發(fā)布時間：2021-04-02所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:醫(yī)學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性較強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)知識與能力結(jié)構(gòu)教學(xué)中占據(jù)重要地位。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教研室建立問題導(dǎo)向(problem-basedlearning，PBL)結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)法，并在中醫(yī)婦科學(xué)臨床帶教中應(yīng)用。
摘要:醫(yī)學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性較強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)知識與能力結(jié)構(gòu)教學(xué)中占據(jù)重要地位。北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教研室建立問題導(dǎo)向(problem-basedlearning，PBL)結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)法，并在中醫(yī)婦科學(xué)臨床帶教中應(yīng)用。該方法從教學(xué)問題的設(shè)置、模擬實踐劇本的編寫、婦科實踐項目的確定等來探究PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)模式的實踐。PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)的效果評價方法有PBL結(jié)合模擬門診診療評分、PBL教學(xué)結(jié)合病房情景模擬教學(xué)評分、婦科檢查評分、刷手及消毒考核評分。結(jié)合教學(xué)實踐對該教學(xué)模式的實施效果進行評價。PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)婦科學(xué)臨床帶教具有較好的效果。
關(guān)鍵詞:問題引導(dǎo)教學(xué)法;模擬實踐;中醫(yī)婦科學(xué);臨床實踐
醫(yī)學(xué)是一門實踐性和應(yīng)用性較強的學(xué)科，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)知識與能力結(jié)構(gòu)教學(xué)中占據(jù)重要地位。臨床實習(xí)過程是培養(yǎng)臨床實踐能力的重要階段，是醫(yī)學(xué)生通過臨床實踐活動將已掌握的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能轉(zhuǎn)化為獨立處理患者和診治疾病能力的關(guān)鍵時期。近年來，醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)面臨著諸多困難和不足，以婦科臨床實踐教學(xué)尤為突出。為此，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教研室建立問題引導(dǎo)(problem-basedlearning，PBL)教學(xué)法結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)法，并對該教學(xué)法在中醫(yī)婦科學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用進行探索。
1PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)婦科教學(xué)實踐的必要性
1.1目前臨床實踐教學(xué)中存在的問題
目前，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)專業(yè)實踐教學(xué)體系大多沿襲“實驗-見習(xí)-實習(xí)”的傳統(tǒng)實踐教學(xué)體系，在此基礎(chǔ)上補充一些實踐教學(xué)形式的模式。此模式下的實踐教學(xué)體系存在一些問題。從培養(yǎng)目標(biāo)上看，尚未將實踐教學(xué)目標(biāo)與全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求有效結(jié)合起來。從培養(yǎng)效果上看，忽視素質(zhì)和能力培養(yǎng)的思想依然存在，使得一些教師和學(xué)生參加實踐教學(xué)的積極性不高，教學(xué)效果不明顯。從實踐教學(xué)內(nèi)容上看，仍采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，形式單一，缺乏與其他必要實踐教學(xué)環(huán)節(jié)的配合。此外，臨床實踐教學(xué)的實施受到客觀因素的影響。學(xué)生受到就業(yè)壓力的影響，實習(xí)期間部分精力投入到考研、考博和就業(yè)，對實踐教學(xué)不重視。患者保護意識增強和一系列醫(yī)療法律法規(guī)執(zhí)行的影響，導(dǎo)致很多實踐教學(xué)無法執(zhí)行，影響實踐教學(xué)質(zhì)量[1]。臨床教學(xué)患者相對不足，近年來，高校連年擴招使得學(xué)生數(shù)量不斷增加，中醫(yī)院校臨床教學(xué)普遍存在醫(yī)學(xué)生多與教學(xué)患者不足的矛盾[2]。
