發布時間：2021-03-31所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：在現代醫學教育實踐中，案例教學法能調動學生學習的興趣并提高學習效率，促進學生學習的主觀能動性，提升臨床思辨能力，利用所學知識解決實際問題，盡快完成從醫學生到醫師的角色轉化。整體觀念則是中醫學理論體系的主要特點之一，貫穿于中醫診治疾病
摘要：在現代醫學教育實踐中，案例教學法能調動學生學習的興趣并提高學習效率，促進學生學習的主觀能動性，提升臨床思辨能力，利用所學知識解決實際問題，盡快完成從醫學生到醫師的角色轉化。“整體觀念”則是中醫學理論體系的主要特點之一，貫穿于中醫診治疾病的始終。因此我們在中醫外科的教學實踐中，需要不斷向學生強調整體觀念的重要性。并將這一思維模式運用于包括教學設計，過程實施，效果檢驗的整個教學活動中。而兩者的結合應成為中醫學課程教學的改革方向，以此為契機，不斷嘗試引入、探索新的教學方法。
關鍵詞：案例教學法;整體觀念;臨床實踐思維;中醫外科學
中醫外科學是一門臨床實踐性很強的學科，是中醫學的重要組成部分，雖然是外科，但仍以中醫基本理論為指導，仍需以中醫思維導向臨證診療，“整體觀念”“辨證論治”始終貫穿于整個臨證過程[1]。同時，中醫外科學又具備其自身的特殊性：疾病的外在征象更加直觀;基于中醫藥基本理論的外治方法和極具中醫外科學特征的內治方法。鑒于中醫外科學的復雜性，教學方法不能只限于填鴨式的灌輸相關理論，而更應采用以案例為基礎的啟發式、問答式、交換式等多種類的教學方法，以培養和引導學生形成正確的臨床思維為最終教學目標[2]。
1案例與整體觀念在教學活動中的重要性
在既往的教學活動中，一般采用平鋪直敘的教學方式講授疾病，往往從概念、發病特點、病因病機、診斷、辨證論治及預防等知識等順序講授，這種傳統的與實際臨床思維聯系不多的教學方式不能有效地促發學生主動學習的熱情，不能很好地培養出學生獨立解決問題的思辨能力。這類學生在進入臨床實習階段后一旦遇到實際問題往往束手無策，知識和實際脫節，造成一種“高分低能”的錯覺。如何解決這一問題?我們認為其實兩者之間就是缺少了一個銜接的節點——即臨床實踐思維。因此，在近期的教學活動中，我們將臨床案例引入課堂教學，教給學生如何思考問題，以接近臨床實際，盡快完成由學生向醫生的思維轉換。另外，我們發現學生在考慮臨床問題時往往趨向片面性，只局限于某一個器官組織的病變，缺乏大局觀，意識不到疾病與全身相關的整體性，究其原因，其中重要一條就是在實際教學實踐中，教材把疾病診療劃分科目、章節、分型論治，這在無形中打破了中醫治病的整體性[3]。這也是導致“中醫西化”“中醫不純”的一個重要原因。因此，我們認為在教學過程中教師必須不斷強化學生的整體觀念，讓學生固化成為一種習慣性思維。
2案例教學的內涵及優勢
案例教學最早是由美國哈佛大學提出的一種啟發式的教學方式[4]，其運行的內核為：“核心是學生，運行基礎是提出問題，以案例為先導，穿針引線的則是教師”著重訓練學生分析、判斷和解決問題的能力，提高的是學生的實踐能力，而不只是課本上的知識。案例教學的特點主要體現如下[5]：一是架起一座理論通向實踐的橋梁，案例選擇必須緊扣教材，涵蓋疾病的各臨床特點，以實際發生的患者為例，激發學生的學習熱情，帶著問題進行思考，讓所學知識即刻用于解決實際問題。二是提高學生獨立思考解決臨床問題的能力，案例法能讓學生在形形色色的實例中完善、提升自己的臨床思維。三是充分調動學生學習的主觀能動性，傳統的教學模式學生只是被動地接受知識，偶爾通過提問局部地參與課堂活動，久而久之激情殆盡，更加不知道如何去學習如何去參與。而案例教學則給了每一位同學充分的思考和參與的空間，嘗試去分析和解決問題，在過程中發現了缺點和不足，就會自發地調動起學習的積極性，結合自身實際通過溫習課本、相互討論彌補短板。最后一點是促進教學相長，相比傳統的教授方法，案例教學對于教師的要求更高，需要有極強地掌控能力，而這些是建立在扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗以及優秀的課堂駕馭能力之上的，所以案例教學不但能提高學生分析問題的能力，同時也要求教師必須不斷學習，不斷提高以更好地教授學生。其實醫案分析和醫理解釋向來都是中醫學的強項，但如今卻逐漸被院校式教學淡化了，而教師需要做的則是將各類醫案引進課堂，通過臨床實踐剖析，實現醫理和實例的無縫結合。
