發布時間：2021-04-07所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：接診患者是臨床醫生日常的重要工作，也是中醫婦科學生能力培養的薄弱環節。為了提升中醫婦科學生的臨床能力，培養更加合格的臨床人才，應結合中醫婦科學的課程特點，采取多元教學手段，利用巴特林小組、臨床思維課、基于問題教學法、基于病例教學法、
摘要：接診患者是臨床醫生日常的重要工作，也是中醫婦科學生能力培養的薄弱環節。為了提升中醫婦科學生的臨床能力，培養更加合格的臨床人才，應結合中醫婦科學的課程特點，采取多元教學手段，利用巴特林小組、臨床思維課、基于問題教學法、基于病例教學法、標準化病人等具體措施，著力提高學生的醫德與人文素養、基本操作能力和臨床思維能力，全方位提升學生的臨床接診能力，培養更多優秀的中醫婦科臨床工作者。
關鍵詞：多元教學手段;中醫婦科;醫德醫風;操作能力;臨床思維
中醫婦科學是運用中醫學理論，認識女性的解剖、生理與病因病機特點，研究婦科疾病診療規律，防治婦女特有疾病的學科[1]。作為一門臨床學科，在教學過程中，除了重視理論知識的講授，更強調將理論知識轉化為臨床診治病人的能力和素養。但通過多年來的臨床帶教我們發現，學生的接診能力普遍比較薄弱。因此，應用多元教學方法與手段，提升中醫婦科學生的臨床能力，改變學生接診能力較弱的局面，是中醫婦科教學中面臨的重要任務。
1指導思想
中醫婦科學是一門綜合內科與外科的、實踐性很強的學科，既強調較強的臨床思維能力，又要求具備熟練的技術操作能力;而由于女性生理、心理的特殊性和部分疾病的隱私性，接診過程中與患者進行有效的交流溝通也是一項重要的技能。因此，在教學過程中，應積極采取有別于傳統教學模式的新型多元教學方式，有目的地培養學生的操作能力、臨床思維能力和人文精神[2]，為未來接診患者做全方位的準備。
2培養原則
在中醫婦科教育事業不斷發展與改革的過程中，教學觀念、教學形式不斷改進，對于學生臨床接診能力的培養也越來越重視，臨床接診能力也日益成為各級別考試中技能考核環節的重要內容。中醫婦科學生臨床接診能力的培養包括醫學人文素養、基本操作能力、臨床思維能力等在內的多方面的綜合素質培養。
3培養措施
3.1注重醫德醫風和人文精神的培養
3.1.1進行醫德醫風和人文精神培養的必要性
2018年，習近平同志在全國教育大會上指出：“要在加強品德修養上下功夫，教育引導學生培育和踐行社會主義核心價值觀，踏踏實實修好品德，成為有大愛大德大情懷的人”“要把立德樹人融入思想道德教育、文化知識教育、社會實踐教育各環節，貫穿基礎教育、職業教育、高等教育各領域。”醫德教育歷來是醫學教育的重要內容，西方的《希波克拉底誓言》、中國古代的《大醫精誠》均強調醫生應同時具備高尚的道德與精湛的醫術。醫患關系是人與人的關系，醫療工作過程中，醫生面對病人不僅需要用醫術診治疾病，亦需要解決更多非技術性的問題。正如現代醫學之父威廉·奧斯勒所說：“行醫是一種藝術而非交易，是一種使命而非行業。在這個使命當中，用心要如同用腦。”因此，醫德教育是與專業知識教育同等重要的教學內容，良好的醫德也有助于構建和諧的醫患關系，保障醫療工作得以順利進行。
3.1.2通過巴特林小組提高共情能力是醫德教育的重要方式
醫德醫風的樹立和人文精神的培養不可泛泛而談，不僅需要教師的教育引導與帶教過程中熏陶，更需要對醫學生共情能力的著力培養。共情又稱為移情、同理心，是指將自我置換到他人處境，設身處地地體驗他人的情感狀態，并能給予與當事人一致的情感反饋[3-4]。巴林特小組[5]是一種培養共情能力的常用手段，是由精神病學家/心理分析師MichaelBalint和社會工作者EnidBalint于20世紀50年代在英國倫敦創建的。在巴特林小組活動中，參與者提供令他們產生強烈情感反應的案例供大家討論，討論的主題主要針對醫患關系，討論的目的則是讓大家深刻理解事件本身，而非做出判斷、建議或解決方案。通過巴特林小組活動提高醫學生的共情水平，有助于學生理解病患所遭受的軀體與精神上的痛苦，認識到來自醫生的寬慰對病患的積極意義，從而真正認同醫德教育的必要性。