1.2PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)的特點與優(yōu)勢
PBL教學(xué)法由美國HowardBarrow教授創(chuàng)建，是以臨床教學(xué)問題為導(dǎo)向、設(shè)計學(xué)習(xí)情境、帶教老師指導(dǎo)為主的教學(xué)方式[3]。這種教學(xué)方式已成為目前國內(nèi)外較流行的一種教學(xué)方法。在我國PBL教學(xué)法把問題作為教學(xué)和研究的導(dǎo)向，是一種已經(jīng)較為成熟和完善的教學(xué)法，這種教學(xué)法把學(xué)生作為教學(xué)主體，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)模式，教師提出問題，學(xué)生合作解決問題，在此過程中，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、創(chuàng)新能力、綜合實踐能力以及學(xué)習(xí)效率得到極大提高。
相關(guān)期刊推薦：《現(xiàn)代中醫(yī)臨床》(雙月刊)1994年創(chuàng)刊，貫徹執(zhí)行黨的中醫(yī)政策，發(fā)揚實事求是學(xué)風(fēng)，繼承弘揚中國傳統(tǒng)醫(yī)藥文匯，宣傳中醫(yī)藥臨床應(yīng)用，尤其在治療某此疑難雜癥等領(lǐng)域的臣大優(yōu)勢和發(fā)展前景。設(shè)有：臨床研究、臨床觀察、針灸療法、名老中醫(yī)經(jīng)驗、個案報道、短篇報道、臨癥心得、理論經(jīng)探討等欄目。
模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)是利用模擬器、計算機甚至人類來模擬臨床情況和任務(wù)進行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐的教育學(xué)科[4]。國內(nèi)外文獻報道在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用模擬臨床教學(xué)綜合訓(xùn)練，先通過模擬情景的學(xué)習(xí)，再接觸臨床真實病例，使學(xué)生循序漸進地完成醫(yī)學(xué)知識的整體學(xué)習(xí)，實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到準(zhǔn)醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，可以取得良好的效果[5-6]。教研室老師根據(jù)學(xué)生的臨床知識水平，討論并設(shè)計模擬臨床工作中可能遇到的實際情景，編寫教學(xué)劇本，由學(xué)生扮演不同的角色，根據(jù)不同的崗位進行分工，協(xié)作處理所遇到的臨床問題[7]。模擬臨床實踐教學(xué)打破了傳統(tǒng)臨床實踐帶教受時間、地點、患者影響的限制，成功地解決了實踐教學(xué)過程中面臨的問題，從而有效提升了教學(xué)效果。通過這種教學(xué)方式，能夠激發(fā)學(xué)生參與臨床實踐的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生自主思考問題、分析問題、解決問題的能力，最終提升醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能[8]。目前，PBL教學(xué)問題尚需精雕細(xì)琢，并在教學(xué)實踐中隨時完善。
2PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)婦科教學(xué)的實踐過程
臨床教學(xué)是促進學(xué)生醫(yī)學(xué)理論知識向臨床實踐高效轉(zhuǎn)化的重要途徑。為提高臨床教學(xué)質(zhì)量，相較于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)(lecturebasedlearning，LBL)模式，PBL教學(xué)法在教學(xué)理念、教學(xué)形式、考核與評估方式等各方面均具有一定的優(yōu)勢。從2018年開始，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科教研室建立PBL教學(xué)法結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)體系，連續(xù)3年在研究生、規(guī)培生臨床教學(xué)中應(yīng)用，取得初步的成效，教學(xué)反響較好。因我校臨床研究生和規(guī)培生的培養(yǎng)采用科室輪轉(zhuǎn)的方式，所以中醫(yī)婦科學(xué)的臨床帶教主要針對的是研究生和規(guī)培生。門診、病房診治患者教學(xué)主要采用PBL結(jié)合模擬臨床教學(xué)的方法，婦科檢查和手術(shù)操作主要選用模擬臨床教學(xué)方法。學(xué)生入科后首先對其進行門診和病房診治患者的教學(xué)，熟悉如何診治患者、如何管理患者后對其進行婦科檢查和手術(shù)操作的指導(dǎo)和考察。PBL結(jié)合臨床模擬教學(xué)的具體實施步驟如下。
