發布時間：2020-02-28所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：短柄人工髖關節系統具有創傷
摘要背景：短柄人工髖關節系統具有創傷小、假體穩定、符合人體生物力學、更好的保留骨量等特點，但是目前短柄假體在人工髖關節置換術中應用并不廣泛，人群具體受益情況仍不清楚。目的：評價長柄及短柄人工髖關節置換治療股骨頭壞死的療效及安全性。方法：應用計算機檢索PubMed數據庫、Embese數據庫、Medline數據庫、WebofScience和Cochrane圖書館數據庫，收集關于長柄及短柄髖關節置換的臨床隨機對照試驗，對符合納入標準的研究采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果與結論：①共納入9項隨機臨床對照試驗、747例患者，其中長柄假體組383例和短柄假體組364例;②Meta分析顯示：短柄假體組術后6個月及6個月以上的髖關節Harris評分高于長柄假體組[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.05;MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.05]，術后WOMAN指數評分較長柄假體組明顯改善[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.05]，術后NRS疼痛評分較長柄假體組明顯改善[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01];兩組切口感染、術后脫位、雙下肢不等長、假體松動等并發癥發生率與術后6個月及6個月以上的骨密度比較差異均無顯著性意義[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05;MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，0.04)，P>0.05];③結果表明，短柄人工髖關節置換是治療股骨頭壞死的有效方法，可緩解疼痛、盡早恢復關節功能、提高手術效果，尤其適用于骨質較好的年輕患者。
關鍵詞：人工髖關節置換術;長柄髖;短柄髖;Meta分析;股骨頭壞死;臨床結果;影像學結果;短期研究;中長期研究
0引言Introduction
股骨頭壞死及骨關節炎作為臨床常見的髖關節疾病，是引起疼痛和致殘的主要病因之一，是目前較為嚴重的公共衛生問題[1]。全髖關節置換作為20世紀最為成功的手術之一，對于經過藥物及其他非手術方法治療而效果欠佳的患者，無疑是極為有效的治療手段，其可以改善患者疼痛及活動功能，遠期預后較好，療效顯著[2]。隨著經濟發展及生活水平的提高，接受全髖關節置換治療的年輕患者越來越多，而植入物周圍造成顯著的骨丟失，導致早期植入物失效，部分需要遠期行關節翻修手術，保留骨量、延長假體使用壽命是目前臨床醫生較為關注的問題。
股骨側短柄假體的全髖關節置換隨之應運而生，短柄人工髖關節系統具有創傷小、假體穩定、符合人體生物力學、更好的保留骨量等特點，減少了組織損傷，可有效緩解疼痛，盡早恢復功能，提高手術效果，是目前有效的治療方法，具有較好的臨床應用前景[3-4]。股骨側假體周圍骨丟失可能是導致假體周圍骨折遲發的原因之一，短柄髖關節假體置換即便遠期失敗，也有再次使用常規假體的機會，便于翻修，針對日益年輕患者群體的需求，可保留骨量、改善遠期功能，近年來應用數量有所增加。但是目前短柄假體在人工髖關節置換術中應用并不廣泛，人群具體受益情況仍不清楚，因此文章進行了系統回顧和Meta分析，比較了長柄與短柄假體在人工髖關節置換治療髖關節疾病中的有效性和安全性。
1資料和方法Dataandmethods
1.1文獻檢索方式以“短柄髖、標準髖、長柄髖、股骨頭壞死、股骨頭無菌性壞死、股骨頭缺血性壞死、全髖關節置換術、髖關節置換術、人工髖關節置換術;shortstem，standardstem，longstem，femurheadnecroses，asepticnecrosisoffemurhead，avascularnecrosisoffemurhead，totalhipreplacement，hiparthroplastiesreplacement，hipprosthesisimplantations”為標題和關鍵詞搜索術語，針對PubMed數據庫、Embese數據庫、Medline數據庫、WebofScience和Cochrane圖書館數據庫進行了計算機文獻檢索，檢索到2018年9月之前發表的相關文章。研究只限關于人類，無語言限制。
