胸膜原發性腫瘤的CT診斷

發布時間：2019-12-06所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次

摘 要： 摘要：目的：探討胸膜原發性腫瘤的 CT 表現，提高對該類疾病的認識。方法：回顧性分析經病理學證實的 24 例胸膜原發性腫瘤的 CT 資料。結果：24 例中惡性間皮瘤 9 例，8 例表現為胸膜彌漫性增厚及多發結節，1 例局限性增厚，增強較明顯不均勻強化 3 例，不均

　　摘要：目的：探討胸膜原發性腫瘤的 CT 表現，提高對該類疾病的認識。方法：回顧性分析經病理學證實的 24 例胸膜原發性腫瘤的 CT 資料。結果：24 例中惡性間皮瘤 9 例，8 例表現為胸膜彌漫性增厚及多發結節，1 例局限性增厚，增強較明顯不均勻強化 3 例，不均勻輕-中等強化 6 例，8 例見胸腔積液，3 例伴有淋巴結轉移，1 例見肝內及肺內轉移。孤立性纖維瘤 7 例，3 例表現為梭形腫塊，4 例呈半球形腫塊，增強不均勻輕度到明顯強化，5 例見胸膜尾征，2 例少量胸腔積液。神經鞘瘤 5 例，1 例表現為梭形腫塊，4 例呈半球形、球形腫塊，增強不均勻輕-中度強化，均見胸膜尾征。纖維脂肪瘤 1 例表現為脂肪及纖維混雜密度梭形團塊，邊界較清晰，增強見較多纖維成分延遲強化�；�膜肉瘤 1 例表現為巨大不規則腫塊，增強不均勻強化，并見左側腎上腺轉移灶環狀強化。炎性肌纖維母細胞瘤 1 例表現為球形等及稍低密度腫塊，增強不均勻延遲強化。結論：胸膜原發性腫瘤少見，不同腫瘤的 CT 表現各有特點，CT 對其診斷及鑒別診斷有重要價值。

　　關鍵詞：胸膜;原發性腫瘤;體層攝影術;X 線計算機;診斷

　　胸膜腫瘤以轉移性腺癌占絕大多數，原發性腫瘤少見但種類較多 [1]。因為發病率低并缺乏特異性的臨床癥狀，術前往往難以確診 [2]。CT 技術的發展使得其在胸部疾病的診斷中作用越來越突出，目前成為胸部疾病診斷的常規方法 [3-4]。回顧性分析經病理學證實的 24 例胸膜原發性腫瘤的 CT 資料，探討該類病變的 CT 表現及診斷價值。

　　1 資料和方法

　　1.1 臨床資料

　　本組 24 例均經手術或粗針穿刺、胸腔鏡活檢病理學確診。9 例惡性間皮瘤中男 5 例，女 4 例;年齡 56～78 歲，平均年齡(69.5 ± 7.8)歲，臨床主要表現為胸痛、胸悶、氣短， 2 例伴咳嗽、咳痰。7 例孤立性纖維瘤中男 4 例，女 3 例;年齡 43～72 歲，平均年齡(53.7 ± 12.5)歲，臨床主要表現為胸悶、干咳及乏力。4 例神經鞘瘤中男 3 例，女 1 例;年齡 36～69 歲，平均年齡(47.3 ± 8.6)歲，臨床癥狀主要為咳嗽、胸部隱痛。1 例脂肪纖維瘤為 33 歲男性，無癥狀因體檢發現�；�膜肉瘤及炎性肌纖維母細胞瘤各 1 例，分別為 48 歲女性及 32 歲男性，臨床均表現為胸悶、胸痛及乏力。

　　1.2 檢查方法

　　采用 Siemens definition AS 64 CT/GE lightspeed 64 CT，掃描范圍自甲狀軟骨上緣至腰 1 下緣水平。掃描參數：管電壓 120 kV，管電流采用自動調節技術，層厚 5 mm，層距 5 mm，螺距為 1.0。增強選用非離子型對比劑碘海醇(300 mgI/mL)70～90 mL 由肘靜脈經高壓注射器注入，流率 3.0～3.5 mL/s，分別延遲 25～30 s、60～70 s 行動脈期、靜脈期增強掃描。