2.1設(shè)計教學(xué)問題并編寫劇本
中醫(yī)婦科教研室首先根據(jù)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科收治病種的特點、中醫(yī)婦科課堂教學(xué)的重點、學(xué)生的臨床知識水平等設(shè)置問題，問題主要以適合中醫(yī)治療的婦科常見病及急腹癥為主，包括月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕癥、盆腔炎性疾病后遺癥、崩漏、異位妊娠等。然后根據(jù)問題模擬臨床場景設(shè)計學(xué)習(xí)情境，編寫符合臨床實際的模擬情境劇本，劇本的主角是學(xué)生。劇本包含課程題目、疾病名稱、教學(xué)目的、教學(xué)場地、物資準(zhǔn)備(包括所用的模擬器、高仿真模擬人等)及場景細(xì)節(jié)(包括病例設(shè)計、疾病特點、角色分配、治療方案及特殊情況處理等)。上述問題設(shè)置、模擬情景劇本均由教研室集體討論分析后確定。
2.1.1PBL結(jié)合模擬門診診療
PBL結(jié)合模擬門診診療采用角色扮演的方式，患者和醫(yī)生分別由1名學(xué)生扮演。當(dāng)日負(fù)責(zé)帶教老師將學(xué)生分為2人1組，分組后每個學(xué)生隨機抽取題目。然后，由扮演醫(yī)生的學(xué)生結(jié)合問題進行問診、檢查、診斷、處方，最后書寫門診病歷。這名學(xué)生診療結(jié)束后，2名學(xué)生進行角色互換，另一名學(xué)生按自己抽取的題目進行相同形式的模擬診療。每個學(xué)生所用時間為10min，帶教老師觀看整個過程，按評分標(biāo)準(zhǔn)給扮演醫(yī)生的學(xué)生進行評分。當(dāng)天帶教的所有學(xué)生模擬診療結(jié)束后，帶教老師針對這些問題進行點評和講解。
2.1.2PBL結(jié)合模擬病房情景教學(xué)
病房教學(xué)與門診教學(xué)不同，涉及人員較多，患者問題也更復(fù)雜。問診涉及問題較全面，此外還要進行查體、檢查方案、治療方案的制定，以及治療效果不佳該如何應(yīng)對等。教學(xué)前先將實習(xí)學(xué)生分組，每組學(xué)生5～6名，問診醫(yī)生、患者各由1名學(xué)生扮演，其他3～4名學(xué)生作為跟診學(xué)生負(fù)責(zé)匯報病例、查體和回答老師問題，其他學(xué)生可以補充問診。每個小組設(shè)組長1名，由組長抽取教學(xué)問題，并按照抽取的教學(xué)問題進行本組角色分配。角色分配完成后，學(xué)生圍繞教學(xué)問題進行討論和材料準(zhǔn)備，運用所掌握的基礎(chǔ)理論和臨床技能制定詳盡的計劃，準(zhǔn)備就緒后開始查房。帶教老師均為主治醫(yī)師以上職稱的高年資醫(yī)生。為培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作能力，和集體榮譽感，教師評分以小組為單位進行。每個小組給予一個分值，在此基礎(chǔ)上，組中的成員根據(jù)表現(xiàn)適當(dāng)給予加減。2.
2設(shè)計婦科實踐項目并擬定模擬方法
2.2.1模擬門診婦科檢查
首先，帶教老師講解門診婦科檢查包含的基本項目，如:雙合診、三合診、陰道分泌物涂片、宮頸防癌篩查等檢查方法及臨床意義，然后觀看婦科常規(guī)檢查錄像，帶教老師講解關(guān)鍵點，觀看錄像結(jié)束后，學(xué)生基于高仿真模擬人進行模擬訓(xùn)練，帶教老師在旁邊輔導(dǎo)。最后進行實踐操作考核，每人5min，帶教老師按標(biāo)準(zhǔn)評分。
2.2.2模擬手術(shù)室環(huán)境進行術(shù)前刷手及消毒
課前讓學(xué)生預(yù)習(xí)刷手和腹部、會陰部消毒的操作流程。課上帶教老師先進行刷手和消毒的演示，同時講解操作中的細(xì)節(jié)。然后給學(xué)生一段時間進行練習(xí)，帶教老師在旁邊指導(dǎo)。練習(xí)結(jié)束后，學(xué)生逐一進行實際操作，每個學(xué)生5min，操作結(jié)束帶教老師給予點評及指導(dǎo)，并按標(biāo)準(zhǔn)評分。
3PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)婦科教學(xué)的評分方法
婦科教研室針對PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)制定系統(tǒng)的評價方法。該方法既可對學(xué)生學(xué)習(xí)效果進行評價，也可對教學(xué)方法、教學(xué)效果進行評價和比較。
3.1PBL結(jié)合模擬門診診療評分方法
模擬門診臨床實踐教學(xué)中，按照門診病案書寫標(biāo)準(zhǔn)對學(xué)生在門診診治患者過程中的表現(xiàn)進行評分，以考核學(xué)生處理婦科常見病、多發(fā)病的能力。總分100分，根據(jù)一般項目、主訴、現(xiàn)病史、其他病史、體格檢查、中醫(yī)四診、初步診斷、診療措施等制定考核內(nèi)容要求、各項分值和評分細(xì)節(jié)。
3.2PBL教學(xué)結(jié)合病房情景模擬教學(xué)評分
PBL教學(xué)結(jié)合病房情景模擬教學(xué)，按照入院記錄書寫所要求的條目對學(xué)生在臨床實踐中的表現(xiàn)進行評分，以考核學(xué)生對具體臨床問題的處理能力。根據(jù)一般項目、主訴、現(xiàn)病史、其他病史、中醫(yī)四診、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、書寫簽名進行評分。總分100分，每項均設(shè)定具體分值和評分標(biāo)準(zhǔn)。
