發布時間：2015-04-21所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：支氣管結核(bronchial tuberculosis)，又稱支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核
摘要：支氣管結核(bronchial tuberculosis)，又稱支氣管內膜結核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結核病。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內病灶中結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜;結核分支桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結核侵蝕支氣管，引起結核性支氣管炎。原發性支氣管結核極少見。
肺不張不是一個獨立疾病，而是某些胸部疾病特別是肺結核的合并癥。肺不張是肺內的部分或完全無氣，因而不能膨脹，肺容積縮小。可發生在一側肺、一肺葉或一肺段。早期大部分是可逆的，治療及時肺可以服張。若持續時間較久，大量顯微組織增生，廣泛的纖維化，使肺體積縮小，形成肺萎陷責呈不可逆性。肺結核支氣管淋巴結核或支氣管內膜結核，是肺不張常見原因之一。在結核科臨床上需要與其他原因引起的肺不張，特別是惡性腫瘤所致肺不張進行鑒別診斷，以防誤診和誤治。
支氣管結核的發病率的高低與檢查方法、病理改變、肺結核的病情嚴重程度有密切關系。支氣管結核女性多于男性,男女比例為1:4.2,各年齡組均可發生。多數支氣管結核常繼發于肺結核,以20~29歲年齡組占多數。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結結核侵蝕支氣管,引起結核性支氣管炎。原發性支氣管結核極少見。近年,由于肺結核病趨向老年化,老年支氣管結核有增加的趨勢。
一、臨床資料
本組30例均因咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發熱等就診于本院,全部經X線胸片、CT掃描及支氣管鏡檢查并病理、痰或刷檢找結核桿菌陽性證實為支氣管內膜結核,其中男8例,女22例,年齡17~39歲,平均年齡(26.4±4.08)歲;病程2~12個月,平均(3.93±2.28)月。支氣管內膜結核部位:左主支氣管13例,右主支氣管6例,左主支氣管+氣管1例,左主支氣管+左上葉支氣管4例,右主支氣管+右中葉支氣管2例,左上葉支氣管2例,右上葉支氣管1例,左下葉支氣管1例。
二、護理評估
(一)臨床表現
支氣管內膜結核具有與肺結核同樣的全身癥狀,如乏力、盜汗、午后低熱、納差、體重下降等。病變早期無明顯癥狀,當病變較廣泛時出現局部癥狀,與病變范圍、支氣管狹窄、潰瘍程度有關。局部癥狀為刺激性咳嗽、咳痰、支氣管喘鳴、呼吸困難及胸痛。支氣管阻塞后產生的肺內阻塞性感染可伴有發熱。
(二)輔助檢查
1.實驗室檢查 血液指標化驗,反復查痰可見約50%的患者呈痰菌陽性。
2.纖維支氣管鏡檢查 可提高痰菌的陽性率,也可行病理檢查。支氣管結核的纖維支氣管鏡表現有五種類型。
3.影像學檢查 支氣管內膜結核早期病變局限、無明顯X線改變,但痰菌可陽性;氣管有狹窄或阻塞時,斷層可見支氣管狹窄或阻塞征象,同時伴有肺不張、阻塞性肺炎或肺氣腫表現;CT檢查、支氣管造影均可顯示狹窄、阻塞、中斷或變形。
三、可能存在的護理問題
(一)手術前可能存在的護理問題
1.焦慮。
2.氣體交換受損。
3.低效性呼吸形態。
4.有窒息的危險。
5.知識缺乏。
6.睡眠形態紊亂。
(二)手術后可能存在的護理問題
1.清理呼吸道無效。
2.有誤吸的危險。
3.疼痛。
4.自理能力缺陷綜合征。
5.不舒適。
6.潛在并發癥 出血、吻合口瘺。
四、護理措施
(一)心理護理
患者多為青年,病史較長,由于反復多次治療后病情仍未得到控制,故對治療效果產生懷疑。對手術能否成功、能否度過手術危險期、術后是否會影響身體正常形態和生活質量以及工作、學習等存有疑慮。因此,情緒低沉,同時又因呼吸困難等癥狀嚴重、生活質量受到嚴重影響、社會交往明顯減少而希望盡快手術。護士及時了解患者的心理變化,采取以開導及講解為主的措施,做好心理疏導。列舉成功實施氣管手術的病例鼓勵患者,告訴患者術后呼吸困難的癥狀可以得到改善,講明術后初期的Pearson固定對日常生活會有影響,但手術后3個月即可正常抬頭,對日后正常的工作、學習不會有影響,并指導患者練習在Pearson固定下進食、咳嗽的方法,使患者對術后的改變有足夠的心理準備。
