發(fā)布時(shí)間：2020-03-16所屬分類：法律論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]隨著近年來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的興起，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)涉醫(yī)的訴訟逐漸增多，引發(fā)社會(huì)的關(guān)注。通過(guò)統(tǒng)計(jì)中國(guó)裁判文書網(wǎng)等公布的案件，分析涉案機(jī)構(gòu)的類型和爭(zhēng)議焦點(diǎn)，歸納出不具備辦醫(yī)和行醫(yī)資格、未盡到轉(zhuǎn)診告知義務(wù)、護(hù)理級(jí)別約定不明或履行
[摘要]隨著近年來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的興起，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)涉"醫(yī)”的訴訟逐漸增多，引發(fā)社會(huì)的關(guān)注。通過(guò)統(tǒng)計(jì)中國(guó)裁判文書網(wǎng)等公布的案件，分析涉案機(jī)構(gòu)的類型和爭(zhēng)議焦點(diǎn)，歸納出不具備辦醫(yī)和行醫(yī)資格、未盡到轉(zhuǎn)診告知義務(wù)、護(hù)理級(jí)別約定不明或履行不到位等八個(gè)方面的法律風(fēng)險(xiǎn)，提出重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)"辦醫(yī)"資質(zhì)、 完善服務(wù)對(duì)象評(píng)估、規(guī)范醫(yī)養(yǎng)合同、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)自律和行業(yè)監(jiān)管的建議，以期規(guī)范管理，化解風(fēng)險(xiǎn)，依法處理糾紛，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)健康有序地發(fā)展。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老服務(wù);法律風(fēng)險(xiǎn);防范
2013 -2017年中共中央、國(guó)務(wù)院、國(guó)務(wù)院各部委先后發(fā)布了以《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》《十三五衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《十三五國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點(diǎn)任務(wù)分工方案通知》為代表的六十多個(gè)規(guī)劃和政策文件，其數(shù)量之多、發(fā)布時(shí)間密集和涉及部門較多，顯示出黨和國(guó)家對(duì)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題的高度重視,將其作為國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略,進(jìn)行資源分配、服務(wù)供給、政府職能轉(zhuǎn)變等多方面的變革。隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐不斷深入，糾紛不可避免, 且在司法訴訟領(lǐng)域初現(xiàn)端倪，成為專業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高的新型醫(yī)療糾紛。鑒于此，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)法律風(fēng)險(xiǎn)防控研究有助于促進(jìn)這項(xiàng)利國(guó)惠民的舉措健康、長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。
1我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法律訴訟現(xiàn)狀
從全國(guó)各地的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)類型主要分為4種:①養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)模式:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配套設(shè)置醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所(室)、護(hù)理站、門診部等。②醫(yī)內(nèi)設(shè)養(yǎng)模式:部分二級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型或民營(yíng)資本投入成立康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、老年病專科醫(yī)院或者在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置老年病床、老年護(hù)理區(qū)等方式。③醫(yī)養(yǎng)合(協(xié))作模式:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等)以對(duì)口支援、合作共建、合作協(xié)議、外包委托等形式結(jié)為定點(diǎn)對(duì)口服務(wù)單位，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)以上門巡診、預(yù)約服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等形式為入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人提供醫(yī)療和衛(wèi)生保健等服務(wù)。④家庭醫(yī)生上門服務(wù)模式：由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與老年患者簽訂服務(wù)協(xié)議,為其提供醫(yī)療基本服務(wù)和健康管理服務(wù)。
