發布時間：2021-04-09所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:目的探索疫情形勢下臨床實時案例與中醫情志調控結合模式提高教學質量與舒緩心理壓力提出教學方案。方法選取新冠疫情期間即將進入南京中醫藥大學第一臨床醫學院規培實習中醫外科臨床碩士研究生60名為研究對象，根據學生意愿與規培輪轉實際分為試驗組與對
摘要:目的探索疫情形勢下臨床實時案例與中醫情志調控結合模式提高教學質量與舒緩心理壓力提出教學方案。方法選取新冠疫情期間即將進入南京中醫藥大學第一臨床醫學院規培實習中醫外科臨床碩士研究生60名為研究對象，根據學生意愿與規培輪轉實際分為試驗組與對照組各30名，對照組采取常規假期自行學習法，試驗組采取案例結合“思勝恐”意象放松教學，以臨床診治與技能提高滿意率、對臨床實踐認識及焦慮自評量表(SAS)作為評價指標，每月評估1次，連續評估3個月。結果中醫外科專業研究生經過臨床實際案例教學訓練后1個月自我學習提高滿意度較對照組明顯提升(P<0.05)。試驗組在第2個月時自我學習提高滿意度達93.3%，第3個月試驗組自我學習提高滿意度達100%，臨床診斷技能評估提高滿意度達96.7%，均高于對照組(P<0.01)。至第3個月，�？婆R床操作技能自我評估滿意率也達到80.0%，高于對照組的40.0%(P<0.01)。兩組訓練前SAS評分均達到近60分，顯示出較嚴重的焦慮不適狀態，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。訓練1個月后、2個月后、3個月后，試驗組SAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論實時案例遠程教學結合思勝恐情志調節，較好適用于疫情期間中醫外科研究生教學，可激發學習興趣與向未知探索動力，有效減少即將進入臨床帶來的心理壓力，為臨床實習奠定較好的基礎。
關鍵詞:實時案例教學;思勝恐;臨床實踐;中醫外科學;焦慮自評量表
中醫外科命名首見明《外科理例》:“以其癰疽瘡瘍皆見于外，故以外科名之”，因此中醫外科學極其重視實踐并且是十分適合實際觀摩、跟師、操作及模擬的學科，各類外科疾病的臨床診治與演變過程，相對內科而言，更易于直觀獲取，體現出現場實踐教學與體會的重要性。既往南京中醫藥大學附屬醫院將臨床床邊教學實驗班、問題式教學、案例式教學等運用于中醫外科教學，取得了較好的成果[1-2]。研究生尤其是中醫外科專業渴望早日進入臨床參與實踐，掌握各項操作技能并親自體會治療效果，及時完成學業。但由于新冠疫情影響，學生假期延長，長期居家，無法正常到校參加正常的社交和與導師對面交流及跟師學習，導致外科學生焦慮和抑郁，這種情緒將隨時間延長而加劇[3]。
相關期刊推薦：《中國臨床實用醫學》為國內外公開發行的專業性學術期刊，以廣大臨床醫務工作者為讀者對象，報道醫療領域內領先的科研成果和臨床診療經驗，幫助廣大臨床醫師提高學術水平，解決在臨床中遇到的具體問題。辟有論著、臨床醫學、病例報告、綜述、講座、全科護理、誤診分析、醫學影像等欄目。
作為中醫院校培養的學生，具備系統的中醫理論與完備的基礎知識，易于遵循中醫理論的指導。中醫歷代名家提倡“善醫者，必先醫其心，而后醫其身”，在致病因素中強調七情致病的重要性，同時《素問·陰陽應象大論》提出:“恐傷腎，思勝恐”，奠定了中醫情志相勝療法的理論基礎。意象療法于1977年由Simonton夫婦所創，是在放松的狀態下，通過積極、直觀、具體的意念和想象，調節人體內部環境，緩解不良情緒，從而達到對軀體和心理癥狀的治療目的[4]。不過，最早的意象療法出自于中國，在《黃帝內經》中記載有用意念引氣外出預防傳染病的理論。為此，在學生居家期間，根據研究生專業，采用臨床實際案例進行追蹤分析，拓展思考，結合患者病情實際并與研究生自身研究方向結合，以中醫情志相勝為理論指導，配合疫情防控宣傳，依據研究生自愿及臨床規培輪轉實際狀況，觀察3個月，取得初步效果。總結如下。
