以后要從事臨床工作的醫(yī)學(xué)生。CBL以對典型病例討論分析為主，病案符合大綱要求，緊扣課本基礎(chǔ)理論和基本知識，學(xué)生能發(fā)揮主觀能動性，在活躍的氣氛下投入到學(xué)習(xí)中，主要以拓寬學(xué)生的思維、發(fā)揮創(chuàng)新性，鍛煉解決實際問題的能力等為主，在醫(yī)學(xué)教育改革中有著較高的可塑性。——論文作者：邱華1毛德文1※黃鵬2
