發(fā)布時(shí)間：2021-03-31所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：寒證為臨床的基礎(chǔ)證和常見證，多因外感寒邪或陽(yáng)氣不足所致。寒證有外寒、內(nèi)寒之分，傷寒、中寒之別，亦有表里、虛實(shí)之類，臨床可見表寒證、里寒證、實(shí)寒證、虛寒證。中醫(yī)證的核心是病機(jī)，脈象是揭示病機(jī)最有力的工具，辨脈論治之說(shuō)亦不為過(guò)。然寒證的
摘要：寒證為臨床的基礎(chǔ)證和常見證，多因外感寒邪或陽(yáng)氣不足所致。寒證有外寒、內(nèi)寒之分，傷寒、中寒之別，亦有表里、虛實(shí)之類，臨床可見表寒證、里寒證、實(shí)寒證、虛寒證。中醫(yī)證的核心是“病機(jī)”，脈象是揭示病機(jī)最有力的工具，“辨脈論治”之說(shuō)亦不為過(guò)。然寒證的主脈，教材中多言遲脈，亦可見緊脈、牢脈、微脈、弱脈等，筆者從文獻(xiàn)出發(fā)，結(jié)合臨床，認(rèn)為寒證的脈象不僅限于此，數(shù)脈、弦脈、細(xì)脈、沉脈亦可主寒證，臨證中應(yīng)加以體會(huì)和辨識(shí)。
關(guān)鍵詞：寒證;脈象;中醫(yī)診斷學(xué);遲脈;數(shù)脈;弦脈;緊脈;復(fù)合脈
寒證是八綱辨證之一，由外感寒邪或機(jī)體陽(yáng)氣不足、陰寒內(nèi)盛所致，臨床多具有為冷、白、痛、遲、蜷等特點(diǎn)[1]，臨證中應(yīng)區(qū)分病因之內(nèi)外、病位之表里、病性之虛實(shí)，故分表寒證、里寒證、實(shí)寒證、虛寒證。不論哪種，皆可見惡寒或畏寒，面白，分泌物、排泄物清稀色白，舌苔白潤(rùn)，蜷縮喜靜等特點(diǎn)，即冷、白、稀、潤(rùn)、靜。然寒證之脈象，教材中多言遲脈，有力而遲為實(shí)寒證，無(wú)力而遲為虛寒證。我們知道脈象是人體臟腑、氣血、陰陽(yáng)綜合性的生理、病理信息，變化靈敏且微妙，邪氣侵襲人體，或人體正氣不足，終致機(jī)體陰陽(yáng)偏盛偏衰的綜合表現(xiàn)，脈象與正氣、邪氣密切相關(guān)，與疾病狀態(tài)下脈管的應(yīng)激狀態(tài)亦相關(guān)。筆者認(rèn)為，寒證見遲脈毋庸置疑，由于生理狀態(tài)下人的基礎(chǔ)脈象不同，故疾病狀態(tài)下，寒證的脈象也不同，所以遲脈絕不是寒證的主脈，寒證的脈象也不是固定的，與機(jī)體的基礎(chǔ)脈象、感受寒邪的輕重、陽(yáng)氣虧虛的程度及脈管當(dāng)下的應(yīng)激狀態(tài)等因素有關(guān)，闡述如下。
1遲脈不是寒證的主脈
遲脈為脈搏搏動(dòng)遲慢，脈率不及的脈象，《脈經(jīng)》言：“呼吸三至，去來(lái)極遲。”《診家正眼》亦云：“遲脈屬陰，象為不及，往來(lái)遲慢，三至一息……其病主寒。”心動(dòng)應(yīng)脈，脈動(dòng)應(yīng)指，心臟的搏動(dòng)是脈搏搏動(dòng)的原動(dòng)力，氣血在脈管內(nèi)往復(fù)運(yùn)行，循環(huán)不休，血不自行，賴氣以行，血液的運(yùn)行有賴于陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng);脈為血之府，血得溫則行，得寒則凝，所以陽(yáng)氣虧虛，運(yùn)血的動(dòng)力不足;陰寒內(nèi)盛，血液運(yùn)行遲滯，皆可導(dǎo)致脈動(dòng)遲慢。馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對(duì)遲脈的創(chuàng)新認(rèn)識(shí)：遲脈有三部皆遲，亦有某部獨(dú)遲，以至數(shù)論遲脈，某部脈象獨(dú)遲就無(wú)法解釋，李老認(rèn)為：遲脈的確定，重在不及之象，即遲脈有脈行澀滯、不流暢之意，而不注重至數(shù)，即不論一息三至、四至還是五至，只要脈動(dòng)來(lái)去遲慢澀滯者皆可謂遲，正如《診家正眼》所言：“遲脈屬陰，象為不及。”古人將脈命之為脈象，不為脈數(shù)之意值得深思。李老認(rèn)為遲脈可主寒證，但并非僅見寒證，亦可見熱證。實(shí)熱證，火熱內(nèi)郁，氣機(jī)受阻，血行遲慢(陽(yáng)明腑實(shí)證)或虛熱證，火旺津傷，血液稠濁，運(yùn)行遲滯，均可見遲脈。陳濤等[3]對(duì)寒證脈象的統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：4400例臨床醫(yī)案中，寒證見遲脈的出現(xiàn)率僅為2.89%，同時(shí)，遲脈在各種類型寒證中的排序都在后面，而排在遲脈主病前3位的是瘀血、血虛和氣滯。由此可以看出，遲脈應(yīng)注重澀滯不及之象，至數(shù)之遲慢僅為參考;故筆者認(rèn)為遲脈不僅不是寒證的主脈，并且遲脈主寒證臨床并不常見。
2寒證可見的脈象
2.1數(shù)脈數(shù)脈為脈搏搏動(dòng)加快，脈率太過(guò)之脈，《瀕湖脈學(xué)》云：“一息六至，脈流薄疾。”馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對(duì)數(shù)脈的創(chuàng)新認(rèn)識(shí)：李老對(duì)數(shù)脈的確定亦重在急迫、促急之象，即指下感覺脈動(dòng)來(lái)去皆快者即謂數(shù)脈，而不注重至數(shù)，即使脈動(dòng)一息六至，但來(lái)去均無(wú)急迫感，亦不為數(shù)脈，正如《脈經(jīng)》所云：“數(shù)脈去來(lái)促急”。數(shù)脈主熱證、里虛證為大家所共識(shí)，在此不予贅述。在數(shù)脈主熱證和里虛證的基礎(chǔ)上李士懋先生提出了數(shù)脈亦可主寒證的創(chuàng)新性認(rèn)識(shí)[2]：虛寒證即陽(yáng)虛證，機(jī)理與數(shù)脈主里虛證(氣虛、血虛)一致，即為了滿足全身供血需求，氣血奮力鼓動(dòng)自救，故見虛數(shù)脈，數(shù)而無(wú)力，《傷寒論》亦有闡述：“病人脈數(shù)……令陽(yáng)氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也”。莊澤澄[4]認(rèn)為：陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛衰、亡陽(yáng)可見數(shù)脈。筆者認(rèn)為，心陽(yáng)虛或心陽(yáng)暴脫時(shí)，心氣鼓動(dòng)脈道無(wú)力，心臟代償性搏動(dòng)加快，更易見到數(shù)脈。實(shí)寒證緣何見數(shù)脈呢?李士懋[2]認(rèn)為：正氣旺盛時(shí)，寒邪郁閉，邪盛正不虛，正氣奮起抗邪，正邪劇爭(zhēng)，脈象并不一定遲緩，亦可見數(shù)脈。對(duì)于寒證脈數(shù)，張介賓曾言：“凡寒邪外感，脈必暴見緊數(shù)”。即實(shí)寒證初期，脈象必緊數(shù)相兼。緊為寒性收引，脈管緊束拘急，脈氣緊張;此數(shù)并非言脈動(dòng)次數(shù)，多為脈氣急迫、促急之象。莊澤澄[4]認(rèn)為：表寒證可見脈浮緊數(shù)有力，浮緊因邪盛正不虛，正邪交爭(zhēng)肌表淺層，寒性收引，脈道拘急，故見浮緊脈;當(dāng)陽(yáng)氣迅速外趨抗邪，脈就顯浮數(shù)有力了。趙鳴芳[5]亦認(rèn)為：浮數(shù)脈雖主表熱證，但不是表熱證的必然脈象。表寒實(shí)證、表寒虛證也可見浮數(shù)脈，前者脈浮數(shù)而有力，用麻黃湯;后者脈浮數(shù)而無(wú)力，用桂枝湯。