1資料與方法
1.1一般資料以新冠疫情期間即將進入南京中醫藥大學第一臨床醫學院規培實習的居家中醫外科臨床研究生為研究對象，根據學生意愿與規培輪轉實際分為對照組(采取常規假期自行學習法)30名，試驗組(采取案例結合“思勝恐”意象放松教學)30名。試驗組男性13名，女性17名，年齡(23.38±0.78)歲;對照組男性14名，女性16名，年齡(23.21±0.65)歲。兩組人員年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組研究生根據《中醫外科》臨床規培大綱進行自習，同時根據導師的要求自行整理碩士研究相關文獻資料，定時匯報進展。
1.2.2試驗組(1)臨床實際案例教學:根據中醫外科不同的專業方向，如普外、甲乳外科、血管外科、肛腸外科、泌尿外科、男科、皮膚科等，采用微信視頻方法，建立各方向微信團隊，由導師選擇住院患者及門診患者典型病案，視屏錄制查房與門診診治過程，注意只錄制病變部位，保護患者隱私，導師講解辨證要點及外科操作流程、要點、手法及注意事項及技巧，研究生根據導師的典型病案，需要查閱相關資料，推演病情的轉變，包括好轉與惡化的變化與治療方案，提出自己的見解，再團隊討論，住院患者住院期間及治愈時、門診患者復診時進行比較，思考探討不足與需要提高之處;觀察思考疫情防護期間，患者及醫護人員采取的措施，思考改進與尋找是否存在疏漏，向導師團隊提出建議;對外治等技能操作進行虛擬模仿練習，對導師及團隊的診治過程與方式微信團隊成員間進行角色扮演與模擬復制。(2)“思勝恐”意象放松訓練:①對疫情狀況的認識及自身實際狀況的思考，每日觀看新聞聯播，了解居住地疫情，同時對自己定位、學習目標、今后發展進行認真思考;②對導師的典型案例相關問題進行資料查閱、分析與總結，提出自己見解;③微信團隊相互討論，相互鼓勵，樹立戰勝疫情共克時艱的信心;④選擇舒適的體位，排除雜念，平靜呼吸，自然放松，選用柔和、舒緩的背景音樂，想象美好的畫面，相信疫情將會控制，春天終將到來。第一與第四步驟20min，第二、第三步驟視實際情況而定。
1.3評價指標每月評估1次，共3次。(1)臨床診治與技能提高滿意率調查:對自己問診要點、自我學習能力、專科臨床操作能力及臨床實踐4個方面提高的滿意率進行問卷評估。(2)焦慮自評量表(SAS):評估學生心理健康與精神狀況，采用4級評分，主要評定焦慮癥狀出現的頻度。本表主要適用于評定焦慮的主觀感受及其在干預后的變化，本表最輕的為20分，最嚴重的為80分。
1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件分析。計量資料用x珋±s表示，一般組間比較用成組t檢驗，多個時間點的比較采用方差分析及兩兩比較的LSDt檢驗;等級資料采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗，不服從χ2檢驗條件用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1學生心理健康與精神狀況評估采用SAS評估研究生的心理焦慮狀況。兩組訓練前SAS評分均達到近60分，顯示出較嚴重的焦慮不適狀態，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。訓練1個月后、2個月后、3個月后，試驗組SAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。
