發布時間：2020-03-14所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:[目的]評估籌資政策調整對寧夏城鄉醫保居民衛生服務利用的影響。[方法]利用2013年和2016年寧夏未參與城鄉醫保的居民為對照組，已參加城鄉醫保的居民為干預組，采用倍差法對兩組居民的醫療服務利用率、次均醫療費用變化情況進行評估。[結果]隨著籌資政策
摘要:[目的]評估籌資政策調整對寧夏城鄉醫保居民衛生服務利用的影響。[方法]利用2013年和2016年寧夏未參與城鄉醫保的居民為對照組，已參加城鄉醫保的居民為干預組，采用倍差法對兩組居民的醫療服務利用率、次均醫療費用變化情況進行評估。[結果]隨著籌資政策調整，參保組居民的醫療、門診及住院服務利用率分別增加2.29、1.84和0.45個百分點ꎻ醫療、門診及住院次均醫療費用分別增長531.62元、17.67元和2075.41元。[結論]籌資政策的調整對門診服務利用的促進作用較為明顯，但住院次均費用增長較快。應擴大醫保覆蓋面，加大對低收入家庭補助ꎻ加大對基層醫療機構投入，醫改政策落實，控制醫療費用增長。
關鍵詞:籌資政策;衛生服務利用;醫保居民;倍差法
寧夏自2010年10月出臺«關于統籌城鄉居民基本醫療保險的意見»，將新農合與城鎮居民基本醫療保險合二為一[1]�；I資是醫保制度可持續發展的重要一環，其水平關系到居民能否維護自身的健康權益。寧夏自統籌城鄉居民基本醫療保險以來，在個人繳費方面，到2018年一檔繳費已增加3倍多，二檔、三檔繳費增加基數較大，分別為110元、265元，見表1。因研究籌資影響具有重要意義，本研究旨在通過對籌資政策調整前后醫療衛生服務利用的變化情況進行評估，為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度提供參考建議。
1資料與方法
1.1數據來源與研究對象
本研究所用寧夏數據是基于教育部人文社科青年基金項目“城鄉基本醫療保障一體化背景下的衛生保健公平性及其分解研究”�？紤]到籌資水平的政策調整力度，數據選取2013年、2016年為時間點，以該兩年未參加城鄉醫保的居民為對照組(258對)，已參加城鄉醫保的居民為干預組(3269對)進行研究。為減少樣本人群差異性，運用傾向得分匹配法進行配對，最終獲得有效樣本為對照組236對，干預組2611對
1.2研究方法
倍差法是衛生政策影響評估中較為有效的計量方法，其優點在于能夠剔除無法觀測的因素對研究點的影響，分離出政策變化對干預組的凈影響[2，3]。
2結果
2.1個體特征的匹配
兩組研究對象匹配分數的分布相差不大，滿足特征分數匹配的要求。匹配后，得到干預組樣本為2611對，對照組樣本236對。匹配前后樣本人群人口學特征:匹配前兩組研究對象的年齡、受教育年限、家庭人均收入對數，有無慢性病史4個變量差異具有顯著性，而匹配后所有變量差異均無統計學意義，說明匹配效果較好，見表2。
2.2衛生服務利用率變化
運用倍差法進行籌資變動對總醫療、門診、住院衛生服務利用率的影響效果研究。2016年與2013年相比，干預組的醫療、門診服務利用率有所增長，住院服務利用率略微下降ꎻ對照組的醫療、門診及住院服務利用率均有所下降ꎻ干預組與對照組相比，醫療、門診及住院服務利用率分別增加2.29個百分點、1.84個百分點和0.45個百分點。兩組研究對象患病就診率都有所下降，干預組的下降比例低于對照組，見表3。從兩組研究對象衛生服務利用率變化情況可以看出，籌資政策調整對衛生服務利用具有促進作用，住院服務利用率下降可能與次均費用增長有很大關系。
2.3次均醫療費用及住院流向變化
運用倍差法進行籌資變動對醫療、門診、住院費用的影響效果研究。2016年與2013年相比，干預組與對照組的醫療、門診及住院次均醫療費用都有所增長，其中，住院次均醫療費用增長幅度最大�？紤]到次均醫療費用受經濟發展水平的影響，本研究采用通貨膨脹(CPI)指數對費用數據進行調整。干預組與對照組相比，醫療、門診及住院次均醫療費用在消除經濟因素影響后的倍差結果分別為531.62元、17.67元和2�075.41元，見表4。對參保居民住院流向進一步研究發現，各級醫院住院構成比變化具有統計學意義，更傾向于高級別醫院，見表5。