筆者使用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合” “護(hù)理院”“臨終關(guān)懷”“家庭醫(yī)生”等關(guān)鍵詞，通過(guò)中國(guó)裁判文書網(wǎng)、威科先行法律信息庫(kù)、無(wú)訟網(wǎng)進(jìn)行案例搜索與統(tǒng)計(jì),2010-2018年涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的糾紛共計(jì)33例。涉案醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的類型統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)圖1)表明各種類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)都發(fā)生過(guò)法律訴訟糾紛，其中養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理院是糾紛多發(fā)地點(diǎn)。涉案醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)對(duì)象的爭(zhēng)議焦點(diǎn)統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)圖2)表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法律糾紛具有自身的特點(diǎn),如護(hù)理級(jí)別履行不到位、家庭醫(yī)生上門服務(wù)、臨終關(guān)懷糾紛等都是新型糾紛。
2我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的法律風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式
2. 1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)送“醫(yī)”不及時(shí)
《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》中約定“不具備醫(yī)療條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在老年人突發(fā)危重疾病時(shí),負(fù)有及時(shí)通知家屬或者緊急情況聯(lián)系人并轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的義務(wù)”，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是否及時(shí)送醫(yī)成為了確定違約責(zé)任的關(guān)鍵點(diǎn)。例如，在孫某某訴昆明XX 老年公寓一案中，孫某某之父出現(xiàn)昏迷后，老年公寓雖然及時(shí)發(fā)現(xiàn)并通知家屬，但是客觀上并未及時(shí)撥打120送醫(yī)搶救，存在疏忽管理的行為，沒(méi)有完全履行合同義務(wù)，法院判決承擔(dān) 10%的賠償責(zé)任⑴。但是在陳某某等人訴重慶江北區(qū)XX老年公寓一案中,XX老年公寓因發(fā)現(xiàn)情況后撥打急救中心電話呼救而被法院認(rèn)定為履行了救助義務(wù)⑶。
2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不具備“辦醫(yī)”的資格和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)只“養(yǎng)”不 “醫(yī)”
在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為時(shí)下行業(yè)發(fā)展熱點(diǎn)的同時(shí)，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在尚不具備資質(zhì)的情況下盲目開展醫(yī)療服務(wù)或者虛假宣傳醫(yī)養(yǎng)功能，引發(fā)法律糾紛。例如，在高某與上海xx養(yǎng)老院服務(wù)合同糾紛一案中，養(yǎng)老院并不具備決定或者否定服務(wù)對(duì)象用藥的權(quán)利,故其對(duì)周某停用糖尿病藥物的行為明顯存在不妥，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的法律責(zé)任⑶。在張某某與廣州市XX老年人護(hù)理中心有限公司服務(wù)合同糾紛一案中，老年人護(hù)理中心有限公司大肆將實(shí)際未與其達(dá)成合作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資料進(jìn)行突出宣傳，存在欺詐故意和欺詐行為，老年人可撤銷其與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)合同⑷O
即使是具有醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，如果只提供一般的護(hù)理服務(wù)而不履行合同約定的醫(yī)療義務(wù)，也要承擔(dān)違約責(zé)任。在陳某某等人與長(zhǎng)汀縣XX衛(wèi)生院生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案中,陳某某入住衛(wèi)生院后，衛(wèi)生院只有查房未進(jìn)行任何治療，使得患腦梗死的陳某某病情加重做出極端行為。衛(wèi)生院未盡治療的職責(zé)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任⑴。