3整體觀念的概念及含義
在現行模式下的醫學教育并不利于整體觀念的推動和學習，即使是經驗豐富的臨床醫生也會在高度分化的專科制度下常常迷失于對整體的思考和應用。在遇到具體病例時更容易被自身專業的框架所束縛，所以在臨床教學中我們將整體觀念和教學活動結合起來，著力培養學生這方面的思維和能力。什么是整體觀念?早在《素問·陰陽應象大論》中就有記載[6]：“其在天為玄，在人為道，在地為化。化生五味，道生智，玄生神”，三才為經、五行為緯，論述天、地、人諸事物的類屬及其相互關系。她包含了3層含義：(1)人體自身是一個統一完整的個體，不僅是解剖上的不可分割也包括了心理層面即形體和精神的不可分割，生命活動的整體性同時也體現在病理層面，也許病變過程具體反映在某一個器官組織，但其根本原因則仍是作為有機整體的生命活動的異常所導致的，即中醫所謂的“形神合一”;(2)人體與自然界的和諧統一，“人與天地相參也，與日月相應也”，自人類誕生以來就和自然界進行了一場相生相殺永無止境的斗爭，而人體就是在這種不斷調節適應中維持整體的穩定，這種平衡一旦被打破，就會導致疾病的發生;(3)人是群體性生物，社會環境變化也會造成機體身心改變，而這種刺激(包括婚姻、事業、家庭關系)強度一旦超越自身承受范圍就會導致疾病，正如內經所載，“凡未診病者，必問嘗貴賤……名曰脫營;嘗富后貧，名曰失精……暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮”。最后，就中醫學本身而言，基礎的病因病機、辨證和臨床治療的方法、方藥也是有機聯系的一個整體，也就是理法方藥的系統性和整體性。
4整體觀念在教學實踐活動中的運用
中醫整體觀念可以貫穿使用于教學的整個過程。而這種運用已不單單局限于中醫教學，西醫教學，乃至所有學科的教學都有實際效益。
在中醫外科教學實踐中，學生首先需要理解什么是整體觀念，可以結合外科的實際情況進行講解：外科疾病雖然發生于局部，但是與全身密切相關，“有形外必形諸內”;另外，人與自然密切相關即天人相應，自然界的六氣變化作用于人體產生六淫邪氣致病等等。講解時候不需要面面俱到，但是要求學生見到某一點能夠想到，方便學生的理解與認識。
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在教學方法中需要靈活運用教學活動中的整體設計觀念，不僅要將整體觀念融合并教授給學生，教師在課程設計、實際授課過程中也要注重整體觀念的運用，小到具體的一個疾病，大到中醫外科整個學科，要求教師不能孤立地為講一門課而講一門課，就課程而言中醫本身也是一個整體，所有學科是緊密聯系的。比如在講一個具體疾病時，并不是簡單地講述他的病因病機、臨床表現、診斷治療，而如果站在整體的高度則應該結合臟腑、經絡等基本理論及中醫診斷相關知識收集四診資料并分析其病因病機[7]，這樣更有利于知識點的記憶和鞏固。全校各專業、各層次學生授課，發現在教學過程中應避免診斷、治療的簡單羅列，這樣非常不利于疾病的理解和記憶。所以我們在實際教學過程中會結合整體觀念融合中醫基礎理論、中醫診斷、中醫內科等相關知識進行講解，即在講授的時候，要把以上的各個整體性，與案例充分結合，在每一個講授的知識點，要求學生充分思考，與全身的相關性，與自然界的聯系，在整個學科中和理法方藥的系統性中處于什么位置等等，最后形成基于案例的整體性思維，服務于最終的實踐思維。只有這樣才能把這門課程教學做好。
5案例與整體觀念結合教學的實踐應用
嘗試將上述案例教學和整體觀念結合后應用于床邊教學班的課程教學，并于短期內在床邊實踐中檢驗了教學效果，具體做法如下。
