發布時間：2021-04-08所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的分析廣州市花都區2000～2019年孕產婦死亡的社會人口學特征和醫療保健服務情況，總結孕產婦死亡影響因素的變化趨勢，為降低孕產婦死亡率提出干預措施。方法回顧性分析廣州市花都區2000～2019年度孕產婦死亡報告表、核實調查報告、病歷摘要及死亡
【摘要】目的分析廣州市花都區2000～2019年孕產婦死亡的社會人口學特征和醫療保健服務情況，總結孕產婦死亡影響因素的變化趨勢，為降低孕產婦死亡率提出干預措施。方法回顧性分析廣州市花都區2000～2019年度孕產婦死亡報告表、核實調查報告、病歷摘要及死亡評審資料。結果①在研究的20年共發生孕產婦死亡83例，前10年廣州市戶籍和全人口的平均孕產婦死亡率分別為23.41/10萬活產、54.42/10萬活產;后10年分別為10.56/10萬活產、15.00/10萬活產。孕產婦死亡率呈“先快速后平穩”的下降趨勢，流動人口年均降幅大于戶籍人口。②前后10年社會人口學特征、孕產期保健狀況、死因分類有明顯變化。前10年主要死因為羊水栓塞、產后出血和心血管疾病，影響孕產婦死亡的第一位環節是個人家庭居民團體;后10年主要死因為心血管疾病、產后出血和惡性腫瘤，影響孕產婦死亡的第一位環節為醫療保健系統。前后20年的第一位影響方面均是知識技能。結論孕產婦死亡受醫學和社會諸多因素影響。要進一步降低孕產婦死亡率，對醫療保健系統提出更高的要求，需要提高對妊娠合并基礎疾病的識別、監測和多學科救治能力。
【關鍵詞】孕產婦死亡;影響因素;變化趨勢;干預措施;多學科合作
孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區社會經濟、文化發展的重要指標，也是反映母嬰安全的重要指標。研究并分析孕產婦死亡率和死因變化規律，提出有針對性的干預措施，有效降低孕產婦死亡率是當前婦幼保健的重要任務。始于上世紀80年代末的孕產婦死亡監測，初步摸清了我國孕產婦死亡的基本狀況、主要死亡原因和影響因素，為“中國婦女發展綱要”、“廣州市婦女發展規劃(2011～2020)”的落實提供了科學的評估指標，現對廣州市花都區2000～2019年孕產婦死亡病例進行回顧性分析，探討主要影響孕產婦死亡因素變化趨勢，為政府部門決策提供可靠依據。
1資料與方法
1.1資料來源
回顧性分析1999年10月1日至2019年9月30日(上年10月1日至當年9月30日為一婦幼年度)廣州市花都區上報的《孕產婦保健和健康管理季(年)報表》、《產科質量季(年)季報表》，以及市區兩級孕產婦死亡漏報調查資料。包括孕產婦死亡電話報告卡、書面報告卡、孕產婦死亡調查報告附卷、病歷和圍產保健手冊及死亡評審材料。死亡資料通過三級婦幼保健網絡逐級上報，并進行調查核實，確保數據的可靠性及準確性。
1.2分類標準
死亡診斷和分類主要根據國際疾病分類(internationalclassificationofdiseases，ICD-11)原則，常見死因分類為直接產科因素和間接產科因素兩大方面。
1.3監測對象
監測區內發生的從妊娠開始至妊娠結束后42d內由于任何與妊娠或妊娠處理有關的原因導致死亡的婦女。納入標準:不論妊娠時間和妊娠部位，包括異位妊娠、葡萄胎、計劃生育和內外科疾病死亡、確診為抑郁癥自殺導致死亡的孕產期婦女。排除標準:不包括車禍、中毒、吸毒、自殺、他殺等意外死亡的孕產婦。
1.4統計學處理
采用微軟EXCEL2010和SPSS21.0統計軟件建立數據庫，確切概率法(%)進行統計，數值變量采用t檢驗，分類變量采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1活產數和孕產婦死亡率情況
