發布時間：2014-01-21所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 膽漏是膽囊切除術的常見并發癥，無論開腹手術或腹腔鏡手術均可能發生，其發生率為1.3%～2.7%，常于術后3～7天發生，膽漏不但延長患者住院時間，還會給患者帶來一定生命危險，處理相對棘手，容易引發醫患糾紛，需引起重視。
【摘要】膽漏是膽囊切除術的常見并發癥，無論開腹手術或腹腔鏡手術均可能發生，其發生率為1.3%～2.7%，常于術后3～7天發生，膽漏不但延長患者住院時間，還會給患者帶來一定生命危險，處理相對棘手，容易引發醫患糾紛，需引起重視。
膽漏是膽囊切除術的常見并發癥，無論開腹手術或腹腔鏡手術均可能發生，其發生率為1.3%～2.7%，常于術后3～7天發生，膽漏不但延長患者住院時間，還會給患者帶來一定生命危險，處理相對棘手，容易引發醫患糾紛，需引起重視。我院自2008年9月至2010年9月，共處理膽漏患者8例，經治療和護理，除1例因晚期腫瘤搶救無效死亡外，均治愈出院。醫學論文發表《現代診斷與治療》為國家出版署批準國內外公開發行的綜合性醫學學術性雙月刊，大16開本，每期64頁，逢單月出版，國內刊號：CN36-1160/R，國際刊號：ISSN1001-8174，郵發代號為44-60，國外代號BM137。創刊于1955年，是我國生態學領域創刊最早的專業性學術刊物。由中國科學院主管，中國科學院植物研究所和中國植物學會主辦。本刊以發揮其在植物生態學領域的導向性、權威性和科學性為指導思想，突出反映植物生態學科熱點和生長點的研究成果。由中華醫學會江西省南昌分會，南昌市醫學科學研究所主辦。有很強的實用性、先進性、科學性和可讀性。
現將膽道術后膽漏的護理體會總結報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 8例患者中男7例，女1例，年齡39～76歲，平均53.5歲。本組病例膽囊結石1例，行腹腔鏡膽囊切除術;急性結石性膽囊炎合并糖尿病2例;膽源性胰腺炎合并糖尿病2例;膽囊癌1例;膽管下端癌1例;胰腺癌術后膽總管空腸吻合術1例。全部病例均放置腹腔引流管引出膽汁。臨床表現為膽道手術后患者出現局限性、彌漫性腹膜炎表現，或從腹腔引流管，傷口引流出過多的異常的膽汁。
1.2治療方法 8例膽漏患者均予以非手術治療，即抗感染，營養支持，生長抑制激素及質子泵抑制劑的應用等治療，其中1例患者行腹腔沖洗，1例已經拔除引流管者在經原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用負壓引流，引流量明顯減少后，改為普通壓引流。
1.3治療結果 8例膽漏中，7例愈合，平均住院25～30天，1例因晚期腫瘤搶救無效死亡。
2 護理
2.1病情觀察 術后應多傾聽患者主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發現膽漏。如患者有明顯的壓痛，反跳痛等腹膜刺激征，需警惕膽漏的發生。一旦出現腹膜炎體征，應首先考慮膽漏的可能，及時報告醫生，做好多項配合措施;若患者出現持續性右上腹脹痛，肩背部放射痛，惡心，嘔吐，低熱等全身癥狀時，也應考慮膽漏的可能。
2.2營養支持 膽漏早期應禁食，并行胃腸減壓，可減少膽汁分泌，在禁食期間，采取腸外營養，可靜脈輸入脂肪乳劑，氨基酸等。在患者行腸外營養期間必須做好護理，減少高氨血癥、脂肪超載現象、感染性等并發癥的發生。監測患者的重要臟器功能，24小時體液平衡，實驗室檢查等。
