發布時間：2020-02-27所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要從口腔運動干預的理論基
摘要從口腔運動干預的理論基礎、早產兒的喂養特點、平產兒口腔運動干預方式對喂養的影響等方面綜述了口腔運動干預對早產兒經口喂養影響的研究進展，以期為促進口腔運動干預的進一步改進，提供依據。
關鍵詞：口腔運動千預;早產兒;經口喂養
由于早產兒神經反射發育尚未完善，一些神經活動不成熟，如口腔運動等。充足均衡的營養供給是早產兒存活與否的關鍵因素之一。經口喂養的困難會導致住院時間延長，增加住院費用和家庭負擔。因此，安全有效的全經口喂養是早產兒喂養的最終目標。國內外研究主張在管飼喂養期間，對早產兒進行早期口腔運動干預，影響口咽部生理學機制，進而對喂養產生作用。本文就國內外口腔運動干預對早產兒經口喂養影響的研究現狀進行綜述。
1口腔運動干預的理論基礎
根據Alst2提出的統合發展理論，新生兒在出生之后，接受的主要刺激是與環境之間的互動。通過對撫摸、光線等刺激產生特定反應，發展成一個互動模式。該理論為新生兒口腔運動干預效果提供了相關理論依據。哺乳動物的吸吮主要是由吸吮中心模式發生器(centralpaltermgenerators，CPG)所控制.CPG的活動可以逐漸被口腔刺激所影響。通過三又神經系統進行運動的結果，被口腔機械接收器所編碼，形成外周刺激。并將其輸入至CPG，產生調控效應，以適應不斷變化的進食狀態，即感覺刺激傳遞到嬰兒的口腔感覺器官，能夠激發CPG。同時口咽部是全身感覺傳入最多、最豐富的地區。刺激嘴唇和下頜是激發吸吮行為的常用方法。單純管飼喂養不僅使早產兒經口喂養延遲，也會因為失去吸吮經歷和刺激影響口腔發育。既然喂養經驗的剩奪導致了喂養發育的延遲，那么早期的口腔感覺刺激可對喂養技能產生作用。通過對口腔運動功能實施干預，能夠對喂養結局產生影響，使之趨向于改善喂養結局的方向發展。
2早產兒的喂養特點
足月新生兒一般在出生后即可開始經口進食。而胎齡<34周的早產兒由于吸吮、吞咽和呼吸的協調能力較差，同時伴有呼吸窘迫的問題，經口喂養會增加誤吸的危險，因此通常采用腸外營養及管飼喂養。但是管飼超過3周早產兒容易發生口腔感覺運動功能發育不良、口腔厭惡、口腔刺激超敏反應以及喂養延遲。因此，盡早建立經口喂養不僅可以減少管飼和腸外營養相關并發癥，促進胃腸功能的啟動、激素的形成、消化酶的分泌，還有利于安撫早產兒，并減少嬰兒期進食障礙的發生率。
3早產兒口腔運動干預的方式
3.l單獨應用非營養性吸吮非營養性吸吮是最常用的方法之一。非營養性吸吮(nonnutritivesucking，NNS)指對無法經口喂養的早產兒，在管飼喂養的同時給予吸吮安撫奶嘴，或給予部分經口喂養的早產兒每次喂養前吸吮安撫奶嘴。許多研究證實了NNS對早產兒喂養、特別是經口喂養的積極作用，認為其可促進吸吮行為的發育和胃腸道吸收的能力。NNS訓練工具一般選用無孔安撫奶嘴。也有研究者認為，實施者戴無菌手套的手指放入早產兒口中充當吸吮工具，比橡皮奶嘴效果更好，原因是手指相對柔軟靈活，并能感受到早產兒的吸吮反饋，可以及時刺激吸吮。近年來，國外研究者新開發了一種NNS訓練技術，采用帶有氣動裝置的硅膠奶嘴，通過充氣讓奶嘴間斷產生脈沖來模仿營養性吸(nutritionalsucking，NS)活動，幫助早產兒學習進食動作。在臨床工作中，護士在選擇NNS的訓練工具，應結合病房人力、物力、財力等實際情況而定。
3.2單獨應用口腔按摩刺激口腔按摩刺激是指護士或康復師憑借工具.或用手指對早產兒的口唇、面頰、下頜、舌、軟腳、咽、喉等與吸晚一吞咽一呼吸相關的組織或肌肉群進行感官刺激，影響其吸晚能力，改善經口喂養。其作用原理是可以降低口部肌肉的高敏感性、增加口周肌肉運動范圍和強度，增強口腔運動組織能力，促進反射行為，提高吸吮次數，改善吸吮行為，以實現營養性吸晚。
3.3聯合應用非營養性吸吮和口腔按摩刺激目前普遍認為，口腔按摩刺激是口腔運動干預的第l步，NNS為口腔運動干預的第2步。較多研究”對口腔按摩刺激聯合NNS與僅口腔按摩刺激的效果，進行了比較，認為口腔運動干預綜合了NNS及口腔按摩刺激的優勢，既能夠加強吸吮所需的口腔肌肉力量，又能促使嬰兒神經肌肉系統更有效的發揮作用，吸吮持續力也更強。