　　1.3 圖像分析

　　由 2 位高年資 CT 醫師共同對圖像進行回顧性分析。觀察內容：① 腫瘤的部位、數目、大小、形態、邊界和密度等;② 動態增強后腫瘤強化特征;③ 腫瘤引起的繼發改變，如鄰近肺、肋骨、胸壁軟組織等其他結構的改變，胸腔有無積液，肺門、縱膈腫大淋巴結及遠處轉移等。

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　　2 結果

　　2.1 惡性間皮瘤

　　9 例中 8 例表現為一側胸膜廣泛彌漫性增厚，其中左側 5 例，右側 3 例。增厚胸膜厚約 5～56 mm，局部結節狀，并累及縱膈胸膜。1 例表現為右側背部胸膜局限性增厚 35 mm，呈梭形團塊樣突入胸腔，直徑 58 mm。增強 3 例腫瘤呈較明顯不均勻強化，6 例較均勻輕- 中等不均勻強化，3 例內部見片狀壞死囊變，6 例病灶內緣見條片狀肺不張，8 例見少量胸腔積液，6 例局部包裹，3 例見淋巴結轉移，2 例侵犯胸腔外，1 例肺內多發轉移及肝內轉移(圖 1)。

　　2.2 孤立性纖維瘤

　　7 例均為單發，位于左胸腔 4 例，右胸腔 3 例。最大直徑約 42～157 mm，平均 123 mm。 4 例直徑大于 60 mm，稍呈分葉狀，3 例較小呈類圓形。CT 平掃均呈等及略低密度，4 例較巨大者見兩種密度區混雜分布，其余 3 例密度相對較均勻。增強 7 例強化均不均勻，見輕、中度強化和明顯強化同時存在;4 例較大者見欠連續的纖細血管明顯強化，周圍條片壓迫性肺不張，3 例見少量胸腔積液。7 例瘤-肺界面均較光整，鄰近肋骨結構均正常，腫瘤邊緣見胸膜局限掀起呈“胸膜尾征”。均未見縱膈及肺門腫大淋巴結(圖 2)。

　　2.3 神經鞘瘤

　　5 例均為單發，位于左側胸腔 3 例，右側胸腔 2 例。最大直徑約 42～175 mm，2 例球形， 2 例半球形，1 例梭形，輪廓均光整而邊界較清晰。CT 平掃 1 例呈較均勻的較低密度，4 例以等或較低密度為主，并見地圖樣稍高密度區混雜。增強 5 例均不均勻強化，2 例見點、條狀中等強化及斑片狀未強化低密度區，3 例見輕、中度及較明顯強化區域混雜分布，并見小斑片未強化囊變區域，5 例均見薄層包膜延遲強化。4 例邊緣見小條片肺不張，5 例均見“胸膜尾征”，未見明顯胸腔積液及縱膈、肺門淋巴結腫大(圖 3)。

　　2.4 纖維脂肪瘤

　　1 例，位于右側胸腔，表現為梭形團塊，最大直徑約 70 mm，邊界清晰，輪廓光整。CT 平掃密度不均，以脂肪密度為主，內部見少許等密度的纖維組織。增強脂肪成分未見強化，少許纖維成分輕度延遲強化，相鄰胸膜稍增厚并見胸膜尾征(圖 4)，病灶周邊肺組織及縱膈、肺門未見異常，胸腔未見積液。

　　2.5 滑膜肉瘤

　　1 例，位于左側胸腔，表現為不規則巨大多房囊實性團塊，累及胸膜及同側肺組織，部分層面占據整個胸腔。最大直徑約 254 mm，CT 平掃呈等及較低混雜密度，多房間分隔較厚且不均。增強實性成分輕-中度延遲強化，內部見不規則的未強化的囊變、壞死區(圖 5)，病灶遠端片狀肺不張，縱膈結構受壓右移，同側胸腔少量積液，相應肋骨侵犯，肋間隙增寬，并見左側腎上腺轉移環狀強化。

