發布時間：2020-02-11所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]正在西非地區爆發并蔓延的埃博拉疫情形勢嚴峻，其預防與控制中也包含著復雜的倫理問題。本文擬從倫理的視角分析疫情爆發和防控中個體權利與公共善、程序正義與公共危機、國家利益與國際道義的道德兩難問題，并尋求可能的協調機制。 [關鍵詞]埃博拉疫情
[摘要]正在西非地區爆發并蔓延的埃博拉疫情形勢嚴峻，其預防與控制中也包含著復雜的倫理問題。本文擬從倫理的視角分析疫情爆發和防控中個體權利與公共善、程序正義與公共危機、國家利益與國際道義的“道德兩難”問題，并尋求可能的協調機制。
[關鍵詞]埃博拉疫情“道德兩難”公共健康倫理
2014年2月開始，埃博拉病毒引發的疫情在西非爆發，受感染患者死亡數目每天增加，且到目前為止仍然沒有明確有效的治療方案，疫情的預防和控制非常困難。8月8日，世界衛生組織宣布此次疫情已構成“國際公共衛生緊急事件”。迄今，包括美國在內的世界各國也陸續發現埃博拉病毒感染病例，疫情正由西非地區向全球蔓延。10月13日，世界衛生組織總干事陳馮富珍在菲律賓馬尼拉召開記者招待會時形容埃博拉為“現代社會中發生的最嚴重健康衛生界緊急危機”[1]。隨著疫情的日益嚴重，各種與其相關的疾病和公共衛生問題也逐漸突顯出來，人們在充分使用現有防控措施的同時，也試圖從更廣闊的視野和更多維的角度尋求能夠有效阻止病毒蔓延、化解公共健康危機的方法。本文擬從倫理的視角對疫情爆發和控制過程中出現的倫理問題進行分析和探討。
埃博拉病毒的流行和疫情的爆發，是一場流行病導致的公共衛生事件，實質上也是一場公共健康倫理事件。這一事件中存在著一般流行病爆發時通常存在的倫理問題，諸如公共健康倫理主體中個人、團體和國家的責任問題、公共健康資源分配問題、公共健康政策的價值定位以及道德教育問題等等，此類問題一般可歸結為個體權利與公共善的沖突與協調問題。同時，因為埃博拉病毒感染的特殊性，這一事件還存在一些與普通流行病導致的公共倫理事件不同的困境，諸如：在危機當前無藥可用的情況下應用未經臨床人體試驗驗證的藥物進行治療是否合乎醫學倫理要求?由于疫情傳播速度兇猛異常，部分國家出于國家利益考慮從疫區撤走本國居民和投資是否違背國際人道主義精神?等等。面對疫情爆發和防控中的這些“道德兩難”問題，如何從倫理視角尋求存在較為合理的協調機制和解決途徑?
一、個體權利還是公共善?
在埃博拉疫情地區，每天都上演著各種復雜的沖突與矛盾：有人道救助(包括醫療救助和各種物資救助)與救助者自身安全之間的矛盾;有各種救助物資和醫療資源在不同人員之間進行分配的矛盾;有政府隔離或宵禁措施與個人自由權利之間的沖突;等等。這些矛盾構成了公共健康倫理中個體權利與公共善的沖突，其中以個人自由權利與政府隔離政策之間的沖突最為典型。
據環球網8月20日報道：利比里亞首都蒙羅維亞設立于一個貧民區的隔離中心16日深夜遭受襲擊，17名埃博拉患者逃離隔離中心，后于19日被全部找回轉至醫療中心隔離并接受治療。[2]從部分患者逃離隔離中心的行為中，可以看出隔離措施阻礙人身自由所遭致的反抗。那么，政府隔離措施與個人自由權利誰更重要?換言之，相對于人類基本價值精神的自由權利而言，政府隔離措施能否得到合理的倫理辯護，是這一公共倫理事件中必須討論的問題。
自啟蒙時代以來，人的自由權利已成為人類社會所確立的基本價值精神之一，也是認識與判斷任何一種社會現象合理性的主要價值依據之一。《國際衛生條例》(2005)確立的首要原則便是：“充分尊重人的尊嚴、人權和基本自由”。所謂“隔離(isolation)”，在《辭海》中的解釋是“把患傳染病的人、畜和健康的人、畜分開，避免接觸。”具體而言，這一措施是“將處于傳染期內的病人、可疑傳染病人和病原攜帶者同其他病人分開，或將感染者置于不能傳染給他人的醫療監護環境下”[3](P229)顯然，從概念意義上看，隔離是以對個人自由權利的限制或侵犯來換取公共健康的利益。那么，以公共健康的利益訴求對個人自由權利的限制或侵犯是否具有道德正當性呢?