2000～2019年廣州市花都區活產數共為316766例，其中廣州市戶籍164009例;發生孕產婦死亡83例，前10年49例，后10年34例;其中廣州市戶籍25例，流動人口58例;前10年全人口和廣州戶籍平均孕產婦死亡率分別為23.41/10萬活產、54.42/10萬活產;后10年分別為10.56/10萬活產、15.00/10萬活產。20年間全人口、廣州戶籍和流動人口年均降幅分別為3.42%、2.35%、11.54%;其中前10年年均降幅分別為4.40%、5.66%、17.74%，后10年年均降幅分別為0.92%、2.72%、-0.63%，孕產婦死亡率呈現“先快速后平穩”的下降趨勢，見圖1。
2.2社會人口學特征
前后10年死亡孕產婦文化程度、職業、丈夫文化程度、丈夫職業和家庭月收入比較，差異有統計學意義(P<0.05);而死亡年齡、孕婦和產婦比例、戶籍構成、計生婚姻狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。
2.3孕產期保健及就診情況
前后10年初次產檢孕周、產檢次數、首診單位、分娩地點、死亡地點比較，差異有統計學意義(P<0.05);而孕次、產次、分娩方式、胎兒結局和死亡時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。
2.4孕產婦死亡原因分類及評審情況
2.4.1孕產婦死因分類導致孕產婦死亡前三位原因為心血管疾病、產后出血和羊水栓塞。前10年主要死因為羊水栓塞、產后出血、心血管疾病;后10年主要死因為心血管疾病、產后出血、惡性腫瘤和猝死。20年間直接產科死因和間接產科死因分別占55.4%(46/83)、44.6%(37/83)，前后10年比較差異有統計學意義(P<0.05)。妊娠期、分娩當日、產后1～6d和產后7～42d四個時間點的前三位死因見圖2，不同死亡時間點主要死因比較差異有統計學意義(χ2=31.046，P<0.001)。詳見表3、圖2。
2.4.2評審結果83例三級評審結論為不可避免死亡、可避免死亡分別占37.3%(31/83)、62.7%(52/83)，前后10年評審結論比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析可避免死亡孕產婦的第一位影響因素三環節中個人、家庭及居民團體環節占63.47%(33/52)，后10年醫療保健系統環節的比例明顯上升，前后10年比較差異有統計學意義(P<0.05);影響因素的四個方面中知識技能方面占73.08%(38/52)，前后10年比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。
3討論
3.1降低孕產婦死亡率在世界范圍內都備受關注
中國已提前實現了千年發展目標(孕產婦死亡率到2030年<70/10萬出生人數)，2018年全國孕產婦死亡率降至18.3/10萬，優于中高收入國家平均水平[1]，在促進母嬰健康發展方面取得了顯著成就。本研究近10年戶籍及全人口平均孕產婦死亡率均低于全國水平。但各國孕產婦死亡率存在明顯差異及地區差異[2-4]，例如中國西部地區明顯高于東部地區[5]。本區20年間孕產婦死亡率呈現“先快速后平穩”的下降趨勢，與文獻報道基本一致[6]，前10年年均降幅大于后10年，流動人口年均降幅大于戶籍人口。隨著全球肥胖、糖尿病、高血壓和心臟病等慢性病患病率不斷上升，高齡高危孕產婦比例增加以及社會經濟發展和健康資源分配不均衡等原因，對持續降低孕產婦死亡率提出了新的挑戰，某些發達國家甚至已經呈現上升趨勢[7]。
3.2社會人口學發生巨大變化，群眾知識技能得到提升
英國一項基于人群的全國隊列研究顯示，不同種族、年齡和社會經濟群體的孕產婦死亡率存在明顯差異[8]，美國研究同樣發現貧窮與更高的孕產婦死亡率相關[9]。本研究前后10年死亡孕產婦個案及丈夫的文化程度、職業、家庭月收入等有明顯改善，孕產婦死亡率也同步得到控制，說明需重視社會人口因素在降低孕產婦死亡中的作用[10]。雖然經過多次生育政策調整后，孕產婦死亡的年齡無明顯改變，亦未因計劃生育情況影響到孕產婦死亡率，但值得注意的是未婚和離異比例占20.48%，尤其后10年接近30%，文獻也報道計劃懷孕的孕產婦死亡率更低[11]，應加強群眾婚前和孕前健康教育，降低非意愿妊娠及其由此導致的孕產婦死亡。
3.3孕產期保健和醫療服務救助對降低孕產婦死亡率有重要作用
