發布時間：2020-09-29所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：術中麻醉深度監測既有利于控制麻醉質量，又可利用最少的麻醉藥物達到最佳的麻醉效果，縮短術后蘇醒時間。術中麻醉深度的精確監測和判斷已成為臨床麻醉醫師高度關注和亟待解決的一項難題。近年來陸續有些新監測手段和方法應用于臨床麻醉中，其穩定性和
摘要：術中麻醉深度監測既有利于控制麻醉質量，又可利用最少的麻醉藥物達到最佳的麻醉效果，縮短術后蘇醒時間。術中麻醉深度的精確監測和判斷已成為臨床麻醉醫師高度關注和亟待解決的一項難題。近年來陸續有些新監測手段和方法應用于臨床麻醉中，其穩定性和適用性等尚未深入研究，仍需經臨床實踐進一步驗證，這些方法的引入為臨床麻醉深度監測提供了廣闊的應用前景。
關鍵詞：臨床，麻醉，深度監測
麻醉是現代醫學臨床手術中必不可少的關鍵環節，但實施麻醉具有較高的風險性。隨著社會的不斷進步、人民生活水平的不斷提高，人們在注重治療效果的同時，對醫療過程是否能夠無痛化也有著更高的要求。
一、麻醉深度監測研究的基礎
在麻醉學的發展過程中，麻醉及麻醉深度的定義一直是臨床麻醉師所關注的重要問題。麻醉的定義是對麻醉狀態的理解與解釋，是麻醉深度監測研究的基礎; 麻醉深度的定義是對不同麻醉狀態或麻醉程度的解釋。麻醉深度的定義由麻醉的定義所決定，且 兩者是相輔相成的，不應割裂地理解。 因此，對實際臨床手術中麻醉及麻醉深度的監測， 離不開麻醉及麻醉深度的定義這一理論基礎。近期，我國于布為教授等根據麻醉定義隨著所用藥物而不斷演化且很難找到統一定義的現狀，提出了“麻醉狀態”概念。麻醉狀態理論認為:
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“麻醉后的意識消失僅僅是哲學意 義上的麻醉概念，而不是臨床實際意義上的麻醉; 臨 床 實際意義上的麻醉，應是在意識消失的基礎上，還能有效地抑制手術操作引起的傷害性應激反應，而在沒有手術刺激時，又不致引起循環、呼吸的衰竭。”因此，麻醉依賴于兩個起相 反作用的因素: 一是麻醉劑，二 是手術刺激。事實上，由于臨床麻醉采用的麻醉方法和藥物的差異，造成了麻醉及麻醉深度缺乏統一的準確評估尺度。伴隨新型麻醉技術和麻醉劑的發展，如靜脈麻醉、區域性神經阻滯技術，以及強效阿片類鎮靜劑和新型揮發性藥劑的臨床應用，麻醉深度的監測評估急需與之互相適應，以保證臨床麻醉能夠安全可靠地實施。
二、臨床常用的監測方法
1.生命體征監測。麻醉是指借助藥物等方法而產生的全身或局部感覺 (特別是痛覺 )的消失及記憶遺忘狀態。 Stanski等[1]定義麻醉深度為對刺激無反應的可能性，針對刺激強度調整，抑制反應的困難以及藥物誘導的無反應的可能性。一般情況下，對麻醉深度的判斷，主要是依據患者對全麻藥的反應，其表現特征主要包括鎮痛、意識、呼吸、循環、骨骼肌張力、眼動反射等。在1996年前尚無一種靈敏度高、特異性強且不易受麻醉藥或生理狀態影響的方法來判斷患者的麻醉深度。隨著近年來腦電監測技術的發展，腦電雙頻指數(bispectralindex，BIS)和聽覺誘發電位指數是公認能較好監測大腦皮質功能狀態及變化的方法，可作為常用且可靠的麻醉深度監測方法應用于臨床。