聯合國人權委員會1984年在意大利錫拉庫扎通過的《關于<公民權利和政治權利國際公約>的各項限制條款和可克減條款的錫拉庫扎原則》(以下簡稱《錫拉庫扎原則》)第10條“對實行限制的理由的一般性解釋原則”規定：“如果一項限制根據公約條款實屬‘必要’，則此‘必要’一詞意味著此項限制：(a)以公約條款確認的一項限制理由為依據，(b)適應緊迫的公共或社會需要，(c)為達某項合法目的，(d)與該項目的相稱。”而第25條“關于各項具體限制條款的解釋原則”中規定：“公共衛生可被援引為某些限制人權的理由，以便國家能夠采取各項措施處理對人民或人民中某些個體成員的健康的嚴重威脅，這些措施必須以防止疾病或傷害，或為傷病者提供護理為具體目標。”上述原則為我們討論隔離治療和觀察提供了一種制度性的醫學倫理基礎。易而言之，對那些不幸感染突發性傳染病病毒的病人進行隔離治療，一方面是為了防止病毒持續傳播，將健康人群隔離在傳染源的危險之外，盡可能保障大多數人身體健康;另一方面也是為了給感染者創造更安全、更有效的治療環境，最大限度地使患者早日康復。這兩大主要目的都是合理的公共衛生目標。隔離措施雖然限制了個人人身自由，但在面臨埃博拉疫情這樣的“國際公共衛生緊急事件”的特定情況下，權利的克減與限制不可避免。政府采取措施將符合條件的傳染源隔離在一定區域內給予觀察和治療，是可以獲得正當的倫理辯護的。
進一步而言，從理論上分析，這一倫理辯護是由“不傷害社群”原則決定的個人權利對公共善的讓步。“社群”(community)又譯為“共同體”，雖然不同的社群主義者對共同體的界定各不相同，但一般說來，他們都把共同體看作一個擁有某種共同的價值、規范和目標的實體。[4](P55)公共健康是一種集體的要求和利益，公共健康實踐以社群的參與和支持為基礎，因此，從一定意義上說，公共健康實踐總是社群主義的。社群主義是在批判自由主義的過程中形成的一種哲學思潮。社群主義認為個人的自由建立在自尊和尊重他人的基礎上，作為社群的一分子，個人的自由和行為都明顯受到社群的相互作用和影響。正如有學者指出“人作為理性動物，本質上只能在社會關系中生活，在社會關系中孕育和生成自己的道德意識包括尊嚴，或者直接一點說尊嚴只能產生于自我與他人、自我與人類的關系之中。我置身于與他人的關系網絡中，這種關系是一種道德的關系，它要求我們認識到這種關系并以維護和發展這種關系為責任，對他人的責任心和對他人的尊重直接決定我之為我的規定性，沒有對他人的關懷和責任，我的自在和自為都成了問題。”[5]每一個社群成員都有義務促進共同善即公共利益，并且每一個社群成員都能從參與組織良好的社群中受益，因為社群能降低所有人所共同面對的風險。反之，如果每一個社群個體都只追求個人的權利，就會破壞社群整體的穩定與和諧，進而影響個體追求自身的權利。因此，社群主義的目標是公共善，當個人權利與公共善發生沖突時，公共善優先于個人權利，個人權利應讓步于公共善。
在公共健康領域，基于人的社會性、群體性的社群主義話語更加契合人類在面臨死亡與疾病時對團結一致的需要。可以說，以社會正義為根據產生的一系列重要措施，包括改善公共健康體制、減少社會經濟的不平等、在健康突發事件中關注最脆弱人群的需要、在流行病引起的公共健康危機中采取相應隔離措施緩解疫情蔓延等等，都是社群主義所倡導的“不傷害社群”原則在公共健康領域的實踐體現。因此，在防控埃博拉病毒的過程中，個人自由權利應服從公共健康利益，受病毒感染患者應該主動接受隔離觀察和治療。這既是對自己的健康和生命負責，也是對他人健康權和社會的公共利益的尊重和責任。
值得注意的是，盡管在公共健康危機緊急事件中采取隔離措施對人的自由權利給予限制具有一定的倫理正當性，但這并不意味著權利限制是無限的。正如《錫拉庫扎原則》第51條的明確規定：“任何克減措施的嚴格程度，期限和地理范圍均應以處理對國家生命的威脅所嚴格需要者為限，并應與這類威脅的性質和程度相稱。”因此，政府在采取隔離政策和相關措施時，應當做好相應的管理和服務工作，盡可能將對個人自由權利的限制或侵犯降到最低限度。
二、程序正義還是危機干預?