我們在臨床工作中發現，婦科的患者往往存在一定的特殊性�；颊咄驗槟承┘膊〉碾[秘性對醫生的問診、檢查有一些抵觸情緒，或是因工作、家庭、社會的壓力而出現情緒上的問題。作為醫生，在臨床工作中不應漠視這些情緒，而應積極站在患者的角度理解他們的心情，采取合適的方法進行疏導，獲得患者的信任，引導、鼓勵患者配合診治。因此在婦科學生參與醫療活動之際，有必要進行巴特林小組活動，由帶教老師或有相應經歷的學生提供有價值的臨床病歷，開展以醫患感受為中心的討論活動，促進學生理解病人，理解醫生的行為對病人造成的影響以及病人對醫生心理的影響，提高共情能力。藉由這樣的方式，可以幫助初入臨床的醫學生盡快適應醫生的角色，將良好的醫德和人文關懷切實貫徹到臨床工作中，提高醫患溝通效率，提升職業成就感與榮譽感。
3.2循序漸進培養基本操作能力
與傳統中醫婦科不同，現代中醫婦科與西醫婦產科結合緊密，手術及特殊檢查操作在診療工作中占有較大比重。在教學過程中，著力提升學生的基本操作能力有助于培養中醫婦科優秀后備力量。在實際臨床教學中，往往存在著各種客觀原因限制了對學生在這一方面的鍛煉，如：見習課課時較少，學生較多而合適的患者數量有限，臨床工作繁忙、難以手把手進行帶教，患者不愿配合教學甚至引起醫患沖突等。如何能在實際臨床工作中有效地完成這一教學工作，是很多教學醫院的臨床醫生面臨的問題[6-7]。
操作能力的培養應首先從課堂開始，以模型練習為銜接，最后落實到面對真實病人的實踐學習。從課堂教學開始，即從理論學習入手，在課堂教學中加入對相關操作的講授，包括主要步驟、注意事項、適應癥、禁忌癥等，使學生對該操作有基本認識。再通過放映教學視頻，使學生有直觀的認識，進一步加深印象。在對理論知識有了一定的掌握后，應設立相應的實操課，進行模型操作的練習。通過在模擬人或模擬器具上進行練習，進一步掌握該操作的步驟和注意事項，同時也有助于教師在實際操作過程中糾正錯誤，確保學習的正確性。當學生能夠順利通過模擬操作考試、基本掌握該操作時，才可與患者接觸。在面對真實患者進行學習時，也應遵循先觀摩、后實踐的順序。此時，由于學生對該操作的掌握較為熟練，教師帶教僅需從旁指點，學生也往往更有信心，這樣的狀態更容易獲得患者的信任與配合，從而獲得較好的帶教效果和更多的實踐機會。
3.3改革課程強化臨床思維訓練
3.3.1重視臨床思維課的開設
臨床思維是醫生以邏輯思維的基礎，運用已掌握的理論知識和既往總結的實踐經驗對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程[8]。臨床思維是醫療工作者必備的臨床基本功，臨床思維的培養是臨床醫學教學工作中的重點與難點，而在教學過程中容易受到忽視，且難以達到理想的效果。目前，越來越多的醫學院校認識到這一現狀，開始開設專門的臨床思維課，對這一方面的培養方法進行探索，并發現與傳統的教師講授式的課堂教學方法相比，設立以病例為切入點的臨床思維課能夠更好地激發學生學習興趣、幫助教師制定教學目標、完善教師教學內容與教學方法，從而有助于提高學生的臨床思維能力[9]。
3.3.2中西診療思維并重
結合目前中醫婦科學在臨床實踐中中西醫并重的實際情況，對學生臨床思維的培養也應中西醫并重，對于具體疾病的中醫診療思維與西醫診療思維均應進行系統的訓練。
中醫學強調整體觀念，辨證論治。中醫婦科的臨床實踐亦離不開望、聞、問、切，辨別證候，確立治法。在中醫臨床思維的教學中，應重視辨證論治能力的培養，引導學生從中醫基礎理論出發，注重采集四診信息，靈活運用八綱辨證、臟腑辨證、氣血辨證等多種辨證方法分析病情、確立治則治法。中醫婦科是綜合內外科的學科，臨床思維模式也要求依據病種的不同而靈活機變。如對于月經病，需注意采集月經周期、經期、經量、經色、經質、伴隨癥狀等方面的信息，據此分析疾病的寒熱虛實進行辨證。又如陰瘡則需效仿中醫外科的診治思維，首辨陰證、陽證，次辨善證、惡證，再結合其他伴隨情況、病理產物特點等，確立證型，擬定治法。