王鴻漠[6]認(rèn)為：人的體質(zhì)不同，脈有本數(shù)、本遲之別，患寒證、熱證后，病人的脈象不能驟然變遲變數(shù)。其寒熱之辨，應(yīng)結(jié)合患者的主癥，如口渴飲水情況、冷熱感覺及二便等加以辨識(shí)。張景岳曾言:“數(shù)為熱，而真熱者未必?cái)?shù)，凡虛損之證，陰陽(yáng)懼困，氣血張皇，虛甚者數(shù)必甚，是數(shù)不可以概言熱。遲雖為寒，凡傷寒初退，余熱未清，脈多遲滑，是遲不可以概言寒。”故此，寒熱證的脈象不應(yīng)固守，臨證中應(yīng)仔細(xì)綜合辨識(shí)。
2.2弦脈弦脈為臨床常見脈象之一，具有脈管細(xì)、脈管硬、兩端繃緊、觸手端長(zhǎng)的特點(diǎn)。弦為陽(yáng)中之陰脈，脈管之柔和，有賴陽(yáng)氣之溫煦、陰血之濡養(yǎng)，如因邪氣阻滯，氣血不能暢達(dá)，或溫煦、濡養(yǎng)不足致脈管呈拘急之勢(shì)為弦，仲景稱“弦則為減”。
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李囿松[7]研究發(fā)現(xiàn)：弦脈的主病特點(diǎn)呈多樣性，寒熱、虛實(shí)皆可，亦可主氣病和痰飲。然弦脈主寒證，《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中雖未提及，但古代文獻(xiàn)中卻有所闡述，如《三因極一病證方論》言：“弦為寒”;《外科精義》云：“弦脈主寒”;《診家樞要》亦云：“弦為血?dú)馐諗浚瑸殛?yáng)中伏陰，或經(jīng)絡(luò)間為寒所入”。李囿松[7]認(rèn)為弦脈主寒證，病位多在胃、肝和經(jīng)絡(luò)，與寒飲停胃證、寒飲阻肺證關(guān)系密切;病性之虛實(shí)皆可見弦脈。弦脈主虛寒證，如《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜》云“關(guān)脈弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃氣虛故爾……”;“脈弦者虛也。胃氣無(wú)余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜矗谟谏?hellip;…”。弦脈主實(shí)寒證，多相兼遲、緊脈。弦遲脈可見上焦實(shí)寒證，《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病…手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之”。弦緊脈可見里實(shí)寒證，《金匱要略·腹?jié)M寒病宿食病脈證并治》“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也……”。弦脈主外寒，《活人書·問(wèn)七表》云“寒邪中人，其脈必弦”。王小榮等[8]通過(guò)文獻(xiàn)與臨床研究發(fā)現(xiàn)弦脈亦主寒證。筆者在臨床學(xué)習(xí)中，亦發(fā)現(xiàn)寒甚者，其脈多兼弦緊之象，用藥時(shí)可酌加附子之品。