自1976年埃博拉病毒首次爆發以來，歷經近40年的科學研究，醫學研究人員仍然沒有找到預防和控制病毒的有效方法。目前，美國馬普生物制藥公司生產的混合單克隆抗體Zmapp和加拿大特克米拉制藥公司研發的TKM-Ebola被認為能夠較為有效地治療埃博拉病毒感染患者，但這兩種藥物均處于研發期，并未得到廣泛的人體臨床試驗驗證。2014年8月12日，西班牙政府宣布將對一名感染埃博拉病毒的西班牙公民使用一種處于試驗階段的藥物進行治療。這一決定引起眾多關注，在倫理學界也引發了爭論。反對者認為，對埃博拉病毒感染者使用未經人體臨床試驗的藥物不符合醫學倫理的安全性要求，如果這些藥物存在副作用甚至是無效的，將可能會引起疫情的更大面積擴散。支持者認為，讓可能對救治有效的藥物封存在實驗室中而不用于急需的臨床，任由病人在痛苦中死去，顯然違背了“生命至上”的倫理原則。從根本上說，對運用未經臨床人體試驗安全有效性評估的藥物進行埃博拉感染患者的治療是否合乎倫理要求的爭論，實質上是一場程序正義與公共危機的沖突與協調的過程。
相關期刊推薦：《倫理學研究》(雙月刊)創刊于2002年9月，是國家一級學會——中國倫理學會，教育部人文社會科學百所重點研究基地——湖南師范大學道德文化研究中心共同主辦的一份學術理論刊物，其作為中國倫理學會的學術會刊。設有：倫理學原理、中國倫理思想史、西方倫理思想史、道德建設、探索與爭鳴、應用倫理學等欄目。
從程序上說，對疫苗、藥物等的安全有效性上評估是其進入臨床應用前的必須準備。所謂“安全有效性”評估包含兩個層次的內容：首先是“安全性評估”，即通常意義上的毒副作用評估，任何疫苗、藥物在研究初期都必須進行毒副作用試驗，只有在明確其毒副作用后才可進行下一個層次即“有效性評估”，并且要求對潛在的風險同受試者或他人可以預見的利益兩相比較，試驗的危險不能超過所帶來的利益，要把可能的危險降到最低限度。因此，疫苗、藥物的安全有效性研究或評估通常被視為一項科學事業，其目的在于獲得人體功能所涉及的生物化學和生理過程的更好的理解，確立各種理論，從而進一步希望這些理論性理解能夠用來作為治療個體的基礎，最終的目的是促進個體患者的康復和整體人群的健康之完善。
事實上，安全有效性評估本身也是一項倫理工作。自20世紀六七十年代起，應用倫理學日漸興起，旨在關注和解決價值多元化背景中的倫理沖突與道德悖論、探究道德難題。面對種種“難題”，人們往往很難形成一致認同的道德標準或原則，但是，總體上看，“自愿、無傷”仍然是一種共識性的倫理原則，并被視為生命倫理和醫學倫理中最重要的原則。對疫苗和藥物的安全有效性評估，顯然契合了“不傷害或最大限度地減少傷害”這一基本的倫理原則，并且，這一評估所設定的“安全性評估—有效性評估”的次序安排，也體現了其在價值次序上的倫理優先性。換言之，安全有效性評估，為疫苗和藥物的應用提供了不可或缺的道德正當性和科學有效性前提。
在臨床實踐中，任何一個新的醫療手段和新藥的臨床療效的確定，即使實驗室的理化測試數據正確完備，從小動物到接近人體的哺乳類大動物的實驗安全可靠，但仍然必須通過嚴格設計的人體試驗來最終證實才可以應用于臨床。因此，從這一角度看，對患者使用未經人體臨床試驗的藥物是不符合倫理要求的，很多國家的法律法規也是明確禁止的。我國現行藥品管理法即《中華人民共和國藥品管理法》(主席令第45號，2001年發布)第二十九條明確規定：“研制新藥，必須按照國務院藥品監督管理部門的規定如實報送研制方法、質量指標、藥理及毒理試驗結果等有關資料和樣品，經國務院藥品監督管理部門批準后，方可進行臨床試驗。藥物臨床試驗機構資格的認定辦法，由國務院藥品監督管理部門、國務院衛生行政部門共同制定。完成臨床試驗并通過審批的新藥，由國務院藥品監督管理部門批準，發給新藥證書。”禁止使用未經人體臨床試驗驗證的藥物是保護病人利益和公共衛生安全的基本措施。