1.2文獻納入及排除標準
納入標準：①研究為隨機對照臨床試驗;②所有患者均為18歲以上，80歲以下;③以全髖關節置換為主要手術治療方式;④研究記錄了臨床和放射學數據。
排除標準：①非隨機臨床對照試驗;②髖關節骨折、股骨頸畸形、類風濕性關節炎除外;③結局指標與此次研究指標無關的研究;④文獻中部分資料缺失，聯系作者未果。
1.3文獻篩選與質量評估數據由2位研究員根據納入及排除標準對檢索文獻進行獨立篩選。排除重復及不符合的文獻。研究者篩選文獻后認真閱讀全文并提取數據，2位研究者需要進行交叉核對。如果意見出現分歧，由第3位研究員進行判斷并解決問題。完成文獻篩選及數據提取后，應用Cochrane風險偏倚評估工具對納入的研究進行獨立的方法學質量評價[5]，評價指標主要為：是否為隨機對照雙盲臨床試驗、隨機分配方法是否正確、干預過程及結果測試中是否實施盲法、主要結局指標及隨訪數據是否完整、是否有利益沖突及數據造假等。研究遵循PRISMA研究(PreferredReportingItemsforSystemreviewsandMeta-Analyses)進行Meta分析[6]。
1.4觀察指標
主要觀察指標：術后短期(住院至6個月)、中長期(6個月及以上)不同隨訪時期髖關節Harris評分功能評定、WOMAN指數評分、髖關節疼痛NRS評分、放射X射線評估骨密度。
次要觀察指標：不良事件及切口感染、術后脫位、雙下肢不等長、假體松動等并發癥。
1.5統計學分析應用RevMan5.3軟件進行統計學處理及Meta分析，對納入的文獻進行異質性檢驗，選用P值及I2值判斷文獻異質性大小。對于研究組間無異質性時(P>0.05，I2<50%)，運用固定效應模型進行Meta分析;對于研究組間異質性存在統計學差異時(P<0.05，I2>50%)，且無法排除異質性，運用隨機效應模型進行Meta分析。對于計量型研究指標，運用加權均數差WMD及其以95%CI表示結果，對于計數型研究指標，以相對危險度RR或比值比OR及其95%CI表示結果，以P<0.05為差異有顯著性意義。采用漏斗圖表示偏倚，采用森林圖表示Meta分析結果。使用GRADE方法(GradesofRecommendation,Assessment，DevelopmentandEvaluation)評估證據水平[7]，使用GRADEpro軟件3.6版本評估研究的設計偏差。2結果Results2.1納入文章的基本信息及質量評估共檢索127篇文獻，排除35項重復研究，閱讀標題后進一步排除不符合納入標準的48項研究，閱讀了剩下的36篇文獻并進行了初步篩選，排除27項研究，最終結果通過電子和手工搜索確定，納入符合標準的9篇隨機臨床對照試驗、共747例患者進行Meta分析[8-16]，研究時間為2004至2018年。納入研究的基本特點見表1，納入研究的文獻篩選流程見圖1，納入研究的文獻偏倚分析評估見圖2。
2.2Meta分析結果
2.2.1Harris髖關節評分髖關節功能Harris評分總分100分，其中疼痛44分、功能47分、畸形4分、關節活動5分，測定患髖關節外展、屈曲、后伸、內展活動范圍，評分越高關節功能越好，治療效果越理想。包含152例參與者的短期研究分析見圖3，短柄假體組術后Harris評分高于長柄假體組[MD=5.74，95%CI(3.20，8.27)，P<0.01]。包含147例參與者的中長期研究分析見圖4，短柄假體組術后Harris評分高于長柄假體組[MD=4.16，95%CI(2.36，5.97)，P<0.01]�？傊�，短柄髖關節假體術后短期和中長期Harris髖關節評分均有很大改善。
2.2.2WOMAN指數WOMAC指數主要針對患者主觀感受和生活質量問題的評估，包括32個問卷調查，每一個問題都有相應積分，總分反映了患者綜合感受，研究發現短柄假體組術后WOMAC指數改善優于長柄假體組[MD=10.37，95%CI(5.71，15.03)，P<0.01]，見圖5。
2.2.3NRS疼痛量表NRS疼痛評定數字評價量表采用11級法(0-10)評估疼痛程度，評分越高疼痛癥狀越重。研究結果顯示短柄假體組疼痛緩解程度優于長柄假體組[MD=0.54，95%CI(0.18，0.90)，P<0.01]，見圖6。