4早產兒口腔運動干預對喂養進程的影響
4.l非營養性吸吮陳喻萍分別對96例需管飼喂養早產兒進行隨機對照研究，結果發現，NNS組較單純鼻胃管喂養組恢復出生體重時間及腸道營養達18.4Kl/(kg·d)的時間明顯縮短，同時鼻胃管留置時間縮短4d。陸美英。研究的主要結局指標是住院時間，結果發現，在早產兒管飼期間給予NNS，可促進吸吮、吞咽反射及消化功能的成熟，從而縮短鼻飼的時間，加快從鼻飼向奶瓶喂養和母乳喂養的過渡，進而縮短住院時間。
相關期刊推薦：《當代護士》雜志由湖南省衛生廳主管，湖南省護理學會主辦，1993年創刊。是我國唯一一本集新聞紀實、文學休閑、護理學術于一體的綜合性旬刊，分綜合版、學術版、專科版。本刊設有專家論壇、科研之窗、論著、護理、中醫施護、個案護理、醫院感染控制、護理查房、基層護理園地、健康教育、社區護理、綜述、研究生論文精選、問題討論、調查分析、護理管理、心理護理、護理倫理、護理與法律、護理教育、護理見聞、爭鳴園地、編譯選載等欄目。
Poore-“新開發了一種NNS訓練技術，這種帶有氣動裝置的硅膠奶嘴可以通過充氣產生尖端脈沖。其活動與NNS相似。他對3l例早產兒進行隨機對照研究，在管飼喂養期間，對早產兒采用氣動硅膠奶嘴模仿NNS動作每次3min。結果顯示，試驗組能更快地使早產兒從管飼過渡到經口喂養。同時有研究發現，對胎齡<32周的極低出生體重兒實施NNS，能夠將開始經口喂養的糾正胎齡提前至32周甚至更早，使得37~40周早產兒形成成熟的吸吮模式變成可能。
4.2口腔按摩刺激額秋落”共納入72例早產兒進行隨機對照研究，結果發現，應用聽覺-觸覺一視覺-前庭覺方案，能夠加速早產兒從管飼喂養，過渡到全口腔喂養的進程，縮短住院時間。同時該方案能夠使早產兒早日達到完全口腔喂養，體重增長加快，住院時間縮短。呂天嫌研究證實，在經口喂養之前，接受口腔周圍和口腔內刺激，能夠縮短住院時間。同時Hwang研究發現，喂養表現和過渡時間相關，當每天奶攝入量和奶瓶喂養增多時，過渡時間縮短。
4.3聯合應用非營養性吸吮和口腔按摩刺激湯曉麗“對60例早產兒進行隨機對照試驗.其口腔刺激方案包括12min的口腔刺激和3min的非營養性吸吮。結果發現，干預組從管飼過皺到全口腔喂養所需要時間明顯減少。干預組過渡到每天1次、4次、8次經口喂養的時間，明顯縮短。同時一項隨機對照研究中發現，試驗組比對照組開始經口喂養的時間早了7d。李玉堅]的隨機對照試驗共納入62例出生在27~33周的早產兒，試驗組接受與湯曉麗相同的口腔刺激方案，結果也證實了湯曉麗的結果。試驗組開始經口喂養的時間提早了8.2d，停止使用管飼提早8.6d，出院時間提早10.4d。2組在開始經口喂養時的胎齡沒有差別。出院時干預組妊娠年齡明顯較小。呂天蟬]共納入140例胎齡小于34周的早產兒進行隨機對照試驗。采用Fucile4】制訂的口腔運動干預方案，結果顯示，干預組開始經口喂養起始時間明顯提前，胃管留置時間明顯縮短。干預組從喂養前的睡眠或者焦躁不安狀態，進入沉寂或者安靜狀態的嬰兒比例增加，即喂養前口腔刺激能夠調節早產兒的行為，從而使其處于最適宜狀態進行經口喂養。
5早產兒口腔運動干預對喂養表現的影響5.1非營養性吸吮NNS能夠改善早產兒經瓶喂養的表現。謝映梅指出，NNS能夠增加開始5min的奶攝人量，縮短喂養時間。Poorel0的研究結果顯示，試驗組早產兒攝入奶量明顯多于對照組。嬰兒總的奶攝入量和奶傳遞的速度不僅反映了口腔運動技能，協調吸吮-吞咽-呼吸的能力，也代表了疲勞程度和持續力的缺乏與否。喂養過程中的持續力問題是一個復雜現象，涉及嬰兒在喂養過程中保持一個特定吸吮模式的能力，而且還包括保持一個持續的行為狀態、呼吸頻率和氧飽和的能力。
因此，比較開始5min和最后5min的奶傳遞速度，是持續力的比較好的指標，因為奶傳遞速度受包括嬰兒疲勞程度在內的所有因素的影響。