5.1課前學生課前預習，根據教學計劃提前學習課本相關知識，基于自身專業知識結合中醫整體觀念對該疾病的病因病機、辨證論治初步了解，做到知其然更知其所以然。教師需要精選案例，案例是該教學方法的載體和核心，有學者認為案例的基本要求是“包含有問題或者說疑難情境在內的真實發生的典型性事件。一個案例就是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法”。所以，案例的靈魂就是真實性和典型性，最好選擇臨床實際發生的病例，這樣能更好地激發起學生思考問題、解決問題的積極性;案例的典型性也很重要，即選擇的患者能充分體現出該疾病的主要特性，具有典型的癥狀、體征及辨治特點。另外，教師在準備課程時不但要熟悉病例、熟悉課程內容，還要適當了解該疾病的最新研究動態和進展，擴展眼界，有利于對該疾病更深入的理解和掌握。以腸癰為例，在課前要求學生基于教材進行一次全面的預習，對腸癰的病因病機、診斷治療等有一個完整的認識，教師則除了熟悉課本內容外需要對腸癰的最新研究進展了然于胸，并選取典型病例最好是臨床真實病例，設計好相關問題以備啟發和引導學生解決問題。
5.2課中首先以PPT的形式展示所要分析的臨床案例，內容包括主訴、伴隨癥狀、體征、相關輔助檢查，在課程的最開始拋出案例，設計出幾個相關問題引導學生參與討論，教師及時把控討論方向，以中醫整體觀念結合多學科知識動態觀察、思考、分析案例疾病的發生、發展過程、主要病變、病因及辨證規律;找出案例中所蘊含的普遍規律，即課本所總結描述的該類疾病的特征性表現，甚至由于結合了其他的課程知識使得所學超過課本自身的記載，從而實現在理論掌握的同時，增強了分析、解決實際問題的能力，真正做到學以致用。最后，教師再根據學生的討論內容進行點評分析，允許不同觀點、不同聲音的發出，而總結的內容不單針對疾病的相關知識、前沿進展，還應包括討論過程中產生的新問題，這就要求教師具有豐富的知識面和臨場應變能力，隨時應對討論過程中發生的所有突發問題。同時，教師要善于總結，善于引導，把案例中每個要點與整體的關系重點指出，讓學生知其所以然。仍以腸癰為例，不能看到主要是胃腸方面的癥狀就認為這只是一種腸腑的病變，雖然是發生在盲腸末端闌尾的局部病變，但其發病與全身五臟六腑以及全身密切相關。再聯系與自然界的統一性，在腸癰疾病的教學中，我們要讓學生理解并體會腸癰是如何隨時節、氣候及地域不同而變化的，這樣才能更好地把握疾病與自然界的統一性。而在治療上，不僅考慮到常規的中藥、手術等治療，還要在腦中深植整體觀念，不孤立地只會用中醫外科的方法治療腸癰，而要靈活地運用針灸、推拿、食療、預防保健、護理等以往所學，融會貫通，使治療更加全面有效。所有諸如此類案例的各方面，都需要強調其病因病機、辨證治療等等方面與全身各臟腑系統、與自然界和臨床各科的整體聯系，最終形成系統全面的臨床思維模式。
5.3課后檢驗教學效果，首先是在討論中檢驗，即你的分析和思考能不能最終得出和書本基本一致的結論，并且從中真正學到解決問題的整體思路，類似于思維導圖深深地印在腦海中，從而遇到現實的臨床問題，能全面系統地思考解決，而不是目前所見到的好多學生只能說出片言碎語;二是在實踐中檢驗，因為教授的床邊教學班會在課程結束后的短時間內在醫院進行教學實踐，直接面對患者，因此，在這一環節我們嘗試讓學生獨立面對一個真實典型的臨床患者，發現在經歷過案例及整體觀念教學的學生比傳統教學方式的學生能更快地得出結論，而對于疾病的認識則更具備發散性的思維，更容易和其他學科建立有效的聯系。例如治療方法，已經不只是簡單想到口服中藥的使用，針灸、手術、護理、預防，甚至最新的治療方法也會被提出討論。可見，案例和整體觀念結合的教學方法培養了學生獨立思考的能力，真正做到了學以致用、學能致用。
6總結
案例教學融合整體觀念的教學方法更注重臨床實踐能力的培養和提高，臨床課程教學應以培養合格的臨床醫生為最終目的，課堂教學中連篇累牘的理論灌輸不利于知識點的記憶和掌握，也容易讓學生在枯燥乏味的學習中失去興趣和動力，而案例法則部分回歸了中醫傳統的師帶徒式的教育方式，讓學生能將所學到的知識和整體性思維模式能立馬運用于解決臨床實際問題，極大地調動了學生的主觀能動性，教師則由授人以魚變為授人以漁[8]，而整體觀念的運用則逐步由教師的引導變為自發的習慣，最終固化為診療思維的固有模式，范圍也不僅局限于醫學范疇，人文、社會、心理都應成為整體的一部分納入整個教學過程的內容。
總之，人才培養是一系統工程，教會學生學習方法，提高學生知識運用能力、自主學習能力必將是培養的關鍵，而案例和整體性思維、實踐性思維的教學方法必然是諸如中醫外科等臨床各科教學的根本大法。——論文作者：陳晨徐鯤高國宇陳德軒
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