2.2.4骨礦密度應用放射X射線評估骨密度及人工髖關節下沉、松動等情況。研究顯示兩種髖關節假體術后短期和中長期骨密度改變無差異[MD=-0.02，95%CI(-0.08，0.03)，P>0.05;MD=-0.10，95%CI(-0.16，-0.04)，P>0.05]，見圖7，8。2.2.5次要結果兩組不良事件及術后并發癥比較差異無顯著性意義[OR=0.40，95%CI(0.13，1.22)，P>0.05]，見圖9。
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3討論Discussion
研究回顧分析關于長柄及短柄人工髖關節置換治療股骨頭壞死的臨床隨機對照試驗，做了短期及中長期隨訪研究，分析了臨床和影像學數據。結果顯示短柄髖關節假體術后髖關節疼痛NRS評分、髖關節Harris功能評定、WOMAN指數改善，且長期獲益顯著;短柄髖關節假體術后HHS評分最長隨訪時間超過4年，研究結果和LOMBARDI等[17]研究結果相似。
在不同的人工髖關節假體設計中，用DEXA掃描評估骨密度變化[18]，采用標準的骨盆前后位和髖關節軸向X射線片進行放射學評估，根據Enghs植入生長標準進行評分[19]，用這種方法測量的骨密度被定義為骨礦物水平骨密度，為骨礦物質含量除以目標骨放射前平面中的區域[20]。通過比較術后即刻X射線片和近期X射線片來評估股骨側的松動、應力屏蔽和骨缺損重建情況，發現股骨距無明顯增加，臼杯和柄的位置、肢體長度、股骨頸長度和股骨偏移無明顯差異。研究結果顯示長、短柄髖關節假體植入后的骨礦密度差異小。
在開發應用一種新的術式時，必須系統地學習修訂植入物及技術的適應證，所有手術均不可避免有一定比例的失敗情況，因此找出常用手術方法與新手術治療之間的并發癥發生概率的差異，有利于新技術的引進及適應證的選擇。全髖關節置換術中引入了短柄髖關節假體，目的是盡可能地恢復生物力學，并確保全髖關節置換植入患者有良好的長期獲益。研究結果顯示在保留良好骨量的情況下，選擇短柄髖關節假體可有效減少微動風險，增加扭轉穩定性[21]。
短柄髖關節假體與傳統髖關節假體相比的優點：短柄髖關節假體柄小，可更好的保留骨量，即便以后需要翻修，也有很好的骨質基礎;短柄髖關節假體更符合人體生物力學，可與周圍肌肉有效平衡，更好的重建髖關節的生理機制，可減少術后假體松動和下沉的發生;短柄髖關節假體既保證了承重的穩定性又保留了股骨頸周圍的血供營養，保證了骨質可更好的包繞假體，實現假體的生物穩定性，同時保留大部分股骨頸及附著在其上的肌腱系統，使得翻修簡單易行;短柄髖關節假體手術時間短、出血少、創傷小、恢復快。總之，短柄髖關節假體置換是行之有效的方法，可以緩解疼痛，盡早恢復功能，提高手術效果，更加適用于骨質較好的年輕患者。
YAN等[22-23]研究報道短柄髖關節假體植入10年的隨訪情況，適用于各種適應證，尤其適用于年輕活動要求高的患者群體，且符合生物力學傳導支撐穩定。FREITAG等[24-25]的研究結果顯示短柄髖關節假體可減少截骨，骨量丟失少，尤其是更好的保留了股骨近端骨量，作為一種有效的治療方法更利于遠期翻修手術。VANOLDENRIJK等[26-28]研究結果顯示短柄人工髖關節假體手術時間短，可有效緩解術后疼痛癥狀，改善患者生活質量。以上均與此次研究結果一致。
此次研究是第1次對長柄與短柄髖關節假體置換治療股骨頭壞死的有效性和安全性進行系統回顧的Meta分析，然而研究的局限性在于：關于短柄髖關節假體置換治療的隨機對照臨床研究較少，最終只有9篇文獻符合入選標準，小樣本和很少報告的終點可能會影響研究效果，今后還需要更多更好隨機臨床試驗的隨訪研究，長時間評估安全性及有效性，以利于更好的開展循證研究。該文納入的隨機臨床對照研究時間為短期3-6個月及中長期6-24個月的隨訪，但是隨著這些植入物植入時間的延長，其后續使用壽命會有變化，今后將進一步深入研究。
研究結果表明，短柄髖關節假體置換具有創傷小、假體穩定、符合人體生物力學、更好的保留骨量等特點，尤其適用于骨質較好的年輕患者，能有效改善髖關節Harris評分、WOMAN指數、髖關節疼痛等，是目前有效的治療方法，具有較好的臨床應用前景。
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