發布時間：2019-10-28所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：目的 為臨床醫務工作者拓寬專業面、提高學術水平，為醫學工程科研工作者和用工程方法治療心臟病的研究者提供理論支持。方法 根據心臟的解剖認知與生理數據，用工程力學和生物力學的基礎理論進行定性與定量分析。結果 澄清血液循環系統的概念，它不是體
摘要：目的 為臨床醫務工作者拓寬專業面、提高學術水平，為醫學工程科研工作者和用工程方法治療心臟病的研究者提供理論支持。方法 根據心臟的解剖認知與生理數據，用工程力學和生物力學的基礎理論進行定性與定量分析。結果 澄清血液循環系統的概念，它不是體循環與肺循環兩個循環的并聯而是兩個路徑的串聯：心臟是串聯著的兩個二級壓縮泵;左右房室瓣膜數量的差別、四個腔室協調性要求的差別都是符合工程物理原理的“最佳設計”;用工程方法治療心臟的某些疾病是醫學方法不可取代的;提出“傳導搭橋”的新概念;闡明為什么完全植入式的人工心臟工程上最終的瓶頸將是能量支持系統而非血泵。結論 離開生物力學知識無法全面解釋心臟的奧妙結構與功能，不利于開發新的工程治療器械與方法。人工心臟應前瞻性地重視能量支持系統的研究。
關鍵詞：醫學工程;生物力學;循環系統;人工心臟;能量支持系統
除代謝系統、神經系統、內分泌系統及免疫系統外，其余生理功能諸如運動、視覺及聽覺等等都是頗具“工程性”的，因此 20 世紀 50 年代工程學便介入到醫學領域，產生了醫學工程的邊緣學科 [1]，該學科內容極廣，并隨著科技發展而不斷擴大。
人體最重要的器官心臟可以說是工程性器官之最，因為它的基本功能比較單一，就像一水泵。本文即從此視角，對心臟的功能作些探討，以期為臨床醫務工作者拓寬專業面、提高學術水平，為醫學工程科研工作者和用工程方法治療心臟病的研究者提供理論支持。
1 血液循環系統的工程性思考
生物起源于海洋，可以說陸上動物的祖先是魚類，大多數魚的血液流動是單循環的 [2]，它的流程可表示為圖 1。
其中心房、心室構成了一個“泵”，驅動血液在體內流動，此泵要克服魚鰓和全身血管的阻力，因此心臟的負擔是很重的。進化到人后，血液循環看起來復雜得多，但從流程圖上看與魚類并無本質的差別，無非是在鰓(對于人就是肺)與體動脈間多一個“泵”而已，如圖 2。
現今把肺后方的稱為左心房、左心室，肺前方的稱為右心房、右心室，工程上可理解為左泵與右泵。增加左泵的目的無非為分擔右泵的負擔。從圖 2 不難看出，人的血液循環系統雖比魚多一個泵，但整個循環依然只有一個圈，因此依然是單循環的。在醫學界，傳統中將“心→肺→心” 的那段稱為“肺循環”，“心→體→心”的那段稱為“體循環”，于是把人的血液循環稱為雙循環系統。作者認為這種說法從器官的角度來看似乎是對的，但從工程角度則值得推敲：因為所謂 “循環”是指在一個封閉路徑中的流動，圖 2 可見，人體的血液依然僅是在一個封閉路徑中的流動，因此不能說是雙循環;至于所謂的“肺循環” 與“體循環”實際上都并不存在一個封閉路徑，嚴格說不能稱之為循環。鑒于這種說法沿用已久，無更改必要，本文也仍采用，但對醫學工程研究者宜澄清此概念;考慮到循環亦有流通之意，可見若把“體循環”與“肺循環”理解成“體徑流動”與“肺徑流動”概念上方才正確，關鍵是要認識到血液循環系統是由兩個“路徑”串起來的，用工程語言說即“體徑流動”與“肺徑流動”是串聯著的—也即是左泵與右泵是串聯著的。后文將看到，明確兩個系統串聯、并聯的概念在解釋、理解心臟功能中的重要性。
2 心臟結構與功能的工程性解釋
2.1 心房收縮功能的意義