2.2學生臨床技能滿意度中醫外科專業研究生經過臨床實際案例教學訓練后1個月自我學習提高滿意度較對照組明顯提升(P<0.05)。試驗組在第2個月時自我學習提高滿意度達93.3%，第3個月試驗組自我學習提高滿意度達100%，臨床診斷技能評估提高滿意度達96.7%，均高于對照組(P<0.01)。至第3個月，�？婆R床操作技能自我評估滿意率也達到80.0%，高于對照組的40.0%(P<0.01)。見表2。
3討論
案例式教學起源于“哈佛大學”的情景案例教學課，在醫學教學中，以學生為主體，案例為先導，通過“提出問題-分析問題-解決問題”的模式來培養學生以病例為中心內容的發散思維和橫向思維，訓練其對各式各樣案例的分析、歸納、領悟能力，從而引導其深入思考并激發探究興趣的新型教學模式。其在中醫外科研究生教學中已經取得良好效果[5-8]。筆者在此基礎上，利用微信多媒體優勢，采用臨床典型病案實時案例式教學方法，使研究生更加真實感受導師臨證過程，體會臨床實際與教科書的不同之處;通過資料查詢與團隊討論，激發思索與探查;根據病人病情實際變化，不斷修正自己的診治方案;與導師團隊互動，對疾病實際演變的真實揭示，均觸發對未知世界的好奇與思索。學生的參與熱情高漲。參與1個月后臨床各項學習能力與技能即迅速提高，實時觀察導師現場外科操作技術對今后自身提高幫助明顯。由于均是在疫情防護下的臨床診療過程，外科研究生直觀感受到疫情環境下的臨床診治過程，并思考防護措施的有效性與嚴密性，對疫情的恐懼感緩解明顯。通過臨床實際觀察老師與患者在臨床診療與操作中臨床實踐措施，思考如果自己實踐可能存在的不足。師生進行討論與互動，學生對臨床實踐認識逐步提高，自我評估臨床實踐能力提高，滿意度上升顯著。
即將到來的臨床實踐新環境，往往使同學處于莫名的恐懼與焦慮之中。由于對學習及工作、深造及前途的擔憂，主要表現為頸背疼痛、容易激動、神經衰弱、睡眠質量差等癥狀。為了進一步緩解中醫外科研究生即將臨床實踐及長期居家產生的焦慮不適，本研究采取中醫情志療法，本法是中醫心理治療的一種心理療法，最具中醫特色，其中又以情志相勝療法為最主要的心理療法[9]，體現了情志相互影響的辨證關系。思勝恐，源自五行相克關系，《素問·陰陽應象大論》:“恐傷腎，思勝恐”。思屬土歸于脾，恐屬水歸于腎，土克水，故而思勝恐[10]。“思”的運用是通過語言疏導、提問、比較、觀念移植等具體方法，作用于認知與情緒層面，治療認知障礙及因其引起的病態情志。徐蕊等[11]研究顯示思勝恐在廣泛性焦慮障礙中取得良好效果。中醫專業學生，均經過系統的中醫培訓，可以較好理解與掌握思勝恐的理念與方法。根據疫情特征，筆者以意象放松為目的，設計了從探索到思考再到放松的系列步驟。意象療法在實行過程中強調學生的主觀能動性，其借助導師團隊外援積極的消減、排除自己的心身癥狀。本研究將兩者結合，學生在積極思考同時又進入較好的放松狀態，顯著改善了易激動、煩惱、失眠癥狀，學生對未來的信心也更充足[12]。同時筆者體會，和學生互動交流，進行思想教育和正確的人生觀樹立可以達到事半功倍的效果[13]。本研究對照組在居家3個月間，焦慮情緒沒有緩解，各種癥狀如易于激動、睡眠差等逐步加重，評分也較前上升;而試驗組隨著思勝恐放松訓練的熟練掌握，各項不適癥狀好轉，焦慮量表積分減至訓練前一半左右。說明中醫情志療法同樣可以達到現代醫學心理調節作用，并具備一定的針對性。
總之，從初步成果可以看出，本試驗較適合中醫外科臨床研究生利用中醫情志相克理論指導，采用臨床理論與實際相結合的實時案例遠程教學，發揮學生主觀能動性，激發學習興趣，同時有效減緩疫情帶來的心理壓力，變壓力為動力，為真正臨床實習和今后走上工作崗位奠定較好的基礎。——論文作者：姚昶，李琳，王聰，許巖磊，薛靜嫻
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