2.3緊脈緊脈其脈勢(shì)緊張有力，左右彈指，脈象呈約束之象。因寒性收引凝滯，脈管收縮緊束而拘急，故緊脈多如教材[1]所言：主實(shí)寒證，亦可主疼痛和食積，陰邪搏激之候。馮瑞雪等[2]論述了李士懋先生對(duì)緊脈的創(chuàng)新認(rèn)識(shí)，李老認(rèn)為，緊脈亦可主熱證。火熱證之緊脈在臨床常見，不得誤認(rèn)為寒證，應(yīng)引起我們的重視。如火熱內(nèi)郁之里實(shí)熱證，氣血必不寧?kù)o、左右搏結(jié)而脈顯緊象，《傷寒論》曰：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦……不惡寒反惡熱。”臨床上火熱之邪夾痰飲、瘀血、濕邪、食積等，阻隔氣機(jī)，更易出現(xiàn)緊脈，所謂：緊乃陰邪搏激之候，正如《傷寒論》所言：“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊”，張錫純也曾論述緊脈主火毒：“瘡瘍以疔毒為最緊要，因其毒發(fā)于臟腑……其脈多見沉緊。”陰液不足之虛熱證，陰血不能濡養(yǎng)脈管，脈道拘急亦可出現(xiàn)緊脈，正所謂：脈無(wú)水不軟也;又如《傷寒論》所言：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊。”由此可見，緊脈是脈管的一種拘攣狀態(tài)，寒熱皆可令脈管呈約束之象，并非寒證獨(dú)見，醫(yī)者不能不知曉。
2.4復(fù)合脈所謂復(fù)合脈，即兩種或兩種以上單一要素的脈象相兼出現(xiàn)，復(fù)合構(gòu)成的脈象，亦稱相兼脈。陳濤等[3]對(duì)寒證脈象的統(tǒng)計(jì)結(jié)果示：4400例脈象記載中，復(fù)合脈與單因素脈的出現(xiàn)頻率比為4.27∶1，復(fù)合脈中沉細(xì)脈和弦滑脈都主寒邪、風(fēng)邪;沉細(xì)脈主陽(yáng)虛、氣虛。脈象與病因病機(jī)對(duì)應(yīng)關(guān)系中前2位的結(jié)果顯示：?jiǎn)我蛩孛}中寒邪多見細(xì)脈、沉脈，其中外感病因病機(jī)中，寒邪多見細(xì)脈，內(nèi)傷病因病機(jī)中，氣虛、陽(yáng)虛多見細(xì)脈。《傷寒論》沉脈主里證的15條原文中，6條主虛寒證，因脈位的深淺有賴陽(yáng)氣的鼓動(dòng)。由此可知，細(xì)脈、沉脈在寒證中亦較常見，提示疾病的變化在脈象的表現(xiàn)上也是細(xì)微復(fù)雜的，臨床辨證時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)辨識(shí)。
3結(jié)語(yǔ)
心乃脈動(dòng)之源，脈乃血之府，氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)也是打開脈學(xué)大門的鑰匙。中醫(yī)證的核心是“病機(jī)”，脈象是揭示病機(jī)最有力的工具。脈象變化萬(wàn)千，可一理相貫，不必囿于脈名，如《脈學(xué)指南》云：“上古診脈，如浮沉遲數(shù)等，明目不多，而病情無(wú)遁。后世臚列愈伙，指下愈亂，似粗反精，欲明反晦。篕求跡而不明理之過(guò)也。”《診家樞要》亦云：“得其理，則象可得而推矣。是脈也，求之陰陽(yáng)對(duì)待統(tǒng)系之間，則啟源而達(dá)流，因此而識(shí)彼，無(wú)遺策矣。”寒證為臨床的基礎(chǔ)證和常見證，脈象更是中醫(yī)辨證用藥的重要指征，探索寒證的脈象，以期對(duì)提高臨床辨證和用藥的準(zhǔn)確性提供理論支持。——論文作者：楊艷秋1王朝輝2※