　　2.6 炎性肌纖維母細胞瘤

　　1 例，位于右側胸腔，表現為類圓形腫塊，最大直徑約 73 mm，輪廓光整而邊界較清晰。 CT 平掃呈等及稍低密度，內部見裂隙樣低密度區，未見明顯鈣化，增強病灶主體呈中度延遲強化，內部見不規則短條狀較明顯強化影，平掃裂隙樣低密度區輕度強化，未見明顯囊變、壞死區域。病灶相鄰胸膜稍增厚并見“胸膜尾征”(圖 6)，縱膈、肺門未見異常，胸腔未見積液。

　　3 討論

　　胸膜原發性腫瘤僅占繼發性腫瘤的 1/10，臨床少見但種類多樣[5]。不同腫瘤的病理學特征不同，治療方案及預后也存在較大差異[6]。由于少見并缺乏特異癥狀，往往容易誤診誤治，因此提高對胸膜原發性腫瘤的認識尤其重要。

　　3.1 惡性間皮瘤

　　胸膜間皮瘤原發于胸膜間皮組織，絕大多數為惡性，發病率約占整個胸膜腫瘤的 5%[6]。該病起病隱匿，病因尚未明確，目前認為石棉暴露是唯一的致病因素。臨床上惡性間皮瘤多表現為胸痛、胸悶氣促、咳嗽、胸腔積液、胸壁腫塊等，少數可出現乏力消瘦、淺表淋巴結腫大等，均缺乏特異性。病理上多呈彌漫性生長，組織類型分為上皮型、肉瘤樣型和雙相型，以上皮型較為多見 [6]，容易誤診為結核、肺癌等，預后差。

　　多數胸膜惡性間皮瘤表現為胸膜廣泛或彌漫性增厚，并見結節狀隆起。CT 平掃呈等及稍低密度，較大病灶內部可見囊變、壞死區。增強多數呈中等到明顯強化。惡性胸腔積液常見，相鄰肺組織可見受壓及肺不張。部分可見淋巴結轉移而肺內轉移少見 [7]，晚期可見胸壁破壞及遠處轉移。本組 9 例中，8 例呈彌漫型，1 例為局限型，增強強化均欠均勻，3 例見囊變、壞死區域。此外，3 例見淋巴結轉移，2 例侵犯胸腔外，1 例見肝臟轉移。

　　3.2 孤立性纖維瘤

　　孤立性纖維瘤起源于表達 CD34 抗原樹突狀間質細胞的間葉性梭形細胞，發生率低于胸膜腫瘤的 5% [8]。臨床好發于中年女性，與石棉接觸無關，生物學特征為不確定、交界性或未定類 [5]。腫瘤生長緩慢，多數癥狀不明顯，部分可伴有副腫瘤綜合征，約 20% 的患者可有肥大性骨關節病 [9]。本組 7 例臨床表現無明顯特異性，主要表現為腫瘤壓迫癥狀，未出現明顯副腫瘤綜合征，可能與病例較少有關。

　　CT 多表現為胸腔內孤立性結節或腫塊，較小時呈圓形或梭形，較大者形態不規則。病灶往往累及胸壁或縱隔，與其夾角多呈鈍角而呈現“胸膜尾”征 [10]。由于主要由不同程度增生的梭形細胞及豐富的膠原纖維組成，CT 平掃一般呈等或略高密度，粘液樣變性區呈不均勻較低密度。增強強化方式多樣而程度變化較大，可見輕、中度強化和顯著強化同時存在 [9-10]。本組 7 例均見“胸膜尾”征，周邊均未見明顯毛刺征，鄰近肋骨結構正常，也未見縱膈及肺門腫大淋巴結。

　　3.3 神經鞘瘤

　　胸膜神經鞘瘤起源于肋間神經的 Schwannoma 細胞，多為良性而生長緩慢。較小時癥狀較輕，部分可出現肋間神經痛及肩背部放射痛，增大后可出現胸悶、胸痛及氣促等壓迫癥狀。腫瘤多形態規則，大多有完整包膜而邊界清楚 [11]。組織學上由細胞較密集的 A 區和細胞稀疏的 B 區構成：A 區瘤細胞豐富，呈長梭形，相互緊密排列呈柵欄狀或漩渦狀，界限不清;B 區腫瘤細胞排列呈網狀，富含液體，可見大小不等的囊性區域;免疫組化 S-100 及 Vim 均彌漫強陽性表達 [10]。