心臟的結構與功能上有諸多奧妙，離開工程視角可說無從解釋，例如：圖 1 中可見，魚類的心室前雖然也有個“心房”，但它只是個腔壁很薄的血液貯存室，并不具有收縮功能 [3]，因此談不上是真正意義上的心房，為什么進化到人，心室前的心房會發展成具有收縮功能了呢?從工程視角就不難回答了。
心臟是脈沖壓縮，要求瞬時產生很大的脈沖壓力。一般來說這并不難，只要心室有足夠的收縮力即可，難的是如何能讓心室在舒張的極短時間內就能充滿血液，否則無論心室的收縮力有多強，對于一個并不十分充盈的心室仍然提高不了它的射血分數，大自然最巧妙的設計莫過于在心室前有一個具收縮功能的心房。
具體地以左心房與左心室為例，如果心室前沒有心房，左心室中的血液只能靠它舒張時的零點幾秒內從肺靜脈中直接注入，顯然是較難充盈的。如今有了一個具收縮功能的心房，情況就不同了，這個心房一方面像魚類一樣起著對來自肺靜脈血液的貯存作用，更重要的是心房具有的收縮功能，而且與心室是先后收縮的，心房收縮時，心室在舒張，左心房收縮產生的正壓配合左心室舒張產生的相對負壓，在一推一拉的作用下，心房中的血液便能很順利地將心室充滿。緊接著(約 0.2 s)[4] 是心室收縮，由于左心房與左心室中的二尖瓣是單向閥，不能回流，左心室內滿滿的血液就能在瞬時有力地注入主動脈。可見心臟的這種心房、心室先后收縮的行為正是為了確保泵血效率的最大化，很像工程上的兩級壓縮。
2.2 為何左泵中的房室瓣是二尖瓣，而右泵中則是三尖瓣?
工程解釋如下：
前已指出，體循環與肺循環是串聯的，因此通過左泵與右泵的血液流量一定相等，但流速不一定相等，由于體循環所經路程比肺循環的長得多，阻力大得多，因此體循環后進入右泵的流速比肺循環后進入左泵的流速一定要小，文獻 [5] 指出，在右房室瓣處的峰值流速是 0.5 m/s，而左房室瓣處的峰值流速則是 0.9 m/s。據流體力學，流量 = 流速 × 管截面積，為維持相同的流量，右房室的流速小了右房室瓣門的截面積必須比左房室瓣門的截面積要大，面積大了仍用二瓣結構將難以關閉完全，大自然很巧妙地將右房室瓣進化成三瓣結構，這就是左右房室瓣膜不相同的物理原因。
2.3 心房、心室先后收縮可使泵血效率最大化，而右泵與左泵的收縮該如何協調?
前已指出體循環與肺循環，左泵與右泵都是串聯的，從流體力學角度，如果路徑是剛性的，兩個泵的收縮就必須同步，如不同步將會引起右泵入口處也就是左心房入口端的壓力波動，就像一列隊伍，前面的人與后面的人跨得不同步便會人擠人腳踢腳。實際上由于血液循環系統的路徑是柔性的，特別是肺部的血管，擴張能力極強，吸氣與呼氣時肺循環中血容量可有 5 倍之差 [6]，因此左右泵的同步性要求并不嚴格，即使有差別產生類似動脈血壓的呼吸波，也是生理性的，并無不良反應。
至此可歸納出，從工程視角，心房與心室間收縮的協調，關系到泵血的效果是十分重要的，而左泵與右泵間收縮的協調相對說不那么重要。此認識對臨床醫務及教學工作者一定并不陌生，本文只是補充了它的物理根據。
3 用工程方法治療某些心臟疾病的不可替代性
心臟的疾病不外兩種類型：心臟結構性病變和心肌細胞或傳導系統的病理性變化。就治療而言，對結構性病變單純用藥物治療收效甚微，工程學在該領域倒是有些辦法的，例如人工瓣膜置換、缺損封堵或修補等。至于心肌細胞或傳導系統的病理性變化，傳統的治療雖可通過藥物將之控制、甚至逆轉，但至終末期仍難免會力不從心，而用工程的手段，雖不能逆轉或控制心肌細胞或傳導系統的病理性變化，卻能有維持器官生理性功能的效果。例如：起搏器可維持心臟傳導系統的控制功能;射頻消融術可維持健康心肌細胞的正常收縮功能;支架植入可維持冠脈中血液的正常流通功能;體內自動除顫儀(implanted-cadiac defibrillator, ICD)可維持心臟規律泵血的功能;左心耳封堵術可防止形成血栓的功能;左心室功能不全采用心室輔助裝置可協助心室的泵血功能;心臟疾病的終末期頑固性心衰，此時心肌細胞幾乎完全喪失收縮功能，只能用心臟移植，人工心臟(total artificial heart, TAH)可實現移植前過渡期的生命支持功能等。