(二)治療護理
1.手術前護理
(1)術前常規護理。
(2)霧化吸入:選用刺激性小的藥物,遵醫囑給予異煙肼0.3g,行霧化吸入,每日4次,每次15~20分鐘,吸入時盡量用口深吸氣,用鼻呼氣,以達到局部藥物治療、凈化氣道的目的,為手術做準備。
(3)營養支持:結核病為全身性的、慢性消耗性疾病,營養因素在結核病的發生、發展、治療、恢復過程中起著舉足輕重的作用,營養治療可以促進機體康復。指導患者進食高熱量、高蛋白質飲食,并提供充足的糖類、豐富的維生素和礦物質以及適當的脂肪,以促進機體康復。
(4)體位練習:隆凸切除重建術后常采用Pearson固定,使頸前屈呈30°,術前指導患者掌握該體位的要領,適應在該體位下飲水、進食及咳痰的方法。
2.手術后護理
(1)全麻術后護理。
(2)肺葉切除術。
(3)支氣管成型術后護理
1)呼吸道護理:支氣管袖狀切除術患者術后并發呼吸道并發癥的主要原因是:
A.患者往往伴有阻塞性肺炎或長期呼吸功能低下,使氣管黏膜-黏液系統“傳送帶”的作用受到抑制,進而影響呼吸道分泌物的排出。
B.在行吻合時血液容易流入支氣管內。
C.吻合完畢后,沒有吸凈支氣管內的血液及分泌物,尤其是吻合口遠端的分泌物。
D.在支氣管端端吻合成形時往往容易成角。
E.手術后吻合口水腫,使分泌物排出受阻。
因此,及時清除呼吸道分泌物、解決術后早期排痰、維持呼吸道通暢是術后護理的重點。
2)協助咳痰:術畢患者清醒后即鼓勵其咳嗽、咳痰,咳出咽喉部及氣管分泌物。保持呼吸道通暢。由于患者手術后采取的特殊體位(Pearson固定),患者咳痰較為困難。因此,應協助患者反復多次排痰,并囑患者咳嗽時不要用力過猛,以免吻合口張力過大導致吻合口瘺。必要時行纖維支氣管鏡吸痰。
(4)氣管階段切除重建術
1)體位護理:術中切除病變氣管環,導致氣管長度縮短,術后氣管吻合口張力過大,容易發生吻合口瘺甚至吻合口撕裂,所以做好體位護理極為重要。
術后患者采用Pearson固定,將下頜與前胸部皮膚用絲線縫吊固定,使頸前屈呈30°。全麻術后取給枕平臥位,麻醉清醒后改半臥位。囑咐患者不可猛然抬頭或仰頭,以防固定縫線斷裂進而導致吻合口撕裂。告知患者避免做回頭動作,需要回頭時采用轉身的方法。休息、睡覺時搖高床頭30°,或給高枕抬高頭部,以降低吻合口的張力,并請家屬協助監督。
2)呼吸道管理:由于術中切除氣管和廣泛的氣管、支氣管游離松解,導致肺迷走神經部分切斷,支氣管失去迷走神經支配后張力降低、小氣道萎陷,加之Pearson固定、手術創傷及疼痛,患者無法進行有效咳嗽,使排痰較為困難,而呼吸道分泌物淤積可引起呼吸困難,易造成肺內感染及吻合口瘺,進而導致呼吸衰竭,因此呼吸道管理尤為重要。
3)心臟功能監護:因氣管階段切除重建術患者,特別是隆凸切除重建術患者術后常出現竇性心動過速,可能與隆凸及雙肺的上移對心臟的牽拉、擠壓,以及術中隆凸和氣管、支氣管的廣泛游離造成的迷走神經心叢的大量離斷有關。因此,應嚴密觀察心律、心率變化,注意聽取患者的不適主訴,在病情允許的情況下逐漸增加活動次數和時間。
4)飲食護理:術后幫助患者選擇富含營養素、易消化的軟食,進食時不要過急、過快,也需保持頸前屈位。當進流質或飲水時保持坐位,頭稍前傾并使用吸管,以防發生誤吸。
5)頸部護理
A.頸部按摩:由于長時間頸部前屈位可造成頸部肌肉疲勞,護士每2小時幫助患者按摩頸部肌肉1次,每次5~10分鐘,以加快血液循環,增加舒適感。
B.防止固定縫線處感染:每日用2%碘伏消毒后用酒精脫碘或0.2%安爾碘溶液消毒后,用無菌紗布覆蓋皮膚縫線處,保持頸部皮膚干燥,以防發生感染。患者Pearson固定于術后3周拆除。
6)密切觀察有無吻合口瘺及吻合口狹窄等并發癥。
五、健康教育
1.體位護理 由于氣管愈合達到其正常的抗張力能力,通常需要3個月,所以至術后3個月后方可正常抬頭,但仍要避免過度抬頭、突然回頭等動作;睡覺時墊兩個枕頭,使頭部抬高15cm左右。
2.囑患者注意休息,勞逸結合,加強營養。
3.根據要求按時、規律服藥,預防上呼吸道感染,出現不適癥狀時及時就診。
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