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現代中醫婦科臨床實踐強調先辨病，后辨證，辨病辨證相結合。辨病時主要采用西醫的診療思維，以主要癥狀為中心思維線索，詳細了解發病過程及相關病史，結合全身與�？撇轶w所得結果，分析病因病機，注意鑒別診斷[1]。如患者以異常陰道流血為主要癥狀，則應首先通過局部望診、婦科檢查，判斷出血部位來自宮腔、宮頸還是陰道。其次應通過問診，分析出血原因，判斷疾病類型，明確診斷，或進行有針對性的檢查。
3.3.3積極使用PBL、CBL等教學方法提高教學效果
在臨床思維課上，應避免使用傳統的、由教師講授為主的教學模式，而采取學生參與度高、自主性強的方法，如基于問題教學法(problembasedlearn-ing，PBL)、基于病例教學法(casebasedlearning，CBL)等，調動學生的積極性，以教師為主導、以學生為主體，使學生在參加課程的過程中能夠真正得到思維訓練[10]。實際教學過程中，應結合具體教學內容，設計有教學意義的典型病例，靈活使用各種教學方法，培養學生辨病、辨證水平和病情分析能力。有的教師發現，將PBL法與CBL法整合，從一個問題或病例出發，構建問題“提出-探討-解決”到再次“提出-探討-解決”的漸進式教學模式，讓學生有機會主動探索疾病的病因病機和診療方案，在討論中進行臨床思維實訓，課堂教學效果證實，這是值得推廣的有效方法[11]。
3.4應用標準化病人輔助臨床教學
標準化病人(standardizedpatients，SP)又稱模擬病人，是指那些經過系統培訓后，能夠恒定、逼真地表現患者真實臨床情況的非醫技工作的正常人或病人。SP輔助教學的實施主要包括學生準備、腳本編寫、SP的選入、SP培訓、SP裝扮、設計考核表、接診SP、反饋與總結等環節[12]。“腳本編寫”環節需要理論功底扎實、臨證經驗豐富的高年資醫師參與完成，其內容應注意突出有診斷意義或辨證意義的重要癥狀、誘因等。而SP培訓也是一個重要工作，經過培訓后的SP能夠發揮扮演病人、充當評估者(給學生打分)和充當教師(給學生進行反饋和指導)這三種功能[13]，既能夠充分體現病人的病情、就診時的心理等特點，達到模擬訓練的效果，又能對學生問診過程中的各方面表現作出評價，如接診態度、問診內容、詢問技巧、應對突發事件的能力等，以便切實提升接診的綜合能力。實踐證實，SP輔助教學具有一定的客觀性、標準性，能兼顧專業知識、操作技巧、人文素養、醫德醫風等多方面的考核，是一種具有良好信度和效度的臨床實踐能力考核方法，值得在教學中推廣應用[12-14]。
例如，閉經是多種疾病均可出現的臨床癥狀，對接診醫生的臨床思維有較大的考驗。以閉經為主要癥狀設計腳本，應突出疾病的鑒別診斷，如對于原發性閉經、繼發性閉經的鑒別，對妊娠的排除，相關檢查的選擇及對檢查報告的判讀等。腳本內容應涵蓋表現為閉經的多種疾病的特征病史、表現及診斷要點，包括妊娠、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢儲備功能下降、厭食等引起的下丘腦性閉經等。根據學生的問診內容，SP逐步提供信息(包括有診斷意義的信息和干擾信息)，在問診環節考察學生的知識基礎和臨床思維，同時也考察學生對一些患者敏感性問題(如是否有無保護的性生活史)的問診技巧。
4結語
中醫婦科學是一門實踐性很強的學科，在臨床實踐中可能會遇到來自技術、思維、溝通等多個層面的挑戰，這就意味著在教學過程中需注重對學生的全方位培養。臨床見習、實習過程中，帶教醫院、帶教老師應注意更新教學觀念和教學方法，改善教學條件，從提高學生醫學人文素養和道德情操、基本操作能力、臨床思維能力等多個角度展開訓練和考核，提升學生面對真實病人的臨床接診能力，培養出具有扎實基礎、靈活思維和高尚道德情操的中醫婦科臨床工作者。——論文作者：劉雁峰楊巧慧劉柳青潘雪奚婷
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