那么，上述安全有效性評估和試驗程序是否成為疫苗和藥物使用中不可突破的道德正當性前提呢?事實上，對于這一問題，國際權威醫學倫理文件《赫爾辛基宣言》①已經給出了明確的回答。最新一次修訂的《赫爾辛基宣言》第35條規定：在治療病人的過程中，當不存在經過證明的干預措施或這些干預措施無效時，如果根據醫生的判斷，一項未經證明的干預措施有挽救生命、恢復健康或減輕痛苦的希望，醫生在取得專家的建議后，獲得病人或其合法授權代表的知情同意，可以使用這種未經證明的干預。可能時，應該對該項干預進行研究，旨在評價其安全性和有效性。在任何情況下，新的信息都應該被記錄下來，并且在適當時候使其公開可及。
正是基于上述原則，世界衛生組織(WHO)2014年8月12日專門召開會議，從倫理學層面討論埃博拉疫情中的藥物使用問題，認為在目前西非暴發的埃博拉疫情中使用未經批準的試驗性藥物合乎醫學倫理。這一結論看似不符合藥品臨床應用的“程序正義”，但是，在形勢相當嚴峻且當前沒有有效救治手段的情況下，向感染埃博拉病毒的患者提供一種可能挽救患者生命但未經批準的試驗性藥物，這一做法是合乎倫理要求的。需要注意的是，無論是基于“自愿、無傷”的基本倫理準則還是《赫爾辛基宣言》第35條的明確規定，提供此種治療藥物最重要的前提是患者的知情同意。受感染患者必須在接受治療前全面了解這一試驗性藥物的預期效益、全部潛在危險和可能遇到的不適等等。易而言之，在尚未通過完備的“安全有效性評估”最大限度地保障患者“無傷”的情況下，患者基于知情同意的“自愿”，是使用試驗性藥物的“底線”倫理準則。從一定意義上說，西班牙政府和世界衛生組織通過這一決定為患者提供了在“安全風險”與“生存希望”之間進行選擇的可能性前提。同時，必須注意的是，即便在當前緊急情況下，經世界衛生組織和倫理委員討論認為目前對未經安全有效性評估的藥物進行臨床應用符合倫理要求，仍應嚴格按照診療倫理決策模式進行決策結果的評價。如果經過評價決策結果發現該藥物確實無效或安全有效性低于預期康復收益，應立即中止該藥物治療。并且，整個治療的過程應當按《赫爾辛基宣言》所要求的那樣：在任何情況下，新的信息都應該被記錄下來，并且在適當時候使其公開可及。
在現實層面，在某種不可控的疫情大面積迅速暴發時，能否使用未經臨床試驗的藥物，這一問題在現實決策層面，涉及患者個人、醫師及其醫療管理機構和醫療團隊、政府相關部門等等;在學科理論層面，涉及生命倫理學、流行病學、公共管理學等等。可以說，這是一個體系龐大的復雜性問題，必須基于多學科、多角度、多層次的考量作出在當時情境下最合理的選擇。一般而言，如果基于“整體功利原則”，在某種不可控的疫情大面積迅速暴發時，“實現公共健康”的首要訴求為采用未經臨床試驗藥物的方案提供了有效的道德辯護，但是，在方案的實施中，仍然必須審慎地設定其倫理邊界，從而避免潛在的巨大風險。通常而言，從倫理學的角度看，可以在“整體功利原則”之外再補充限定“最小侵害原則”、“補償正義原則”、“知情同意原則”、“社群參與原則”等，來防止基于個人私利或集團利益的非法利用，從而將難以預料的后果控制到最低限度。
三、國家利益還是國際道義?