2.3涉醫(yī)行為的專業(yè)人員不具有“行醫(yī)”的資質(zhì)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員由于醫(yī)療技術(shù)專業(yè)性較強(qiáng)， 必須取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，如果在不具有資質(zhì)的情況下開展醫(yī)療行為就屬于非法行醫(yī)。例如，在孫某等人與上海奉賢區(qū)xx養(yǎng)老院生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案中，尹某的主管醫(yī)生范某某未取得《醫(yī)師資格證書》，在輸液無(wú)尿的情形下，未明確分析、診斷患者的病情病理,直接使用利尿藥予以排尿治療，與患者的死亡具有一定的因果關(guān)系。法院判決養(yǎng)老院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任⑷。在鞠某某與黑龍江省xx醫(yī)院、黑龍江省xx醫(yī)院xx分院合同糾紛一案中，臨終關(guān)懷科護(hù)理員寧某在未取得執(zhí)業(yè)資格的情況下參加了搶救并在搶救記錄護(hù)士一欄中簽字,是嚴(yán)重的資質(zhì)問(wèn)題⑺O
2.4家屬拒絕轉(zhuǎn)診救治
家屬作為服務(wù)合同的丙方，負(fù)有及時(shí)協(xié)助甲方養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處理乙方老年人發(fā)生緊急情況的義務(wù)。如果在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及時(shí)通知家屬到場(chǎng)的情況下，家屬明確表示拒絕轉(zhuǎn)診救治的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)法律后果。例如，在青島市xx老年護(hù)理院訴高某某等人合同糾紛一案中,老年護(hù)理院與其家屬約定在高某某身心狀況變化超出其護(hù)理?xiàng)l件和能力時(shí),家屬將按照醫(yī)院的要求轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療或回家等適當(dāng)場(chǎng)所。在協(xié)議履行過(guò)程中，高某某的病情出現(xiàn)變化反復(fù)時(shí)，家屬卻不能按照約定轉(zhuǎn)院治療，讓其處于高風(fēng)險(xiǎn)之中，護(hù)理院只能依法解除協(xié)議⑻。而在隋某某訴青島市XX老年公寓一案中，老年公寓在面對(duì)家屬不同意轉(zhuǎn)院的情況下，撥打120急救電話，懇請(qǐng)家屬將老人轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院治療, 因此，法院認(rèn)定老年公寓履行及時(shí)救治方面沒(méi)有責(zé)任⑼。
2. 5未盡到轉(zhuǎn)診告知義務(wù)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的是基本醫(yī)療服務(wù)，主要針對(duì)常見(jiàn)病、慢性病，所以當(dāng)老年人病情超出診治能力范圍時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)履行轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，否則存在一定的過(guò)錯(cuò)。例如，在程某等人與南京xx護(hù)理院一案中，護(hù)理院并未書面告知鄒某某及其家屬需轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一定程度上影響了鄒某某得到更好醫(yī)療救治的機(jī)會(huì)，并與其病情繼續(xù)惡化最終死亡有一定因果關(guān)系，存在過(guò)錯(cuò),綜合考慮護(hù)理院承擔(dān)25%的責(zé)任“」。又如在魏某等訴福建省XX社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療損害一案中,衛(wèi)生站在診療過(guò)程中存在對(duì)患者低血壓病情重視不足,未行必要的鑒別診斷，在無(wú)心電圖等其他檢査手段的情況下未建議患者及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院的過(guò)失，該過(guò)失與患者最終死亡存在一定的因果關(guān)系，最終承擔(dān)25%的責(zé)任⑴】。
2.6醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”是醫(yī)療行為,從治療、護(hù)理、醫(yī)療文書管理到感染預(yù)防與控制都應(yīng)按照國(guó)家的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，體現(xiàn)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》要求的醫(yī)方應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，否則就應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，在陳某某與無(wú)錫市xx老年護(hù)理院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案中，老年護(hù)理院護(hù)士在給陳某某行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)痿穿刺時(shí)，誤傷左肱動(dòng)脈，后又處理不當(dāng),造成其上臂腫脹加重，最終被確診為左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。