3.3婦科檢查評分
門診婦科檢查考核包括檢查前準(zhǔn)備工作、檢查步驟和綜合表現(xiàn)。主要考核學(xué)生對婦科檢查的物品準(zhǔn)備、操作步驟及進行檢查時所體現(xiàn)的人文關(guān)懷等。人文關(guān)懷采用護理方面常用的評價指標(biāo)愛傷觀念。考核總分100分，準(zhǔn)備工作占8分，檢查步驟占87分，綜合表現(xiàn)占5分。綜合表現(xiàn)主要考察愛傷觀念。3.4刷手及消毒考核評分刷手、腹部消毒、會陰部消毒等婦科小操作主要考核學(xué)生的動手能力。考核總分100分，刷手40分，腹部消毒35分，會陰部消毒25分，每部分均制定詳細(xì)的考核內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)生操作過程中按制定的評分標(biāo)準(zhǔn)評分。
4PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)婦科教學(xué)的實施效果
中醫(yī)婦科教研室建立并應(yīng)用PBL教學(xué)法結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)體系，既能實現(xiàn)臨床技能教學(xué)的系統(tǒng)化、規(guī)范化，又能避免因涉及患者隱私等所致的糾紛，從而推動中醫(yī)婦科臨床實踐教學(xué)的發(fā)展。中醫(yī)婦科教研室對近2年的教學(xué)效果進行初步評價，研究對象為2018年1月—2019年12月在婦科輪轉(zhuǎn)的2016，2017，2018，2019級研究生及規(guī)培生136人。其中應(yīng)用PBL教學(xué)法結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)的學(xué)生76人(實驗組)，男生39人，女生37人，平均年齡23.5歲;常規(guī)教學(xué)的學(xué)生60人(對照組)，男生28人，女生32人，平均年齡23歲。2組學(xué)生基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組和對照組人均門診臨床實踐考核成績分別為(86.16±5.71)分和(77.43±5.70)分，實驗組門診臨床實踐考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.58，P<0.01)。實驗組和對照組人均住院病案考核成績分別為(87.89±6.32)分和(79.05±7.64)分，實驗組住院病案考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.22，P<0.01)。實驗組和對照組人均門診婦科檢查考核成績分別為(91.75±4.74)分和(83.75±6.33)分，實驗組門診婦科檢查考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.15，P<0.01)。實驗組和對照組人均刷手及消毒考核成績分別為(88.28±5.59)分和(79.22±6.92)分，實驗組刷手及消毒考核成績明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.24，P<0.01)。
本次研究結(jié)果顯示:實驗組學(xué)生的人均理論成績和技能成績水平均超過對照組學(xué)生，說明PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)具有一定優(yōu)勢。此教學(xué)方式能夠使學(xué)生在主動思考和模擬臨床真實情境中提高學(xué)習(xí)積極性、增加臨床體驗感，從而更好地掌握婦科臨床實踐技能。后期教學(xué)滿意度調(diào)查也證實絕大多數(shù)學(xué)生對該教學(xué)模式持積極態(tài)度并愿意參與PBL教學(xué)結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)。
5討論
中醫(yī)婦科教研室經(jīng)過一段時間的臨床教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)尚存在一些不足。第一，給學(xué)生評分的帶教老師不固定，雖然有嚴(yán)格的評分標(biāo)準(zhǔn)，但老師掌握尺度不一致，分?jǐn)?shù)稍有出入。第二，課堂時間有限，每個學(xué)生進行實踐操作的次數(shù)不統(tǒng)一。第三，學(xué)生扮演患者時，表演過程中不一定能充分詮釋患者的臨床癥狀及體征。為此，中醫(yī)婦科教研室將不斷進行教師隊伍培訓(xùn)，提高整體帶教水平，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)的把握。對模擬臨床實踐操作考核優(yōu)秀的學(xué)生，增加其實際操作機會，激勵學(xué)生更多地參與臨床實踐，培養(yǎng)學(xué)生的實際動手能力。中醫(yī)婦科教研室將繼續(xù)開展PBL結(jié)合模擬臨床實踐教學(xué)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，改進方法，更好地提高中醫(yī)婦科臨床實踐教學(xué)效果。——論文作者：馬小娜1王崢1趙秀萍1睢叢璐1閆軍堂2郭亞楠1徐佳1#
