發布時間：2020-03-11所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要:在對廣東省2015年功能法衛生費用測算研究過程中，針對數據收集及測算過程中遇到的系統不完善、基層管理缺乏、邏輯關系錯誤、選擇數據分攤標準存在爭議等問題，提出完善機構系統、建立資金記錄、加強基層醫療機構規范化管理、組建固定的測算隊伍、定期開
摘要:在對廣東省2015年功能法衛生費用測算研究過程中，針對數據收集及測算過程中遇到的系統不完善、基層管理缺乏、邏輯關系錯誤、選擇數據分攤標準存在爭議等問題，提出完善機構系統、建立資金記錄、加強基層醫療機構規范化管理、組建固定的測算隊伍、定期開展交流會、學習國際先進的技術6條建議，旨在通過一系列方法來規范數據收集以及測算方法，做到過程與結果并重，最終使我國的衛生費用研究過程更加規范，研究結果更加準確。
關鍵詞:衛生總費用;測算方法;數據收集;規范化
衛生總費用反映了一個國家或地區在一定時間內衛生資金的全部運動過程[1]，近年來，世界各國對衛生費用的研究逐漸重視起來，國內的研究也逐漸增多，我國衛生費用研究主要包括來源法、機構法和功能法[2]，分別從衛生資金的籌集、衛生資金的機構流向和衛生資金的使用三方面進行研究，其中功能法是基于“SHA2011”體系[3]，通過對衛生資金費用使用方面的研究，反映衛生費用在不同衛生服務中的分布及在不同年齡、性別、疾病分類、經濟水平等維度人群中的分布[4]，這些研究對衛生費用的籌集和分配提出了很多的優化建議，給衛生費用政策的制定提供了有力的數據支持，但是目前很多衛生費用研究都偏向于對測算的結果進行分析[5，6]，在此基礎上提出優化建議，這就忽略了數據收集以及測算方法的重要性，數據收集是整個研究的基礎工作，衛生費用測算是研究的核心工作，只有這兩者達到規范標準才能得出更加合理的衛生費用測算結果，測算結果是在保證數據準確性和正確性的基礎上得出的，如果數據收集以及測算過程中遇到的問題不能規范化處理，就會得出不準確甚至很離譜的結果，那么給出的建議肯定也是錯誤的，甚至會影響到某些經濟政策的制定，對我國經濟發展的負面影響是巨大的，因此，數據收集和測算方法的規范化是至關重要的，本研究以廣東省2015年功能法衛生費用測算研。
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究為依托，探究在數據收集以及測算過程中存在的問題，并提出規范化的處理方法，為衛生費用研究提供更可靠的數據支持，
1數據收集及測算過程中的問題
機構系統不完善是數據收集過程中遇到的最嚴重的問題，衛生費用研究需要收集很多的數據，以醫療機構部分數據收集為例，在功能法衛生費用測算的研究中，治療部分的數據要求提供年齡(或者出生日期和就診日期)、性別、疾病名稱、總費用、治療費、藥品費、醫療付款方式的數據，如果這些最基本的數據都不能保證完整性，那就會造成數據的缺失，在一定程度上使研究結果存在一定的偏倚，如，疾病名稱描述成癥狀而不能在ICD10目錄中找到疾病對應的編碼;醫院門診的醫療付款方式是缺失的，在處理的過程中默認所有的醫療付款方式都是自費，將使后續的測算步驟中醫療保險資金減少，從而造成整個研究得出醫療保險籌資過剩的結論，決策者采納有偏差的結論，減少醫療保險籌資，就可能阻礙我國醫療衛生事業的發展，
數據收集過程中要求機構要詳細說明資金的來源以及流向，功能法測算衛生費用的主要研究目的是解決“錢是怎么花出去的”這個問題，有些機構在上報資金來源時只標注資金總數，沒有具體說明是哪些組織或部門資助的，也沒有說明是否是某種疾病的專項資金，這就造成了籌資來源的混亂，無法制定正確的籌資方案，有些機構在上報資金的使用時只上報使用總數，不提供使用明細或者提供了錯誤的使用明細，在本次研究中就存在基層醫療機構(如社區衛生服務中心)給下屬機構下撥款項時缺少記錄，導致無法正確評估基層醫療機構的各項衛生服務費用，在分配資金時無法做到公平、合理，