經(jīng)市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定該醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)且與陳某某形成左肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤之間有直接因果關(guān)系，法院據(jù)此判令老年護(hù)理院承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任:⑷。又如，在曹某某與天津市和平區(qū)心護(hù)養(yǎng)院服務(wù)合同糾紛一案中，在知曉其病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)生未能依據(jù)其具有的專業(yè)知識(shí)及其現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)備對(duì)其發(fā)病部位進(jìn)行檢查和采取有效的治療措施,延誤了病情,擴(kuò)大了損失,xx護(hù)養(yǎng)院因未嚴(yán)格履行善良管理人的高度注意義務(wù)，而承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任15 O
2. 7護(hù)理級(jí)別約定不明或者履行不到位
醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)收治的大多為半失能、失能或者失智的老年人，需要生活照料和基礎(chǔ)護(hù)理，因此，在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同中約定護(hù)理等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保障護(hù)理質(zhì)量有十分重要的作用。例如，在劉某某等人訴青島市XX老年服務(wù)中心一案中，青島市XX老年服務(wù)中心沒(méi)有按照約定的全護(hù)I級(jí)的護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老人履行相應(yīng)的護(hù)理義務(wù)導(dǎo)致老人摔傷，承擔(dān)一定的賠償責(zé)任I⑷。又如，在王某某與天津市紅橋區(qū)xx養(yǎng)老院一案中，車某某的護(hù)理等級(jí)為“介護(hù)等級(jí)一級(jí)”，即不能自理的老人。根據(jù)《天津市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》第16條之規(guī)定“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的每名工作人員護(hù)理不能自理的老人不得超過(guò)4人”。該養(yǎng)老院一名護(hù)理人員 24小時(shí)照顧包括車某某在內(nèi)的6-7名介護(hù)等級(jí)一級(jí)的老年人，護(hù)理人員與住養(yǎng)人比例明顯違反地方政府規(guī)章〔⑼。
當(dāng)老人的病情加重時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)理應(yīng)將其護(hù)理級(jí)別相應(yīng)上調(diào),及時(shí)通知家屬確認(rèn)。在廖某某等人與長(zhǎng)汀縣xx衛(wèi)生院一案中，呂某某病情加重時(shí)，衛(wèi)生院沒(méi)有根據(jù)呂某某入托治療休養(yǎng)后健康狀況的變化，如發(fā)現(xiàn)精神障礙日益嚴(yán)重，而實(shí)施相應(yīng)的分級(jí)分類服務(wù)并依照精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理, 顯屬不當(dāng)，考慮衛(wèi)生院開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有公益性質(zhì),盈利能力相對(duì)較弱，承擔(dān)40%的民事賠償責(zé)任"1。
2.8家庭醫(yī)生上門醫(yī)療的合同約定不明
目前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議是居民與依托基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，屬于格式合同，其中對(duì)是否提供上門出診服務(wù),約定并不明確，容易引發(fā)糾紛。例如,在牛某某等人與重慶市渝中區(qū)xx衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案中，雙方簽訂《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)知情同意書》，但該《知情同意書》并未就雙方的權(quán)利義務(wù)進(jìn)行約定，僅載明XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心向王某某提供健康保健服務(wù)等內(nèi)容，且王某某無(wú)需支付任何對(duì)價(jià),尤其是《知情同意書》未就“優(yōu)先”進(jìn)行明確約定,故不能就此認(rèn)定醫(yī)生當(dāng)日未立即出診就承擔(dān)違約責(zé)任"1。
推薦閱讀：養(yǎng)老法律制度新轉(zhuǎn)變制度應(yīng)用
3我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)法律風(fēng)險(xiǎn)的防范建議
3. 1重視養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“辦醫(yī)”的資質(zhì)
