發布時間：2021-03-31所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：中醫內科學見習是培養學生臨床思維和技能的重要途徑之一，而有效反饋是這個過程中使學生縮小當下能力與實際目標能力之間差距的重要工具。為了給予學生高質量的有效反饋信息，以使其達到未來臨床醫師所需能力水平，我們需要以臨床醫學崗位勝任力為導向
摘要：中醫內科學見習是培養學生臨床思維和技能的重要途徑之一，而有效反饋是這個過程中使學生縮小當下能力與實際目標能力之間差距的重要工具。為了給予學生高質量的有效反饋信息，以使其達到未來臨床醫師所需能力水平，我們需要以臨床醫學崗位勝任力為導向，根據中醫內科學見習課程的學科特點，分別針對不同的人群和不同的病證，從有效溝通的能力、望聞問切技能、醫德素養、中醫臨床思維能力、進一步學習和探究的能力等多方面進行反饋，以指導學生在未來在相關活動中的表現，并幫助他們獲取醫療技能。
關鍵詞：中醫內科學;見習;有效反饋;崗位勝任力;人才培養
反饋概念最早出現于火箭工程領域，被定義為“系統為達到目的或目標而借以做出調整的信息”，由諾伯爾特·維納(NorbertWiener)最早將反饋概念引進人文與社會科學領域，后來形成了“為目標績效與實際績效之間的差距提供信息”的定義內涵[1]。所以有效的反饋當為學習者提供高質量的差距信息，促使其進行有效行為改變以縮小目標績效與實際績效之間的差距。中醫內科學是各專業基礎課的綜合，又是臨床的核心基礎，所以該學科以實踐為目的，是從專業基礎知識到臨床實踐過渡的重要橋梁，擔負著培養學生臨床思維和臨床技能的重要任務，而中醫內科學見習課程則是實現這個過渡重要的途徑之一[2]。
醫學教育的反饋即基于反饋基礎概念，指通過描述學習者或者教師在活動中的表現，以指導他們未來在相關活動中的表現，并幫助他們獲取醫療技能[3]。所以，在中醫內科學見習課程中如何進行有效反饋，以提高學習者的實踐能力，縮小學習者當下實際的能力與未來勝任崗位所需具備的各項能力之間的差距，更好地實現從基礎到臨床的過渡，是中醫內科學見習課程重要的任務之一。
1背景
《教育傳播與技術研究手冊(第四版)》的作者認為有效的反饋除了應該改進外部反饋，還應該加強學習者的自我評價能力[1]。外部的反饋即由教師通過對學習者表現的觀察，給予學習者實際水平和目標水平之間高質量的差距信息，需要以學習者未來臨床工作崗位的勝任力為導向。但是反饋的目的是實現對后來行為的影響和改變，而外部反饋主要是為學習者提供一些參考點，如何更好地利用好反饋信息實現改變在學習者方面也是非常重要的。這就要求學習者對實際要達到的目標和實際要掌握的臨床能力有一定的理解，并且參與到實際能力和目標能力的比較當中，最后嘗試用實際行動或策略去縮小這些差距。中醫內科學見習課程就是學習者能參與比較實際能力和目標能力差距的機會之一，在這樣真實的實踐場景下，讓他們理解臨床醫學崗位所需要的能力，并在此基礎上給予學習者高質量的反饋信息，對他們正確發揮主觀能動性，采取實際行動或策略去縮小這些差距是非常有效的。
2臨床醫學崗位勝任力
臨床醫學崗位由于醫學學科的特殊性和實踐性，需要具備多種不同的能力。但是對于具體臨床醫學崗位勝任力的內涵，目前國內外均尚無統一標準。美國醫學院協會(AAMC)Englander等根據研究生醫學教育認證委員會(ACGME)/美國醫學專業委員會的6個能力領域和由ACGME劃定的36項能力作為其基礎參考列表，增加了其他組織描述的2個領域，將普通醫師所需能力歸納為：對病人適當有效的診療、實踐運用知識、基于實踐的學習和改進、人際關系和溝通技巧、醫德素養、基于系統的實踐、跨專業協作、個人和專業發展這8個能力領域，包含58項具體的能力[4]。我國教育部、衛生部共同組織實施的“卓越醫生教育培養計劃”則提出要強化醫學生醫德素養和臨床實踐能力的培養，提高學生自主學習、終身學習和創新思維能力，提升醫學生的臨床思維能力，培養醫學生臨床診療和科研創新的潛質等，以培養適應我國醫藥衛生事業發展的高水平醫學人才。可以看出，國內外醫學人才的能力培養要求基本是相似的，所以要求現代的臨床醫學教育，應該以培養符合能勝任未來醫學崗位的醫學人才為目的，除了使醫學生能掌握相關的醫學知識和技能，重點更在于如何使他們將這些知識技能運用于臨床，有效解決臨床問題，以及掌握其他一些重要的能力，以便未來能夠較好地勝任臨床醫學工作。有效反饋是實現這一目的的重要工具之一。