美國一項研究發現，針對性對懷孕有關的公共衛生支出增加10%，導致黑人孕產婦死亡率下降13.5%，黑人與白人的孕產婦死亡率差距則下降20.0%，說明公共衛生計劃在降低孕產婦死亡率和解決種族差異方面是有效的[12]。中國從2009年推出國家基本公共衛生服務項目，孕產婦保健服務利用持續增加以來，孕產婦死亡率即呈下降趨勢，如果服務利用率每提高1%，則在調整了衛生資源變量后，產婦死亡率將每100000個活產兒減少0.35個，說明孕產婦保健服務利用率可有效降低孕產婦死亡率，這主要歸因于基本公共衛生服務項目為孕產期整個過程的目標人群提供平等和標準的護理服務[13]。本研究也是在2009年出現孕產婦死亡率下降拐點，后10年基本杜絕了家中分娩，三級醫院和民營醫院分娩的比例明顯增加，而死亡地點的醫院級別提升，說明大部分病例有轉診上級醫院的經歷，需加強各級重癥孕產婦救治中心能力建設，同時加強民營醫療機構的救治能力和管理。
3.4孕產婦死亡原因發生轉變，對多學科合作提出更高要求
之前的研究顯示該地區孕產婦死因主要為羊水栓塞、產后出血和妊娠期高血壓疾病[14]。隨著對危重癥孕產婦救治的深入研究和不斷培訓，羊水栓塞的識別、救治能力提升，產后出血救治措施的不斷成功應用，妊娠期高血壓疾病早期篩查、孕期監測和處理不斷完善，異位妊娠的群眾教育等措施，直接產科死因比例不斷下降，間接產科因素比例上升，病種更加多樣化，基礎疾病合并妊娠導致的孕產婦死亡增加。本研究中心血管疾病躍居首位，產后出血和羊水栓塞依然位列前三位，惡性腫瘤合并妊娠排到間接產科因素前三位。因此，在進一步提高產時并發癥的識別與搶救水平的同時，需重視孕前檢查、孕前準備和孕前教育，對于不適合妊娠的婦女應提出科學避孕及適時終止妊娠建議。尤為突出的是妊娠合并心臟疾病導致的孕產婦死亡比例不斷攀升，一項先天性心臟病與孕產婦死亡相關的研究發現，以房間隔缺損居多的先天性心臟病-肺動脈高壓的孕產婦死亡率高達12.5%，與孕產婦死亡率相關的因素是嚴重肺動脈高壓、艾森曼格綜合征和右心室收縮功能降低[15]。而圍產期心肌病的發生率與孕產婦死亡率之間存在明顯相關性[16]。加利福尼亞孕產婦死亡率下降的主要原因是多醫院跨部門合作專注于識別和處理妊娠并發癥的質量，持續改進工具包的實施[17]。因此，在孕產婦死亡率下降的地方，包括心臟病在內的既往醫學疾病救治能力變得越來越重要[18]。從不同死亡時間看，妊娠期、分娩當日、產后1～6d、產后7～42d以及產后43～365d孕產婦死亡的主要原因有所不同[9]，其中產科直接死亡最多的是產后第一周，本研究的結果與其類似，說明分娩期及產后第一周是發生孕產婦死亡風險最高的時期，同時可能反映出產科護理質量的不足[19]。我國未將產后43～365d的孕產婦死亡納入統計，孕婦死亡以異位妊娠、不明原因猝死為主，產后晚期則以心臟病、感染和栓塞性疾病為主要死因。因此，應針對不同時間不同方面的影響因素制訂有效措施。
降低孕產婦死亡率沒有單一的解決方案，它需要多級部門多方面的干預才能獲得更好的結果[9]。美國60%的孕產婦死亡是可以避免的，追其上游原因為缺乏護理、不穩定住宿、交通限制、對危險信息識別能力低以及不依從醫囑等[9]，這些原因與該研究結果極為類似。通過評審可以做出死因診斷或推斷，確定每一例死亡是否可以避免，以及從個人、家庭及居民團體，醫療保健系統和其他相關部門三個環節，知識技能、態度、資源和管理系統四個方面進行分析，為制訂有效減少孕產婦死亡的措施提供科學依據。研究表明，監管政策是提高醫療保健系統性能的主要因素，有效的孕產婦保健監管政策對孕產婦死亡率控制的影響更大，這在一定程度上造成了上海市和紐約市兩個城市孕產婦死亡率的差異[20]。因此，從本研究中前后兩個兩綱年度的孕產婦死亡影響因素的變遷分析，要進一步控制和降低孕產婦死亡率，必須提高孕產婦及醫療機構兩個環節的知識技能，避免因延誤就診或延誤醫療處理導致的死亡，積極改善輸血、交通以及基層醫院醫療配置資源，嚴格執行妊娠風險評估與轉診管理，加強民營醫療機構管理系統的執行。——論文作者：伍軍平*，張金陶，李曉君，鐘景如，陳溫容，王慧萍
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