雖然目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置診所、衛(wèi)生所(室)、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，已取消行政審批，實(shí)行備案管理問(wèn)但是，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的 “醫(yī)”的資質(zhì)仍應(yīng)當(dāng)受到高度重視。政府鼓勵(lì)社會(huì)資本開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但是由于養(yǎng)老服務(wù)在一定程度上屬于公益非營(yíng)利,進(jìn)入該行業(yè)的民營(yíng)資本往往規(guī)模小、資金實(shí)力弱、經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定性差。出于經(jīng)營(yíng)和成本考慮，在需要較大投入的醫(yī)療設(shè)施和人員方面往往存在無(wú)資質(zhì)、人員流動(dòng)性大、培訓(xùn)不到位的問(wèn)題， 因此無(wú)論是開辦者還是監(jiān)管者對(duì)“辦醫(yī)”資質(zhì)應(yīng)當(dāng)實(shí)行“零容忍”，即不能按照衛(wèi)生部《診所基本標(biāo)準(zhǔn)》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的，不能開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
此外,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)持有關(guān)部門頒發(fā)的專業(yè)技術(shù)資格證書和執(zhí)業(yè)證書，如醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、康復(fù)治療師證等，雖然國(guó)家目前已不再規(guī)定養(yǎng)老護(hù)理員必須持職業(yè)資格證書上崗，但由于老年人照護(hù)的特殊性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)仍應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的崗前和在職培訓(xùn)。
3. 2完善服務(wù)對(duì)象的各項(xiàng)預(yù)先評(píng)估工作
鑒于服務(wù)對(duì)象的脆弱性和特異性，養(yǎng)老和醫(yī)療都具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，需要進(jìn)行更多針對(duì)服務(wù)對(duì)象的預(yù)先評(píng)估工作,包括入院病情評(píng)估、失能等級(jí)評(píng)估、護(hù)理需求評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)估等， 特殊患者還應(yīng)進(jìn)行自殺傾向評(píng)估。評(píng)估不僅能為制定適宜的服務(wù)方案提供依據(jù),而且還是糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防控點(diǎn)，例如，有一定失能程度的患者具有跌倒、墜床、壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)采取報(bào)告、改進(jìn)硬件設(shè)施、處理預(yù)案等措施;進(jìn)行護(hù)理需求評(píng)估時(shí),根據(jù)自理程度的不同，護(hù)士與護(hù)工配比、護(hù)理內(nèi)容、陪護(hù)時(shí)間的要求也有所不同;有自殺傾向的病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和家屬溝通協(xié)商，做好早期心理干預(yù)，釆取防范措施，預(yù)防意外發(fā)生。
3.3規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)合同的權(quán)利義務(wù)
首先，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同中的單方免責(zé)條款無(wú)效。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)協(xié)議基本是格式合同，為了規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)大多會(huì)規(guī)定“住院期間發(fā)生:走失、跌倒至骨折、猝死的意外情況，對(duì)防不勝防的意外情況及搶救無(wú)效的正常死亡不承擔(dān)任何責(zé)任”，屬于合同法上的單方免責(zé)的條款，不具有法律效力。因此，建議醫(yī)養(yǎng)服務(wù)合同更重要的是約定明確“當(dāng)突發(fā)疾病或身體傷害時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及時(shí)通知家屬的義務(wù)和及時(shí)聯(lián)系120等醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)和陪送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)”。如果醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)具有一定的醫(yī)療資質(zhì)，在老年人生命垂危等緊急情況下應(yīng)盡到合理的診療、轉(zhuǎn)診告知與協(xié)助義務(wù)。
其次，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同“醫(yī)”的內(nèi)容約定不明確。民政部發(fā)布的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同》(示范文本)適用于傳統(tǒng)普通養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其“養(yǎng)”的內(nèi)容較為詳盡，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同尚無(wú)國(guó)家示范文本,實(shí)踐中“醫(yī)”的內(nèi)容要么缺失要么不明確，例如在診斷疾病的范圍、用藥的指導(dǎo)和藥品管理、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和路徑、護(hù)理內(nèi)容(含陪護(hù)時(shí)間、翻身間隔、活動(dòng)地點(diǎn)、配備護(hù)理人員數(shù)量)、拒絕轉(zhuǎn)診的處理、醫(yī)和養(yǎng)的服務(wù)銜接路徑等重要的合同內(nèi)容和行為規(guī)范方面尚無(wú)詳盡的規(guī)定。