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3討論
寧夏統籌城鄉居民基本醫療保險制度從2011年起開始正式籌資實施，統籌資金由財政補助和個人繳費兩部分組成，分為“一制三檔”。在個人繳費方面，除2014年相比2013年沒有變化，其余年份相較于前一年都有不同幅度的提高。繳費的不斷調整，醫保蛋糕越做越大，居民衛生服務利用方面的研究具有重要意義。
3.1籌資政策調整對衛生服務利用具有促進作用
本文調查寧夏城鄉醫�；I資政策調整對參保居民和非參保居民衛生服務利用研究發現:2016年與2013年相比，參保居民比非參保居民的醫療、門診及住院服務利用率分別增加2.29個百分點、1.84個百分點和0.45個百分點，患病就診率下降也較小，說明籌資政策調整對衛生服務利用具有促進作用。非參保居民的年度衛生服務利用率較低，部分居民身體健康狀況較好，不愿參加醫療保險，這也說明城鄉醫保參保過程存在逆向選擇問題，與臧文斌等[4]在2012年對城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗研究結果一致。
3.2籌資政策調整對衛生服務需求與供給有所刺激
消除通脹后，醫療、門診及住院次均醫療費用都比非參保居民增長幅度大，分別多531.62元、17.67元和2075.41元，住院次均醫療費用增長最快。進一步研究發現:2016年與2013年相比，參保居民各級醫療機構住院構成比變化具有差異性(P<0.05)，居民住院更加傾向于高級別醫療機構，縣級醫院住院總占比從55.35%(2013年)下降到39.87%(2016年)，市級醫院由25.35%(2013年)增長到42.77%(2016年)，省級以上醫院由9.53%(2013年)上升到12.22%(2016年)。
3.3方法學
倍差法可以差分掉無法觀測因素對衛生服務利用的影響，是政策評估中較為有效的研究方法，但倍差法有一個前提假設是干預組和控制組的觀測點非常近似。顯然，這一假設忽略了樣本中個體特征的差異性。為解決這一問題，李玲等[5]在研究我國醫療衛生改革中的道德風險運用傾向得分匹配法對相似特征的干預組和控制組進行配對，然后計算兩組變量之間的差別，最后得到平均效果。倍差法與傾向得分匹配法可以互相彌補各自不足，增加了研究的科學性。標準的雙重差分傾向得分匹配方法是Heckman[6，7]等在1998年前后提出的。本文并非使用的面板數據，因此需要運用傾向得分匹配法對個體特征進行匹配，得到有效樣本ꎻ然后運用倍差法對衛生服務利用率及次均醫療費用變化分析，得出籌資政策調整對寧夏城鄉醫保居民衛生服務利用的凈影響。
4建議
4.1擴大醫保覆蓋面，加大對低收入家庭補助
未參保居民醫療、門診及住院服務利用率都較低，隨著醫療費用增長，患病就診率與參保居民相差較大，衛生服務利用有下降趨勢。未參保原因一方面是居民認為自身健康狀況較好，存在逆向選擇問題，需強制該人群參加居民醫保，全民參保能更好的化解醫療風險，增強互濟性ꎻ另一方面是家庭經濟較為困難，個人繳費不斷增長，對于低收入家庭是不小的經濟負擔，應加大政府財政補助，防止出現“因病返貧，因病致貧”的情況。
4.2加大對基層醫療機構投入，醫改政策落實，控制醫療費用增長
我國各級醫療機構資源配置不均，基層醫療機構在人力、醫療設施、服務質量等方面不足，導致居民更傾向于到高級別醫院就診，也是醫療費用增長的重要原因。政府應加大對基層醫療衛生機構投入，激勵和引入人才，提升設備水平和醫療服務質量，增強基層醫療機構服務能力，減輕大醫院人滿為患的境況[8]。加快落實分級診療制度、醫保支付方式改革等醫改政策，雙向轉診、上下聯動的分級診療制度有利于引導患者合理就醫，提高醫療資源利用效率和整體效益。醫保支付方式改革是控制醫療費用快速增長的重要手段，總額預付控制費用增長，逐步實行按病種分值付費改革，減少過度檢查，高藥占比及貴重耗材使用。
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