2.BIS。BIS是在腦電圖(EEG)頻率譜和功率譜的基礎上增加對位相和諧波的非線性分析得出的混合信息擬合的數字。BIS是唯一通過美國 FDA 批準的麻醉鎮靜深度監測指標，能較好監測大腦皮質功能狀態及其變化，對預測體動、術中知曉以及意識的消失和恢復具有一定的靈敏度，同時可減少麻醉藥物用量，是目前以腦電來判斷鎮靜水平和監測麻醉深度的較為準確的一種方法。BIS值100，清醒狀態;BIS值為0，完全無腦電活動狀態(大腦皮層抑制)，一般認為 BIS值在 85～100為正常狀態;65～85為鎮靜狀態;40～65為麻醉狀態;<40可能呈現爆發抑制。 BIS與大多數麻醉藥物產生的鎮靜深度具有相關性。
在靜脈全麻藥中，丙泊酚的麻醉深度同BIS值相關性極好，能準確監測單純丙泊酚麻醉深度。BIS與七氟醚、地氟醚的吸入濃度相關性良好，使用七氟醚麻醉時，BIS監測麻醉深度是可靠的。但 Detsch等對異氟醚的研究發現，BIS與異 氟醚吸入濃度無相關性，不能監測異氟醚吸入的麻醉深度;而且 N2O 麻醉對BIS值無影響。阿片類麻醉性鎮痛藥物在鎮痛濃度下僅有極小的鎮靜作用，因此對BIS值不產生影響。Guignard等發現丙泊酚持續輸注時，瑞芬太尼使用最大劑量也不會改變 BIS值。相反，瑞芬太尼可以降低因喉鏡插管刺激而引起 BIS變化的幅度，而且劑量越大，BIS變化的幅度越小，這表明阿片類藥物在無傷害性刺激存在的情況下，與丙泊酚聯合使用，對 BIS值不會產生影響。呂改華等發現氯胺酮誘導后使 BIS下降，但這種下降與患者是否入睡無關，隨著氯胺酮劑量的增加，BIS略呈增加趨勢，但兩者之間差異無統計學意義。
3.AEP根據神經電生理指標設計，因此與麻醉藥本身并無相關性。清醒狀態下個體間及個體本身的差異性很小，而且與絕大多數麻醉藥(氧化亞氮、氯胺酮、地西泮除外)呈劑量相關性變化。謝文欽等在纖維結腸鏡檢查術患者中，使用 AAI評價復合低劑量芬太尼和丙泊酚的麻醉效果時，發現纖維結腸鏡插入出現陽性反應患者的 AAI均明顯高于陰性反應者;患者體動前的 AAI均明顯低于體動后。說明丙泊酚靶控輸注鎮靜時 AAI能夠準確反映患者的鎮靜深度變化。何日輝等研究發現，給予芬太尼2μg/kg或5μg/kg后，BIS和 AAI在給予芬太尼的前后差異有統計學意義，通過 OAA/S評分，發現芬太尼在2μg/kg時未產生鎮靜作用，而在5μg/kg則產生明顯的鎮靜作用，因此認為 AAI或許可用于監測5μg/kg以上芬太尼的鎮靜作用。
AEP可作為全麻中大腦皮質信息處理和認知功能狀態的敏感指標，術中知曉和麻醉深度不足均能被記錄，復合 判斷麻醉深度的標準。同時AEP既可綜合反應全身麻醉深度，也可預測體動和對傷害性刺激的反應。聽覺是麻醉時最后消失的一個感覺，也是清醒時恢復的第一個感覺，視覺和體覺很容易被麻醉藥物所抑制，因此 AEP可用于預測體動反應。AAI預測體動反應的概率，七氟醚是0.91，丙泊酚是0.92。動物實驗也表明AAI能及時監測對疼痛等傷害性刺激的反應。AAI反映了皮層興奮性和皮層下結構包括脊髓和腦干的興奮程度，涵 蓋了切皮、插管等傷害性刺激的上傳徑路，此特點使得它作為機體對傷害性刺激反應的指標更為可靠。
其它方式近年來，隨著腦電監測技術及多種數學分析方法的發展和應用，除上述兩種較為常用的麻醉深度監測方法外，還有其他一些較新的監測技術和方法。但由于這些方法在穩定性、操作性和適用性等方面存在不足，目前尚未廣泛應用于臨床監測，但為臨床麻醉監測提供新思路和方法，仍有廣闊的發展前景.——論文作者：曹宇松
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