基層醫療機構相對于更高級別的機構來說，管理方面相對欠缺，可能是由于監管或者相關文件的傳達不到位導致的[7]，在基層醫療機構數據收集的過程中遇到的主要問題有:①村衛生室等機構的工作人員上班地點在多個村衛生室輪轉，主要是部分衛生院或社區衛生服務中心實行一體化管理，但是沒有把任務和醫療資源明確分配，導致鄉村醫生等工作人員的工作地點全憑自愿，這就導致在統計衛生人力時無法明確具體數據;②有部分基層醫療機構的工作人員記錄患者的信息不全，只是簡單的記錄就診患者的疾病名稱和總費用，甚至連最基本的藥物費用都缺少記錄;③有某些機構不使用電子系統，就診記錄用手寫的方式，記錄下來的也只是就診患者中很少的一部分;④在數據收集過程中，有的機構反映不會導出數據，有的村衛生室或診所只有一位老村醫坐診，電子系統運用不熟練，甚至一些疾病的名稱也是沿用當地的“土名稱”，給數據的收集和整理帶來了很大的困難，
在功能法衛生總費用測算研究中，由于系統的不完善、記錄的遺漏等原因，數據的缺失的問題難以避免，這些缺失的數據由于時間跨度問題，可能無法通過現場調查獲取[8]，刪除缺失數據所在元組又會導致測算結果的不準確，因此，針對缺失數據首先應該根據已有數據盡力補充，如性別缺失可以查看疾病是否屬于性別特有疾病，此后再運用統計學等方法補充數據，當通過各種方法都無法補充時才考慮刪除缺失數據所在元組，把數據的不準確性降到最低，在功能法衛生費用測算過程中還存在邏輯性的錯誤，比如，部分就診患者治療費用或藥品費用會超過就診總費用，也有的機構本來是治療性的機構，但是預防人數占就診人數或預防費用占總費用比例過高，前者可能是由于在將數據錄入系統時輸入錯誤導致的，后者可能是由于項目補助資金中的預防費用占比過高導致的，
在功能法衛生費用測算過程中要用到很多部門提供的數據，比如該次研究要用到衛生財務年報、衛生統計年報、衛生統計分科數據，以及統計局、統計信息中心、紅十字會和人力資源保障等部門提供的數據，這些不同來源的數據有的是重復的，重復的部分數據也可能存在差異，這就涉及到數據選擇的問題，當選擇的數據相對準確時，測算結果就更能反映實際情況，比如該研究中就涉及到衛生統計年報數據和衛生財務年報數據選擇的問題，衛生財務年報中的數據是對衛生部門辦機構的記錄，衛生統計年報對衛生部門辦機構和非衛生部門辦機構都有記錄，但是衛生財務年報數據相對準確，衛生統計年報由于涉及數據廣等原因，數據準確性較差，由于該研究對衛生部門辦機構和非衛生部門辦機構都要統計，因此需要綜合考慮數據準確性和獲取難度上來進行測算，
在功能法衛生費用測算過程中并不是用到的所有數據都是非常準確的，由于數據的可得性或者難以解決的技術問題，有的數據需要從總數中分攤得到，該次研究中，由于無法通過樣本機構測算不同級別機構預防衛生費用，因此需要通過分攤總預防衛生費用來獲得不同級別機構的預防衛生費用，那么就遇到了分攤依據的選擇問題，其中爭議最大的就是根據樣本機構的預防醫療費用分攤還是根據樣本機構的預防醫療人數分攤，其計算方法是計算出不同級別樣本機構的預防醫療費用(人數)占所有樣本機構預防醫療費用(人數)的百分比，然后根據比值分攤籌資中總的預防醫療費用，
功能法衛生費用測算除了用到Excel和Word等簡單的數據整理軟件，還需要用到SPSS以及Stata等軟件進行數據的測算，為了方便數據的測算以及后期數據的核對，測算都是運用已經編輯好的語句，而不是點擊操作，但是不同地區的具體情況存在微小差異，需要根據本地區具體情況對語句進行修改，比如治療費用測算命令是通過Stata軟件運行的，測算語句模板會對語句的補助總費用賦予一個值，而在實際測算中需要將該值替換為本地區的實際值，一旦忘記替換數值，測算結果可能與實際情況相差甚遠，
2數據收集及測算規范化的方法及建議
數據收集中遇到的問題可能有部分是很難解決的，比如系統缺失的數據很難補全，但是要盡量找到合適的方法處理能夠解決的問題:系統不完善的機構可以借助新農合和醫保系統等其他數據庫來合并數據;資金記錄混亂的要通過調查各個部門或下級機構查明每筆資金的來源以及去向;基層工作人員不會導出或查詢數據，可以請相關技術人員幫忙，總之只有數據更加準確，測算結果才能反映出實際情況，針對數據收集中遇到的問題提出以下建議:
目前很多機構的數據系統都是為了完成上級交給的任務而建立的，其數據記錄存在很多的漏洞，有的數據甚至沒有記錄，數據系統存在的意義不僅在于可以后期查詢核對數據，還體現在能夠與科研相結合，讓數據發揮更大的價值，在如今的大數據時代，需要更完善的數據系統來提供海量且準確的數據，因此各機構數據系統要盡量完善，如，電子病歷系統中疾病名稱的錄入必須能在ICD編碼表中找到，否則系統拒絕錄入;醫保系統全面覆蓋整個機構，不能出現門診無醫保系統、住院部有醫保系統的現象，
在“十三五”時期，衛生健康改革發展形勢更為復雜，迫切需要衛生費用核算與衛生系統信息化管理結合起來，提升以衛生經濟數據為支撐的衛生決策支持能力[9]，衛生費用測算研究主要包括3個層次，總結起來就是研究“錢來自哪兒(來源法)”“錢花到哪兒(機構法)”“錢是怎么花的(功能法)”，無論哪一個層次都需要機構有詳細的資金籌資和使用記錄，在此基礎上還可以根據科研的需要建立不同類型、不同級別醫療機構的費用匯總系統，為衛生經濟費用的研究提供最大的便利，
基層醫療機構是我國醫療事業正常運作的基礎，近些年來政府強調要加強基層醫療建設，尤其是著重加強農村的衛生資源配置[10]，但是目前基層管理仍然相對疏松，而且工作人員有一部分是鄉村醫生，導致基層政策不能落實、基層工作人員電子病歷錄入等操作技能不過關等問題，給衛生費用測算帶來了一定的難度，因此，需要建立嚴格的基層管理制度，如詳細記錄患者各項醫療費用、完善醫保制度等，同時還要舉行專業培訓等活動，建立更加專業的基層隊伍，
衛生費用測算是衛生費用研究的核心部分，測算方法必須正確、規范，缺失數據必須用更合適的方法進行補充，首先要根據數據特征查看數據缺失部分是否能補充出原數據，然后利用數據挖掘以及統計學的方法對數據進行填充，各種方法都不能填充數據或準確性很低時才考慮刪除元組;數據有明顯的邏輯關系錯誤時要對機構進行數據核對和調查，查找存在錯誤的原因;在對數據的來源進行選擇時要綜合考慮可得性和準確性，在保證可得性的前提下要選擇更加準確的數據，例如衛生財務年報數據更準確，衛生統計年報數據更廣泛，那么就用衛生財務年報中已有的數據來替換衛生統計年報中的數據，當衛生財務年報中沒有時才考慮選擇衛生統計年報中的數據;當對數據進行分攤時要選擇更加合適的標準，如對籌資預防總費用進行分攤，樣本機構的預防總費用比樣本機構的預防診療人數更加合適，因為選擇預防診療人數做標準時不同地區的物價水平等因素是存在差異的;在對衛生費用數據用SPSS或Stata等軟件進行測算時，不能只套用模板語句，而是要對每一條語句進行核對，根據不同地區具體情況對語句進行適當調整，
為使測算結果更加準確，針對提高測算方法的規范性提出以下建議:
隨著醫療衛生事業的發展和政府對衛生費用的重視，衛生費用測算研究已經在全國范圍內全面展開，并且部分省市已經做到了每年測算一次，因此，衛生費用測算研究是一項長遠的工作，組建固定的衛生費用測算隊伍可以防止需要進行衛生費用研究時無專業人員可用，并且固定隊伍了解本省或本地區存在的問題，可以對問題提出針對性的解決方法，
在對衛生費用進行測算時，不同地區存在的問題是不同的，即使問題相同，解決方法也可能不同，為了找到更妥善解決問題的辦法，可以定期開展交流會，提出測算中遇到的問題，并商議解決方法，以防止某地區出現了問題而沒有發現或發現了問題但處理方法不合理的情況，
雖然各國衛生費用測算的口徑存在少許的差別，但是其測算方法可以相互借鑒，然后再根據國情加以調整，最終變為適合自己的技術，這樣才能做到與國際潮流同步，“閉門造車”的發展模式只會導致發展緩慢甚至停滯不前，
3結語
實踐證明，衛生總費用不僅為政府制定和調整衛生政策提供依據，同時也成為分析我國衛生系統的公平性、評價社會和諧發展的重要內容[11，12]，因此，衛生費用研究已經得到我國的廣泛重視，不同方法的衛生費用測算也正在全國范圍內展開，為了研究的連貫性，某些省份已經做好每年都進行測算的準備，由于數據收集和測算方法的規范性關系到國內衛生費用的一系列研究，研究結果又會作為衛生費用調整和制定衛生費用政策的依據，對我國醫療衛生事業的發展有重要的影響，因此我們應該改變以往只注重分析測算結果的研究模式，應將數據收集和測算方法同樣重視起來，做到過程與結果并重，最終使我國的衛生費用研究過程更加規范、結果更加準確，
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