5.2口腔按摩刺激林畫妮”的研究發現，喂養前進行口腔按摩刺激，有助于恢復口腔反射，增加喂養時奶量攝入。在喂養前進行口腔刺激，對喂養前5min的液體攝入量有所影響。司徒妙瓊指出，當在喂養中輕輕敲打臉頰，能夠提高吸吮速率。
但研究發現，在喂養前接受同樣刺激方案的早產兒，在口腔喂養的量、吸吮速率上沒有差別。但在喂養中進行口腔刺激，早產兒攝人量和吸吮速率增加。
5.3聯合應用王正新的研究中聯合了非營養性吸吮和口腔按摩刺激實施口腔運動干預組總的攝入量和奶攝入的速度明顯增加，即干預組在每天1-2次經口喂養時，總的攝入量和喂養效率與對照組相比有明顯增多，此時2組相應胎齡和體重沒有差別。呂天蟬研究，試驗組喂養奶量攝入速度明顯提高，即干預組的平均吸吮頻率比對照組高，但差異無統計學意義。
6早產兒口腔運動干預對吸吮模式的影響
6.1非營養性吸吮一些研究212探討了NNS對吸吮技能的具體作用，測量方法包括電子吸吮測定儀和新生兒口腔運動量表(neonataloral-motorassessmentscale，NOMAS量表)。電子吸吮測定儀是一個帶有壓力傳感器的奶瓶，早產兒進行吸吮動作時產生的吸吮吞咽壓力波，可以通過傳感器傳送到電腦，通過分析壓力波形，了解早產兒吸吮吞咽形態。NOMAS量表共28個條目，通過觀察下頜和舌運動，將吸吮型態劃分為正常、失調和障礙3種型態，以了解口腔運動功能。彭文濤指出，NNS能夠增加喂養時的吸吮壓力，增加每個吸吮脈沖的吸吮次數。接受NNS早產兒的口腔運動模式與沒有進行NNS早產兒的口腔運動模式相比，在吸吮脈沖的持續時間、停頓時間和舌頭的抬高上有差別。在管飼期間，應用NNS能夠刺激吸吮反應，滿足早產兒基本吸吮沖動，為吸吮行為提供經歷，從而有利于口腔肌肉發育和推動口腔運動發展。
6.2口腔按摩刺激張崇芳研究發現，在經口喂養之前接受口腔周圍和口腔內刺激，NOMAS評定分數有所提高。王正新等四研究口腔刺激方案由12min的刺激構成，在管飼喂養30min之前進行，持續14d。結果發現，在管飼喂養期間，給予口腔刺激，能夠有助于提高非營養性吸吮參數，即非營養性吸吮壓力和吸吮行為，可能因為口腔刺激策略涉及的面頰區域有高密度的感覺接收器。同時臨床工作者意識到不成熟的吸吮、延遲的吞咽功能或不協調的吸吮-吞咽-呼吸能力，是口腔喂養問題的潛在原因。成熟的吸吮一吞咽一呼吸功能需要各個作用內部的功能性成熟和肌肉的同步性發展，以及各個作用之問的協淵作用。協調的吸吮一吞咽一呼吸是指吸吮、吞咽、呼吸比例為1：1：1或者2：2：1..口腔刺激能夠提高吞咽次數和吞咽脈沖，影響吞咽的節律，增加吞咽到中等程度脈沖的次數。
6.3聯合應用非營養性吸吮和1：3腔按摩刺激仝慧茹認為，敲打口腔組織，做為口腔刺激方案的第一部分，能夠加強足夠的吸吮所必須的口腔肌肉力量;非營養性吸吮，做為門腔刺激方案的第二部分，能夠使嬰JLfl~,神經肌肉系統更有效，持續力更強這種刺激項F】能夠提高I}I心和圍神經結構的成熟，提高吸吮技能，刪吸吮一胥Ⅱ閃一呼吸能力I州時該研究認為.吸吮的成熟不僅僅依靠生理上的成熟，也需要學習的經歷。因此，訓練能夠提高嬰兒的吸吮技能。Akane24]發現，接受口腔刺激方案組能夠更有效地將奶從奶瓶中吸出，可以推測這種刺激方案能夠加速用于汲取肌肉，如舌頭、下頜的成熟和協調，從而導致舌頭更有效的動作。口腔刺激方案能夠有助于某種特定吸吮技能成熟，進一步說明了吸吮的發展足依賴于神經生理成熟的內在發展過程，可以通過訓練得到提高。同時口腔刺激方案能夠幫助增加神經結構的成熟，提高吸吮吞咽呼吸協調的表現。
7小結
早產兒喂養是新生兒科的重大挑戰之一，新生兒發育的不成熟使得經口進食延遲，而針對于早產兒的口腔運動干預研究也很多，其有效性也得到了一定認可。早產兒的個體差異性較大，這就需要循證醫學不斷的實踐、評價、創新、實踐。El腔運動需要在各種感覺信號的傳人與輸出中激發多種肌肉組織的配合和舌精細活動等的調節“，這就凸顯喂養干預在!ml腔運動功能的意義。口腔按摩刺激還有許多應用研究的空間，希望這些經過臨床驗證的方法能夠惠及更多的早產兒，讓他們健康成長，也為后期的生活質量打下堅實的基礎。
SCISSCIAHCI