2.3藥物治療的護理 生長抑制激素臨床最常見的是醋酸奧曲肽，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，從而促進漏口的愈合。藥液應達到室溫再用，以減少局部不適感;避免同一部位短期多次注射;直到馬上用藥前方可打開，任何剩余不用的藥液都應拋棄。其最常見的不良反應為腹瀉、腹痛、惡心、頭暈，偶有過敏反應。有些藥物(如氯化鉀)靜脈輸注時對血管刺激大，常引起患者局部或同側肢體疼痛，因此患者感覺不愉快，甚至拒絕治療的情況，我們采用2%利多卡因于針眼上方沿血管走向濕敷并抬高輸液的肢體，以減少液體在局部停留的時間，從而減少患者的痛苦和提高臨床護理工作效果。
2.4引流管的護理
2.4.1普通腹腔引流管的護理 膽道手術后一般放置腹腔引流管進行腹腔引流，而引流管一般放置48～72小時，引流液顏色由血性液向血漿樣變化。膽漏時，引流液顏色為棕色或金黃色膽汁樣，這是膽漏早期表現，引流液的性狀是診斷膽漏的直接依據。護士應了解腹腔引流管的放置部位，進行正確連接，然后用別針妥善固定于床旁，保持適宜長度，防止翻身活動時牽拉滑脫，密切觀察引流管是否通暢，定期擠壓引流管一次每小時，觀察記錄引流液量及性狀變化，同時應避免引流液回流和負壓器無負壓。壓力一般維持在0.01～0.04Mpa。
2.4.2腹腔沖洗的護理 腹腔沖洗的目的是及時，徹底地排出外漏在腹腔的膽汁及壞死組織，使創腔縮小，促進漏口愈合。一般1～2小時進行腹腔沖洗一次，若引流液較粘稠或伴有血凝塊時，可適當增加沖洗次數。沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利吸出，否則液體積聚在腹腔內，引起腹脹，患者予以半坐臥位或平臥位，每2小時更換體位一次，有利于徹底沖洗及引流，預防膈下膿腫的發生。膽漏時沖洗出的引流液是黃綠色或金黃色膽汁樣液，隨著沖洗時間延長，漏口的愈合，引流液的顏色應變淺。負壓連接管及引流瓶每天更換，更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴格遵守無菌操作原則，引流瓶內液體不能超過3∕4，避免發生逆行感染。
2.5皮膚護理 注意保護引流管周圍皮膚，觀察有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，如傷口有滲血滲液應及時換藥處理。
2.6心理護理 觀察了解病人及家屬對手術的心理反應，耐心傾聽病人及家屬的訴說，根據具體情況給予詳細解釋。鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預后，尤其對晚期腫瘤患者，心理上給予開導，生活上給予關心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質量。
3 討論
膽漏是膽汁或者含有膽汁的液體持續通過非正常途徑流出。術中膽管損傷未能及時發現，組織水腫脆爛致縫合不滿意，常于術后早期發生膽漏，多數膽漏發生在術后3～7天，與組織壞死、結扎線脫落、局部感染等有關，對年齡大、全身情況差、合并糖尿病以及黃疸較重的病人，因其組織愈合能力差，還應警惕遲發膽漏的可能，對這類病人只能放置腹腔引流管并推遲拔管，從而降低漏一旦發生之后的危害，即使引流管無液體引出，也宜推遲至術后一周之后拔除引流管。黃權[3]在報道膽漏的綜合治療中，以非手術治療為主，且非手術治療中關鍵是充分引流，原腹腔引流管繼續引流或換成雙套管引流;黃志強則以其經驗提醒人們：“事實上，我們并未見正確的腹腔引流帶來嚴重并發癥，而只是遇到引流不當或不引流造成的嚴重后果。”已拔T管者，置帶側孔導尿管于原竇道處引流，直接或超聲波引導下穿刺置管引流。非手術治療費用省，恢復快，醫患糾紛相對少，已作為治療術后膽漏的首選方法。26例T管長臂旁常規置管竇道造影術，發現竇道完整形成所需時間懸殊，臨床上可以根據T管竇道造影顯示的竇道形成狀況作為拔T管的客觀依據，是預防拔除T管后膽漏的根本性措施。
總之，術前充分準備，術中仔細操作，術后完善處理以及可能引起膽漏各種因素有深刻的理解，提高警惕，強化責任心，才能從跟不上預防膽漏的發生。
SCISSCIAHCI
