發(fā)布時(shí)間：2020-03-14所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的：基于多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型對(duì)典型地區(qū)縱向整合模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作機(jī)制進(jìn)行比較分析。方法：立意抽樣，選取東部(江蘇鎮(zhèn)江、北京大興)、中部(湖北枝江)、西部(四川成都)等代表性地區(qū)進(jìn)行調(diào)研。采取主題框架法，利用MAXQDA Plus 2018進(jìn)行資
[摘要]目的：基于多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型對(duì)典型地區(qū)縱向整合模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作機(jī)制進(jìn)行比較分析。方法：立意抽樣，選取東部(江蘇鎮(zhèn)江、北京大興)、中部(湖北枝江)、西部(四川成都)等代表性地區(qū)進(jìn)行調(diào)研。采取主題框架法，利用MAXQDA Plus 2018進(jìn)行資料處理與分析。結(jié)果：不同縱向整合模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作在組織相關(guān)維度(治理結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)規(guī)范)存在差舁，在個(gè)人相關(guān)維度(目標(biāo)愿景和內(nèi)在認(rèn)同)差異較小。結(jié)論：縱向整合模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)體關(guān)系層面的協(xié)作。
[關(guān)鍵詞]縱向整合;多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);協(xié)作
整合的醫(yī)療服務(wù)體系在國(guó)內(nèi)外受到越來(lái)越多的關(guān)注，許多國(guó)家開(kāi)展了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整合的改革，以提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性、質(zhì)量和衛(wèi)生資源的利用效率[，-210 2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)建設(shè)，是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力的重要舉措⑴。隨后，國(guó)務(wù)院辦公廳、原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等多次發(fā)文推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè),《2017年政府工作報(bào)告》明確要求全面啟動(dòng)多種形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，方便群眾就醫(yī)。從實(shí)質(zhì)上講，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的順暢協(xié)作是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建立目標(biāo)的關(guān)鍵要素"⑶，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作過(guò)程如何，在不同地區(qū)不同整合模式下都是如何進(jìn)行，有無(wú)差異，需要來(lái)自實(shí)踐的回答。本研究擬以多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型為理論基礎(chǔ)，對(duì)典型地區(qū)不同類型醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作機(jī)制進(jìn)行歸納、比較和分析，以為政策發(fā)展提供實(shí)踐依據(jù)。
1資料與方法
1. 1數(shù)據(jù)來(lái)源
數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目2017年6-7月基線調(diào)研。采取立意抽樣，兼顧城市和農(nóng)村地區(qū)，選取東部(江蘇省鎮(zhèn)江市、北京市大興區(qū))、中部(湖北省枝江市)、西部(四川省成都市)等代表性地區(qū)進(jìn)行調(diào)研，每個(gè)地區(qū)分別選擇兩家處于不同模式下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研。本研究主要收集定性資料，采取焦點(diǎn)組訪談、個(gè)人深入訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行,調(diào)研機(jī)構(gòu)及訪談情況可見(jiàn)表1。
1.2數(shù)據(jù)分析方法
基于多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型，采取主題框架法，利用定性分析軟件MAXQDA Plus 2018 ( Release 18. 0. 7)進(jìn)行資料處理與分析。
1.3多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型簡(jiǎn)要介紹
該模型重點(diǎn)關(guān)注多組織協(xié)作的形態(tài)和因素，將協(xié)作分為機(jī)構(gòu)協(xié)作和臨床服務(wù)協(xié)作兩類，本研究主要借鑒機(jī)構(gòu)協(xié)作部分, 它從四個(gè)維度、十個(gè)指標(biāo)分析協(xié)作過(guò)程(圖1)。與個(gè)體關(guān)系相關(guān)的兩個(gè)維度是目標(biāo)愿景和內(nèi)在認(rèn)同。與集體和組織行為有關(guān)的兩個(gè)維度是業(yè)務(wù)規(guī)范和治理結(jié)構(gòu)。該模型認(rèn)為通過(guò)這四個(gè)維度以及它們之間的相互聯(lián)系可以抓住機(jī)構(gòu)協(xié)作的內(nèi)在過(guò)程t6-7]o通過(guò)文獻(xiàn)檢索可發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者傅鴻鵬利用該框架對(duì)我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接機(jī)制進(jìn)行研究⑹， 結(jié)合該研究，對(duì)框架主要內(nèi)容進(jìn)行整理翻譯，見(jiàn)圖l
2結(jié)果
2. 1治理結(jié)構(gòu)
不同縱向整合模式下，集權(quán)化內(nèi)容趨于一致，一般均由縣/ 區(qū)一級(jí)政府主導(dǎo)，通過(guò)政策發(fā)文來(lái)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體具體運(yùn)行。在領(lǐng)導(dǎo)方式上存在差異,上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)方式可歸納為托管和業(yè)務(wù)協(xié)作兩種。前者由上級(jí)醫(yī)院直接派駐管理人員，聯(lián)系更為緊密;后者多以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求為引導(dǎo)派駐相關(guān)專家坐診或培訓(xùn)，無(wú)直接管理，聯(lián)系較松散。托管模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)新性要更為明顯。連通性在不同模式間差異不大，但強(qiáng)度存在差異(表3)。
2.2業(yè)務(wù)規(guī)范
規(guī)范化工具、信息化交換為代表的業(yè)務(wù)規(guī)范維度與決策層行為密切相關(guān)，與不同縱向整合模式關(guān)系不大。江蘇鎮(zhèn)江、湖北枝江基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的協(xié)作明顯好于其他兩個(gè)地區(qū)(表4)。
2. 3目標(biāo)愿景