可以預見，隨著科技發展，用工程方法治療心臟疾病的手段一定還會擴大 [7]，例如不久將來必能廣泛地以人工血管取代自體血管作冠脈搭橋 [8]。用硅膠做的人工心臟也有問世 [9]，文獻 [9] 中又提出了只造一個心房或心室的概念。又如對于由傳導阻滯引起的心律失常，目前雖可通過植入起搏器解決，作者認為理論上說可采用更簡單的如下方法。
考慮到所謂傳導阻滯無非是生物電在神經細胞間傳導時受到過大的電阻，甚至中斷，如今既已可通過心臟電生理檢查找出阻滯點 [10]，邏輯上說就完全有可能用植入一小段導線作為阻滯點的側支通路來恢復生物電的傳導。現有的冠狀動 脈 旁 路 移 植 術(coronary artery bypass grafting, CABG)俗稱“管脈搭橋”，它搭的是“水路”的橋，這里搭的則是“電路”的橋，不妨類似地將這種治療手段稱之為“傳導搭橋”。當然任何新的設想與方法變成現實尚須臨床醫務工作者進一步的研究，本文只能是從理論上拋磚引玉。
可見，對心臟疾病的治療，工程手段與醫學手段是相輔相成的，有時是藥物所不可替代的，顯示了從工程的角度研究心臟功能對理解現有治療手段、開啟新治療手段的重要性。
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摘要：壓力相對較低的靜脈血對患者活動所產生干擾的局部影響相當敏感。因而傳統氧飽和度監測儀在患者活動時讀數往往偏低。如果相應與靜脈血的噪聲基準能夠測定，就能夠采用一種稱為“自調諧噪聲消除器(ANC)的裝置來消除靜脈血的影響。從紅光產生的生理信號中，減去紅外線產生的生理信號與動脈光強度之比的乘積，就得到僅包含噪聲部分的基準信號即噪聲基準(N’)噪聲基準是通過氧飽和度選通轉換技術(DST)來建立的。首先對相應于氧飽和度1%～100%的每一個光強度之比進行掃描，然后對每一個光強度之比計算基準信號，最后對每一個基準信號測定自調諧噪聲消除器的輸出功率，自調諧噪聲消除器的輸出功率代表了相應于生理信號中SpO2值的光強度之比。這就是信號萃取技術Masimo SET的基本工作原理。
4 人工心臟研究發展中工程上的最終瓶頸
將人工心臟 TAH 作為心臟全摘除后的替代性器官，可稱是用工程手段治療心臟疾病的頂峰，文獻 [11] 和 [7] 對此作了很系統的介紹與分析。文獻指出，雖然“2006 年美國 FDA 批準了 AbioCor 的 TAH 可以適用人道主義器械豁免條款，可進行商品化，但目前還不能作為常規手術開展，只作為心臟移植前的替代過渡，主要是由于它體積大，植入后的感染、栓塞、臟器衰竭發生率高及耐久性等缺陷”。不難看出其中既包含醫學問題也包含工程問題，而且有些醫學問題是工程所導致的，例如一般認為栓塞主要是血泵的機械運動導致薄層流動的剪切力尤其是軸承處的碾壓破壞血液中的細胞成分所致，于是血泵成為人工心臟的瓶頸與研究熱點，多虧有了用連續流代替脈沖流、用懸浮代替軸支承等新思路，終于在血泵的研制方面取得很大進展，國內外也有不少團隊從事此項工作 [12-15]。本文未進一步展開，只想從系統工程的視角對人工心臟的瓶頸作些新的思考。