　　CT 平掃病灶形態多較規則，瘤-肺界面光整，對鄰近結構僅推移壓迫而無明顯侵犯，部分腫瘤可見“胸膜尾”征，提示腫瘤源于胸膜 [7，11]。由于腫瘤內 A 區和 B 區的比例及分布不同，且可以發生囊變、出血及壞死 [7，10]，CT 平掃一般密度多低于胸壁肌肉且不均勻。增強掃描時強化程度和強化方式多樣，可見無強化、輕度強化及中等強化并存 [11]。本組 1 例腫瘤內部僅見點、條狀中等強化區，病理證實主要以細胞稀疏的 B 區為主并見較大范圍的囊變區，其余 4 例表現較為典型。

　　3.4 纖維脂肪瘤

　　纖維脂肪瘤屬于間葉組織來源的良性腫瘤，病理上由分化成熟的脂肪組織和纖維組織構成，纖維組織成分所占比例較高，成束狀穿插于脂肪組織之間。臨床多見于中年人。腫瘤可發生于全身各處，而胸膜罕見。既往報道發生于消化道居多 [12]，可導致腹痛、腹部包塊，甚至腸梗阻、腸套疊等癥狀。腫瘤生長緩慢，癥狀多不明顯。CT 平掃病灶以脂肪密度為主，內部可見較多的纖維組織，增強脂肪成分無強化，纖維成分輕-中度延遲強化，表現較為典型而容易診斷。

　　3.5 滑膜肉瘤

　　滑膜肉瘤是發生于滑膜或其他部位顯示滑膜分化間葉組織的惡性腫瘤，常見于四肢及軀干，少數見于心包、腎及縱隔等處，胸膜-肺者極為罕見 [13]。組織學上包含雙相型、單相梭形細胞型、單相上皮細胞型、未分化圓形細胞型。其中單相梭形或上皮細胞型較常見，由較均一的梭形細胞/上皮細胞組成，雙相分化型由不同比例的梭形細胞及上皮細胞組成。臨床癥狀有胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發熱等，因惡性程度高、生長快，易血行轉移。

　　腫瘤多較大甚至巨大，呈球形或類球形腫塊。CT 平掃密度不勻，呈等及較低混雜密度，邊緣多光滑而無毛刺，少數可見點狀鈣化 [13]。增強后病灶實性成分輕-中度延遲強化，內部見無強化的囊變、壞死區。部分病灶引起胸膜反應可見同側胸腔積液。該病較少通過淋巴轉移，但容易發生局部侵犯 [14]，本組 1 例病灶即如此，侵犯鄰近胸壁組織及肋骨，導致肋間隙增寬及肋骨破壞，但未見縱膈及肺門淋巴結轉移，同時侵犯鄰近肺組織導致肺不張。

　　3.6 炎性肌纖維母細胞瘤

　　炎性肌纖維母細胞瘤是起源于間葉細胞的真性腫瘤，多見于肺部，也可發生于膀胱、肝臟、腎、胃腸道及其他軟組織，而胸膜罕見，多為偶有個案報道 [15-16]。該病好發于兒童和青少年，病理上主要由肌纖維母細胞性梭形細胞和漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞構成，具有惡性潛能。部分病例可有咳嗽、低熱、胸悶、胸痛及體重減輕等癥狀，少數可見血沉加快、血小板增多 [16]。本例除輕度胸悶、胸痛外無其他癥狀，實驗室檢查也未見異常。

　　CT 主要表現為單發的軟組織結節或腫塊，多呈類圓形，有包膜，輪廓較光整。腫瘤較小者呈實性，較大者可見囊變壞死區但往往程度輕而范圍小，也可見斑點狀鈣化。因為病理上由增生肌纖維母細胞、炎性細胞、毛細血管構成的肉芽組織等構成，平掃密度欠均勻，增強一般中度到較明顯延遲強化 [16]。較大腫瘤可合并少量胸腔積液，并壓迫相鄰肺組織導致肺不張;也有文獻報道較小腫瘤可表現為胸膜多發小結節、胸腔積液及壓迫性肺不張 [15]。

　　綜上所述，胸膜原發性腫瘤臨床少見但種類多樣，一般缺乏特異性的臨床癥狀，不同腫瘤的 CT 表現各有特點，CT 對其診斷具有較大價值，但最終仍需病理學確診。