埃博拉疫情的迅速蔓延和極高的致死率，使西非疫情國家陷入非常艱難的境地，無論是物資方面，還是專業醫護人員方面，都急需國際社會的支援和救助。據2014年8月18日《人民日報》報道：“埃博拉疫情暴發后，中國積極向幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等4國提供援助，獲得國際社會的廣泛稱贊。在中國援利比里亞醫療隊所在的利比里亞首都醫院，埃及與美國的醫生都已全部撤離，而中國醫療隊隊員在做好自我防護的前提下仍在堅持接診。利比里亞外交學院院長科內表示：“在我們急需外界幫助的關鍵時刻，中國朋友挺身而出，中方多次提供的援助將有力幫助利比里亞抗擊疫情蔓延。”[6]與此同時，一些國家撤走了當地的本國居民和投資項目，部分國家停止了飛往疫情地區的航班服務，并嚴格限制疫情地區人員入境等等。面對爆發并且難以控制的疫情，究竟是更多考慮本國國民安全和國家利益從疫區撤走本國居民和醫療團隊，還是考慮國際道義冒著被感染的風險給予疫區及時的人道主義救助?這也成為此次異常兇險的埃博拉疫情中的又一“道德兩難”困境。
從道德的視角看，這一“兩難”困境是公共健康領域內國家利益與國際道義的沖突與協調問題，它類似于個人權利與公共善的矛盾形態，只是主體由個人延伸到了國家和國際社會層面，因而也使這種“道德兩難”的倫理根源更為復雜，訴諸于倫理的解決途徑也更加難以掌控。應當看到，埃博拉疫情在西非國家的爆發和蔓延與當地貧困、落后的政治、經濟、衛生條件和獨特的文化習俗等因素密切相關。一方面，貧困落后的政治、經濟、衛生條件使疫情在傳播初期未能得到很好的控制;另一方面，葬禮上觸摸死者皮膚的習俗傳統更加劇了病毒的傳播和蔓延。進一步而言，全球經濟秩序的不平等在一定程度上導致了非洲地區長期的貧困和落后，西方發達國家的經濟繁榮與國民生活水平的提高在很大程度上建立在對貧困落后地區資源和廉價勞動力的掠奪式利用基礎上。因此，發達國家有義務為貧困地區提供某種形式的補償，尤其在貧困落后的西非地區處于埃博拉疫情這樣的危機關頭，給予一定形式的補償和支援，是國際正義的倫理要求，也是國際道義的應有之義。
然而，以羅爾斯為代表社會契約論者在國內道德與國際道德關系方面顯得十分謹慎。他認為“為了達到目的，我們有必要把社會和經濟過程限制在適當的政治、立法制度的范圍內。沒有對這些背景制度的恰當安排，分配過程的結果便將會是不正義的。背景的公正是匱乏的”[7](P216)。言下之意，正如他為并不支持單一的世界政府預設的一個前提那樣：“應該在有邊界的政治共同體內采納和實施他們所支持的正義原則。我們的根本正義義務是就自己的公民同胞而不是就人類總體而言的。”[8](P465)因而，從這一思路出發去看待有些國家從西非疫區撤走本國居民和投資是無關正義與否的，不必受到太多指責和批評。但以彼得·辛格為代表的功利主義者卻提出完全不同的見解，辛格從“減少痛苦”的角度認為富人有義務幫助窮人，因為這有助于減少貧困導致的饑餓、疾病等痛苦，痛苦的減少本身就是一種正價值，因而富人幫助窮人的行為將增加功利的總數。并且，在他看來，“我能幫助的人是十幾步遠的鄰居的孩子，還是幾千里外的我不知道其姓名的孟加拉人，這在道德上并沒有任何差別，他或她都是人，而我所要作出的微不足道的犧牲也是相同的”[9](P367-372)。但是，辛格認為，這種幫助行為應控制在一定的限度內：如果我們的犧牲并不能使總體的福利得到增加，那么就應停止幫助。可見，在以彼得·辛格為代表的功利主義的視野里，為了實現全球總體福利的增加，發達國家有義務作出必要的犧牲，向貧窮國家提供必要的幫助。