李巖等[5]就教育部、衛生部《關于加強醫學教育工作，提高醫學教育質量的若干意見》，提出構建以崗位勝任力為導向的醫學人才培養模式，包括構建醫學基礎知識、實踐技能教學平臺和構建核心價值觀、職業素養培養平臺以及注重考核體系改革和注重臨床實習監查管理的考核平臺等。所以，明確臨床醫學崗位勝任力的內涵可以為醫學教育的進步和有效反饋的開展提供方向，而有效反饋是以崗位勝任力為導向的醫學人才培養模式的重要工具，該工具要求在醫學教育過程中，通過描述學習者表現，為其提供學習階段到實現勝任臨床醫學崗位所需能力的差距信息，促使其進行有效改變。
3以崗位勝任力為導向的反饋在中醫內科學見習課程中的實踐
3.1反饋流程反饋的對象可以是個體，也可以是群體。為了使醫學生能夠更好地獲取自我實踐現狀與臨床醫學崗位所需能力間的差距信息，群體單位越小，針對性就越強，就越可能產生有效的改變行為。所以，條件允許的情況下可以直接以個體為單位，針對每一個個體提出反饋信息。但是，在現今大多數的情況下，中醫內科學見習課程由于學生較多、師資有限等多種原因，難以實現以個體為單位的反饋。故通常將學生分為人數較少的群體，以小組為單位進行反饋。
小組學生通過協作的模式，首先應用“望聞問切”四診等中醫技巧對臨床患者進行獨立診察，然后分別書寫病歷，最后在教師指導下進行小組病歷討論，在討論的同時由教師對小組診察過程中的四診技能、有效溝通的能力和醫德素養等綜合素質，以及個體在分析討論過程中臨床思維能力等進行有效反饋[6]。具體流程見圖1。
3.2反饋內容反饋的目的是為了為被觀察者提供當下實際的能力與未來勝任崗位所需各項能力之間的差距信息，所以反饋的內容當以未來勝任崗位所需各項能力為導向。根據美國布朗大學界定的醫學生在畢業前需要獲得的能力和我國教育部、衛生部共同組織實施的“卓越醫生教育培養計劃”的要求，結合中醫內科學的特點，該課程見習的反饋內容應該主要包括：有效溝通的能力、望聞問切技能、醫德素養、中醫臨床思維能力、進一步學習和探究的能力等。
3.2.1有效溝通的能力醫患溝通是臨床醫生重要的工作能力之一，醫患溝通的不足和偏差可能導致難以獲得患者的認可和信任、疾病信息的收集無效甚至錯誤、醫患角色認知偏差以及患者對醫療過程不理解等。所以，在中醫內科學見習課程中，教師應該觀察被觀察者與真實病人交流的全程，包括準備階段是否取得患者信任和配合、信息收集階段是否進行了恰當的引導、信息提供階段是否對患者病情進行了適當的描述、評估患者階段是否進行了換位思考等。對醫患溝通模式的反饋可以借鑒國外E4模式(E4Model)、三功能模式(ThreeFunctionModel/BrownInterviewChecklist)、SEGUE框架(SEGUEFramework)、卡爾加里-劍橋觀察指南(TheCalgary-CambridgeObservationGuide)等多種模式[7]。具體反饋信息可以參照美國醫學院協會(AAMC)Englander等歸納的“人際關系和溝通技巧”領域下的具體能力要求：在與患者溝通時要了解患者所在的廣泛的社會經濟和文化背景，保持全面、及時、清晰的醫療記錄，在有關死亡、不良事件、壞消息等其他敏感話題的對話中要表現出敏感、誠實和同情，對患者的處境和情緒表示理解等;另外還需要有與相關專業的同事及其他衛生專業人員和健康相關機構進行有效溝通、合作的能力[4]。
通過對學習者溝通全程的觀察，從醫患溝通模式和具體溝通能力上給予其反饋，使其了解當下醫療形勢及醫患關系的復雜性，認識到有效溝通和基礎知識技能的重要性，并能結合自身特點，掌握正確有效的溝通方式，獲取患者的信任，建立良好的醫患關系，為后續醫療行為的開展打好基礎。
3.2.2望聞問切技能“望聞問切”的四診概念，源于《黃帝內經》，最早見于《難經》[8]，是中醫診斷學的基礎，同樣也是臨床醫療行為的基礎。教師需要根據中醫四診內容，結合中醫內科學及不同病證的特點，對被觀察者在臨床診察過程中的四診行為進行反饋。觀察被觀察者是否對色澤及形態、身體各部、舌質及苔還有排出物等進行了充分、準確的觀察;是否關注了患者的語聲特點，咳嗽、呼吸、喘息、呃逆、嘔吐、腸鳴等異常聲音特點，以及患者身體散發出的或呼出的異常氣味等;是否根據中醫內科學要求，對患者一般情況、主訴、現病史、刻下癥、既往史、過敏史、個人史、婚育史、月經史、家族史等進行了完整的詢問;是否根據不同病證的特點對患者的脈、尺膚、胸腹、膻中等進行了觸診，并得出準確的結論等。