不同縱向整合模式的建設(shè)目標(biāo)基本一致，均為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力為主，以實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的最終目標(biāo)，不同模式之間差異不大。以患者為中心具體表現(xiàn)在:一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的上轉(zhuǎn)渠道更加通暢，部分檢査項(xiàng)目可以實(shí)現(xiàn)互通，減少在上級(jí)醫(yī)院檢查排隊(duì)等候時(shí)間;二是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥物目錄趨向一致;此兩方面內(nèi)容在以托管為主要領(lǐng)導(dǎo)方式的縱向整合模式要更為常見(jiàn)。三是居民在基層可享受專家面對(duì)面問(wèn)診機(jī)會(huì);四是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者優(yōu)先住院和門(mén)診;五是醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下轉(zhuǎn)診病人連續(xù)計(jì)算起付線，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院再轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院時(shí)只需補(bǔ)差價(jià),下轉(zhuǎn)不需重復(fù)交費(fèi)。
2.4內(nèi)在認(rèn)同
相互熟悉指縱向整合模式不同級(jí)別機(jī)構(gòu)進(jìn)行頻繁見(jiàn)面定期集體活動(dòng);相互信任是因?yàn)楹献髦挥性诒舜酥g相互信任對(duì)方的才能和能力的前提下建立。縱向整合模式建立后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系明顯加強(qiáng)，尤其是上級(jí)醫(yī)院通過(guò)定期坐診、帶教等，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需求和上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系培訓(xùn)等方式加強(qiáng)聯(lián)系，相互更加熟悉。相互熟悉在以托管為主要方式的縱向整合模式要更為強(qiáng)烈，比如北京大興、湖北枝江人民醫(yī)院主導(dǎo)等，在以技術(shù)為主的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部相對(duì)寬松一些。訪談過(guò)程中，對(duì)相互信任指標(biāo)提到的內(nèi)容較少，但部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部向下轉(zhuǎn)診率的提高，可以從側(cè)面證明。突出表現(xiàn)在江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)康復(fù)聯(lián)合病房的設(shè)置，潤(rùn)州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 “社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)病床現(xiàn)在是一床難求，因?yàn)楸阋耍覀冞@也是專家參與的門(mén)診，能力已經(jīng)上去了。”但在調(diào)研地區(qū)還是較為少見(jiàn)，上轉(zhuǎn)要更為流暢。
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3討論
本研究基于多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型，對(duì)調(diào)研地區(qū)不同醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作機(jī)制進(jìn)行歸納分析,可以發(fā)現(xiàn)二者在集體或組織層面的協(xié)作(治理結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)規(guī)范)要更為密切，在個(gè)人層面的協(xié)作(目標(biāo)愿景和內(nèi)在認(rèn)同)相對(duì)較弱。具體而言，以托管為核心整合措施的醫(yī)聯(lián)體模式在治理結(jié)構(gòu)維度協(xié)作要更為緊密，尤其是領(lǐng)導(dǎo)方式、支持創(chuàng)新和連通性三個(gè)指標(biāo);業(yè)務(wù)規(guī)范維度的協(xié)作更多是受到地域或者決策層的影響;共同目標(biāo)、以患者為中心、相互熟悉和相互信任等個(gè)人相關(guān)指標(biāo)在不同模式間趨于一致，但托管型整合在相互熟悉指標(biāo)方面的協(xié)作要更為順暢。
本模型通過(guò)機(jī)構(gòu)與個(gè)人兩個(gè)層面的指標(biāo)來(lái)探討機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作過(guò)程,對(duì)不同醫(yī)聯(lián)體模式下深入理解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作機(jī)制有重要的參考意義。文獻(xiàn)綜述可以發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)學(xué)者探討整合措施及機(jī)制較多(%回;也有部分研究探討基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的協(xié)作，相關(guān)主題包括醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作的理論與實(shí)踐歸納"、分工協(xié)作機(jī)制的內(nèi)容和形式M、協(xié)作現(xiàn)狀研究，3]、不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員協(xié)作行為""等等。但較少有研究以多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型為理基礎(chǔ)，從治理結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)規(guī)范、目標(biāo)愿景和內(nèi)在認(rèn)同等相關(guān)維度進(jìn)行比較分析，尤其是關(guān)于個(gè)人維度層面的研究甚為缺乏。此外,從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)探討不同模式下與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作過(guò)程或機(jī)制的研究也相對(duì)較少。因此,本研究以多機(jī)構(gòu)協(xié)作模型為理論基礎(chǔ)，從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，對(duì)東、中、西部典型地區(qū)的不同醫(yī)聯(lián)體模式下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作機(jī)制進(jìn)行比較分析,有一定的創(chuàng)新性和實(shí)踐指導(dǎo)意義。
但是在利用該模型對(duì)調(diào)研地區(qū)整合模式進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)其并沒(méi)有涵蓋協(xié)作過(guò)程中的利益分配機(jī)制，比如湖北枝江對(duì)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保總額支付，望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院檢査項(xiàng)目互通后的費(fèi)用分配等，而在我國(guó)的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中，利益分配機(jī)制是縱向整合的一個(gè)關(guān)鍵要素[ll-'51o因此，該模型仍需要結(jié)合中國(guó)特定的醫(yī)改環(huán)境做出進(jìn)一步的改進(jìn)。唐文熙等人嘗試對(duì)該模型進(jìn)行改良，將利益共享指標(biāo)納入，并在重慶黔江區(qū)進(jìn)行干預(yù)試驗(yàn)，但由于尚未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該改良模型的研究，因此其適用性有待進(jìn)一步考證。此外，本研究并未對(duì)多機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作水平做出量化分析，給出積極性合作、發(fā)展性合作還是潛在性合作的判斷，未來(lái)仍需進(jìn)一步收集相關(guān)定量數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步完善該領(lǐng)域的研究。