當前，世界衛生組織已經宣布埃博拉病毒疫情是一場“國際公共衛生緊急事件”，這表明埃博拉問題已經不是西非地區的局部問題，而是一個全球性的問題，尤其在疫情迅速蔓延，由西非地區向全球擴散的嚴重形勢下，這種“國際公共衛生緊急事件”更加需要不同國家超越狹隘的自我利益，服從人類的共同利益，把對自己國家安全的關注擴展到對全人類生存狀況的關注上來，共同面對國際公共健康危機。同時，在現代國際關系中，國家在法律和權利上是平等的，但在能力和權力上卻是不平等的。在面對公共健康危機時，不同國家的處理和協調能力也是不一樣的，大國往往在應對疫情變化和發展上有著更強的能力和更好的條件。因此，從全球公共健康利益的國際正義角度出發，大國也應該承擔起更多的(至少是相應的)道義責任。簡言之，各國基于國際人道主義和國際正義的共同努力，是控制和解決埃博拉疫情為代表的“國際公共衛生緊急事件”的有效的倫理路徑。
需要注意的是，基于國際道義的援助并非對國家利益的徹底放棄。應該清醒地認識到，埃博拉病毒不同于一般性傳染性流行性病毒，它的傳播和死亡風險甚至比當年肆虐于我國的SARS病毒更高。因此，在給予西非國家人道主義援助的同時，也必須時刻關注本國國情。對給予何種方式、何種程度的援助，應充分考慮本國人民的能力和意愿，尤其在輸出醫療專業救助人員方面，要顧及被輸出人員的個人意愿和家庭情況，在個人自愿同意外派的基礎上將其人身安全風險降低到最低限度。同時，必須嚴格做好出入境檢驗檢疫工作，嚴格防范來自疫區的病毒傳入國內。當前，國家衛生計生委辦公廳印發了關于做好埃博拉出血熱醫療救治準備工作的通知(國衛發明電〔2014〕69號)，積極應對可能在國內出現的疫情傳播。可以說，這也是一個負責任的大國對本國人民和世界人民健康擔負責任的基本要求。總之，在全球公共健康危機面前，應兼顧國際道義、國家利益和個人權利的追求與權衡，盡可能協調、增進全人類的健康利益。
總體而言，無論在理論還是實踐層面，以埃博拉疫情為代表的公共健康倫理問題中都存在很多類似的道德沖突和兩難問題。從根本上說，這類“兩難”問題的根源在于不同主體之間的利益沖突和價值沖突。造成埃博拉疫情的“兩難”選擇，其原因是多方面的，包括：患者的生命健康權與公眾的生命健康權之間的沖突;治療的生存可能與潛在風險的沖突;不同主體對個體生命價值的道德判斷和行為選擇沖突;等等。尤其值得注意的是，作為流行病導致的公共健康問題往往因其自身的疾病特征而進一步加劇了問題的嚴重性。正如“流行病”定義中所說，“在相當有限的時間和空間里集中暴發、會侵襲相當大數量的人口、并且通常有較高死亡率的傳染或非傳染性疾病”，從這一定義上看，集中性、廣泛性、嚴重性的特點，進一步加劇了處理此類“兩難”問題的迫切性和復雜性。
與埃博拉類似的問題還有很多，諸如我國公眾熟悉的艾滋病、SARS、禽流感等等，每一場流行病的肆虐都給國家和人民帶來巨大的災難和損失。同時，每一次疫情都是一場關乎權利和價值的公共倫理事件，倫理問題的應對和處理得當與否，直接影響著疫情的防控和變化。在公共健康危機爆發之時，尤其是面對上述“道德兩難”的困境之時，個人權利讓步于公共善，在程序正義與公共危機之間尋求合宜的倫理干預，在顧及國家利益的基礎上努力踐行國際人道主義，可以成為現實條件下應對和控制危機的倫理原則。
SCISSCIAHCI