由于通過問診所獲取的大部分內容是構成中醫病歷的主體，是重要的臨床材料，是了解疾病并對疾病開展后續臨床行為的重要基礎，所以其中對于問診部分的反饋尤為重要。需要反饋被觀察者對主要癥狀、體征及持續時間的主訴把握是否準確;對起病情況(發病時間、地點、緩急、前驅癥狀、誘因或病因)，主癥特點、發生、發展及演變，伴隨癥狀的有關情況，診治情況(入院前的重要檢查、診斷、治療、效果)等疾病發生發展全程的描述是否準確清楚;是否結合了中醫“十問歌”和不同病證的中醫特點，對目前癥狀、具有鑒別意義的陰性癥狀、納食、睡眠、二便等進行了準確的記錄;以及對既往疾病狀態及用藥，致敏藥物、食物等名稱及具體過敏反應，煙酒史的具體描述是否準確完整等。
通過給予被觀察者具體的細節反饋，使其能認識到臨床實際與書本知識之間的差異，并在反復練習的過程中，采取有效的行為將這些差異聯系起來，實現從基礎知識到臨床診察實踐的轉化，并學會準確有效的獲取患者疾病信息及規范化書寫病歷的能力。
3.2.3醫德素養“有時，去治愈;常常，去幫助;總是，去安慰”是特魯多對他行醫生涯的總結，告訴了我們醫生所需具備的能力不僅僅是醫術，還需要有良好的醫德醫風。我國唐代醫家孫思邈《備急千金要方·大醫精誠》云：“故學者必須博極醫源，精勤不倦，不得道聽途說，而言醫道已了”“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”“不得於性命之上，率而自逞俊快，邀射名譽”等，全文先后從“精”和“誠”上論述了什么是良好的醫德及其重要性。西方醫學的奠基人希波拉底在其醫學誓言中也寫道“無論至何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。”所以，無論國內或國外，醫德總是臨床醫家非常重視的能力之一。良好的醫德醫風不僅是醫者醫療行為的準則和標桿，可以體現醫者救濟蒼生的仁心，更可以幫助醫者獲取患者的信任，得到患者的配合，改善患者因疾病而出現的焦慮抑郁情緒，在精神心理層面產生一定的治療作用等。
臨床與患者密切接觸和溝通的過程最能體現醫者的醫德醫風。中醫內科學見習課程是中醫學生從課堂學習到臨床工作的一個過渡，在剛開始接觸病人的階段就培養他們的醫德素養是非常重要的。所以在見習課程中，教師還應該根據被觀察者的表現，從仁愛救人的事業準則、清廉正直的道德品質、謹慎認真的服務態度、善于總結創新的科研精神、忠于醫業的行醫思想、虛心好學的學習作風等幾個方面給予被觀察者反饋信息[9]，使其認識到自己的不足，樹立良好的醫德風范。
3.2.4中醫臨床思維能力中醫臨床思維能力是將中醫學基礎知識轉化為臨床效度的重要橋梁，所以提高中醫學生的中醫臨床思維能力是提高其中醫診療水平的關鍵因素。儲真真教授等[10]在中醫內科臨床教學中發現，在面對較為復雜的臨床問題時，學生常因不知道如何分析而作出錯誤的判斷。她們認為這樣的現象就是因為學生臨床思維能力不足所致，所以提出從哲學層面培養學生的思維方式，強調訓練學生透過臨床復雜的現象抓疾病本質、學會在疾病復雜的現象下找到疾病主要矛盾和掌握疾病發展變化的規律等能力。肖永華教授等[11]在中醫內科學見習過程中發現，學生的臨床思維僅有辨證的思維，且對癥、證和病的概念與關系認識不清，所以提出要幫助學生明確癥、證和病的概念與關系，認識中醫內科教材中以癥狀命名疾病的特殊意義，和病證的基本病機是病證之間相互區別和診斷的關鍵要素，從而使學生實現從單純辨證思維到辨病與辨證相結合思維的轉變。趙進喜教授等[12]則根據臨床能力需求，以考核達標能力為導向，通過分析中醫內科學專業學位研究生復試臨床思維考核中出現的普遍性問題，提出要重視經典著作的學習來啟發臨床思維;重視見習、實習等實踐教學環節，“早實踐、早臨床，多實踐、多臨床”，實現“實踐-認識-再實踐-再認識”的學習過程;重視跟師，院校教育與師承教育相結合，可以分見診、侍診、試診3個階段的學習，來提升臨床思維能力。
所以，教師需要觀察被觀察者對臨床所收集的資料分析的思路，找到被觀察者分析錯誤的原因，結合中醫臨床思維能力培養的多種方式，給予學習者相關的反饋，使其認識到問題所在，并能選取適當的方法，加強中醫臨床思維能力。——論文作者：袁慧嬋肖永華孫慧怡※朱立南赫孫瑞茜肖遙閆璞趙進喜
相關期刊推薦：《中國中醫藥現代遠程教育》雜志創刊于2003年，是國家中醫藥管理局主管的大型國家級科技期刊。設有：論著、綜述、名師講坐、學術專著、實驗研究、科研進展、中醫論壇、用藥精進、護理園地、遠教輔導等欄目。
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