工程上說，任何替代器官，下面 3 個系統是缺一不可的。
首先是工作系統方面，替代器官必須有可能完成原器官的生理功能。心臟、骨關節等能用工程手段替代，都得益于它們生理功能的機械性很強，較易用工程手段來模仿、替代。其他如肝、腦等器官的生理功能都不是機械性的，決無替代之可能，這是個前題。
其次在控制系統方面，人體必須有可能對替代器官實行控制。心臟細胞收縮的自律性顯示了它對腦意識的依賴性極弱，何況如今智能化心臟起搏器的成熟，反映對心功能探測與控制技術的成熟，可說此問題亦已基本解決。
第三是在能量支持系統方面，必須能確保替代器官的能量供應，詳述如下：用工程手段治療疾病，有些是不需能量支持的，如支架、瓣膜等，有些只需少量能量，如起搏器、人工耳蝸 [16] 等，它們所需能量都可用一小小鈕扣電池解決，但對人工心臟 TAH，如果企圖像起搏器那樣連能源也一起植入，完全替代心臟，“能量支持”將是個大問題，原因是起搏器只須產生微弱的電脈沖，用工程語言說只須供應“控制系統”的能量，能量要求極小，而 TAH 需要供應“工作系統”的能量，能耗比它大很多。具體說，正常人的左心室功率為 1.02 W，右心室為 0.17 W，合計功率為 1.19 W[4]，何況它還只是從血液流動角度得出的需要，若計及血泵本身的能耗，如磁懸浮式的血泵，耗能約為 2~4 W[17]，再加上控制系統的能耗，TAH 的總能耗至少為 4~6 W。心臟摘除后此能量自然就要由 TAH 的能量支持系統提供。當今超大容量的手機鋰電池為 4 V，4 000 mAh(且不說它與人體的相容性)不難算出只能供電 13 h。
回顧歷史，1969 年首例人工心臟的能量支持系統是氣動的，之后才改用電動，所需能量要用管道或電線穿過體表輸入。2001 年才開發出一種經皮輸電的能量支持系統并成功應用于美、加及法等國的臨床 [18]，其優點是體表沒有充電接口，解決了感染問題，也提高了患者活動空間。為了提高可靠性，前述 AbioCor 公司的能量支持系統有 3 部分，一個是埋在體內的充電電池，一個是綁在體外的電池組，隨時向體內的電池經皮輸電，第三個是在體外的應急用無線直接輸電驅動系統作備用，提高了可靠性，因此取得了美國食品藥品監督管理局(Food and Drug Administration, FDA)的有條件批準 [18-19]。如今，盡管經皮輸電的方法不斷改進，充電效率已達 80%[20]，充電速度也在提高，但作者認為 TAH 能量支持系統的主要矛盾不是充電方法、效率或速度，而是充電電池的容量和循環次數(它決定了電池的壽命)。當前，由于充電電池的容量所限，不管充電方法如何改進，植入的電池都還只能工作二三十分鐘而已。因此，雖然有人樂觀地認為十年左右，本文引述文獻 [11] 中的工程問題都可基本解決，真正可替代心臟移植的 TAH 將會出現，但作者認為，這僅是對工作系統和控制系統而言，至于能量支持系統方面仍很勉強，因為植入者受到體外整套充電裝置羈絆，生活質量極低 [21]。從前瞻性視角而言， TAH 的進一步發展，必然是要求它不只停留在作為心臟移植前的過渡手段，而是讓植入者能像如今的起搏器植入者般自由活動，這一要求目前看來還很遙遠，因此人工心臟未來的瓶頸必將是能量支持系統而不再是血泵。
能量支持系統是“可移動智能工具時代”大至無人駕駛汽車，小至手機的普遍性難題，非常棘手，用之于 TAH，關乎生命，又有重量、相容性等問題，更是難中之難。但作者認為人與汽車、手機不同，因為人體本身就是一個能產生能量的物體 [22]，這或許能成為人工心臟能量支持系統擺脫充電電池的新思路，望醫學工程研究者及早關注。
SCISSCIAHCI