第三，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中“優(yōu)先就診服務(wù)”不等同于“上門醫(yī)療”。目前各地衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)居民簽訂的是當(dāng)?shù)卣y(tǒng)一印發(fā)的《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，其中規(guī)定:“為預(yù)約就診簽約居民提供優(yōu)先就診服務(wù)”，但是“優(yōu)先就診服務(wù)”是否包括上門診療或上門急救呢?許多居民簽約時(shí)認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)就是上門診療或家庭病床，所以才會(huì)有前述案例的發(fā)生。因此，《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》需要修訂，建議明確規(guī)定“為預(yù)約就診簽約居民提供在'執(zhí)業(yè)地點(diǎn)’的優(yōu)先就診服務(wù)， 如需開展上門醫(yī)療服務(wù)，則另須簽訂《家庭醫(yī)生簽約上門服務(wù)協(xié)議》《家庭醫(yī)生上門醫(yī)療知情同意書》《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》等。如遇病情危急、危重應(yīng)及時(shí)撥打120急救電話及時(shí)送醫(yī)院救治”。
3.4加強(qiáng)機(jī)構(gòu)自律和行業(yè)監(jiān)督管理
目前,山西省、青島市民政部門已在全國(guó)率先制定了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本規(guī)范》，做到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)自律有章可循，尤其是在規(guī)范醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療應(yīng)急、醫(yī)養(yǎng)銜接方面，突出了醫(yī)療安全和醫(yī)療及時(shí)性。在這些行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還可借鑒英國(guó)照護(hù)質(zhì)量委員會(huì)(Care Quality Commission,CQC)促進(jìn)醫(yī)療照護(hù)行業(yè)服務(wù)質(zhì)量提升的方法,如:①針對(duì)感染控制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全保護(hù)和藥品等方面加強(qiáng)人員培訓(xùn)，尤其是強(qiáng)化護(hù)理人員的藥品知識(shí)，熟練掌握藥品的副作用。確保藥品使用管理記錄的準(zhǔn)確性、持續(xù)性，例如，英國(guó)某老年護(hù)理院按醫(yī)囑本應(yīng)對(duì)老年人 Wootton進(jìn)行抗凝血治療，并持續(xù)記錄抗凝藥物的使用劑量。由于藥物記錄不準(zhǔn)確，護(hù)理院超過(guò)30天未安排Wootton服用抗凝藥物，導(dǎo)致Wootton形成肺栓塞和深靜脈血栓而死亡。護(hù)理院的所有者和前經(jīng)理均被判處罰款超過(guò)5萬(wàn)英鎊"I ;②建立客戶個(gè)人健康安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng);③提供以人為本的護(hù)理培訓(xùn)I, 包括尊嚴(yán)教育，旨在讓護(hù)理人員通過(guò)角色轉(zhuǎn)換后感受被他人照顧的感覺(jué)。CQC定期在官網(wǎng)上發(fā)布評(píng)估結(jié)果，分為優(yōu)秀、良好、 需要改進(jìn)和不合格,接受全社會(huì)的監(jiān)督。CQC的行業(yè)監(jiān)管措施分為警告、罰款、整改和取消注冊(cè)。勒令在限期內(nèi)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，期滿未達(dá)標(biāo)的,CQC會(huì)采取取消注冊(cè)的嚴(yán)厲措施。
4結(jié)語(yǔ)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)涉訴案件處理難度較大，)因?yàn)榇嬖?ldquo;服務(wù)合同責(zé)任、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全保障義務(wù)下的侵權(quán)責(zé)任、第三人侵權(quán)責(zé)任和子女的監(jiān)護(hù)責(zé)任相互交叉，各種責(zé)任對(duì)于損害結(jié)果的作用系數(shù)認(rèn)定難度大，加之雙方當(dāng)事人，尤其老年人舉證能力弱、辨識(shí)能力弱，需要法官在利益衡量和自由心證的基礎(chǔ)上作出裁判。呦”因此，從“意外不可避免，但事故可以防范”的角度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)資質(zhì)、遵守服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、完善服務(wù)合同等方面，履行法律賦予的“善良管理人的高度注意義務(wù)”，從而有效防范法律風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定發(fā)展。
