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摘 要： 四川中醫
《關于開玄宣肺法治療郁而崩漏的探析》論文發表期刊：《四川中醫》；發表周期：2021年01期
《關于開玄宣肺法治療郁而崩漏的探析》論文作者信息：康嚴1，盧鈺2，△
摘要：玄府是存在于人體的細微結構，具有微觀性、廣泛性和喜開惡闊性，玄府郁閉是疾病發病的主要病機。中醫“郁”最早見于《黃帝內經》，中云“木郁達之，火郁發之…”都既是病機又指病癥，如朱丹溪“故人身諸病，多生于郁”，又如氣機郁滯不暢等。肺主氣朝百脈，主治節。肺玄府郁閉則主氣功能受損，氣損則血傷，血不歸經則致崩漏。肝主疏泄主藏血，肺主降而肝主升，肺降不足，火氣上逆，肺失清肅，燥熱內盛，郁而化火，傷及血絡;氣機逆亂，血隨氣陷，而致崩漏。本文意在從開玄府的角度，討論宣開肺氣治療郁而崩漏的理論依據，為臨床治療提供新思路。
關鍵詞：玄府;郁閉;崩漏;肺;風藥
玄府是中醫特有的理論與實踐相結合的產物，早在《素問·水熱穴論》就有“所謂玄府者，汗空也”的記載，后世醫家將玄府理論不斷充實，提出其是氣機運轉，氣血灌溉的基本道路。玄府郁閉則氣機紊亂，攝血行血功能受損。郁而崩漏主要病機在于氣機紊亂，氣道不通。肺為華蓋，主一身之氣，主治節，朝百脈。開玄宣肺可打開人體上焦之通路，調整上下內外臟腑之氣，使血有經可歸，有路可回。
1“郁”之崩漏
崩漏的病名是最早見于《黃帝內經》，稱之為
“筋”、"血崩”、"心下崩”，是指女子不在行經期間，陰道突然大量出血不止，或下血淋漓不盡，突然大量出血稱“崩中”，下血淋漓不斷者稱“漏下”。
導致本病發病的原因有很多，如情志失調、房事不節、沖任虛損、臟腑虛損等，其中以勞傷、瘀血最為常見。病機主要與肝、腎、脾三臟和沖任二脈受損，氣血失制不循常道有關1。而"郁結血崩”的概念出自清代《傅青主女科》，中云"婦人懷抱甚郁，口干舌渴，嘔吐吞酸，而血下崩者，人皆以火治之，時而效，時而不效，其故何也?是不識為肝氣之郁結也。”如若因情志所傷，氣機不暢，可導致肝氣郁結。肝氣郁結，木強侮土，致脾失健運，脾不統血，而致崩漏。蕭熏在《女科經綸》2中曾提出崩漏的病因之一為與情志相關，主要由于悲傷太過導致。其中理論與之對應的可追溯到《素問》，其言"悲哀太甚，則胞絡絕，胞絡絕則陽氣內動，發為心下崩，數漫血。”又日“悲哀太過，則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，熱氣在中，故血走而崩也。”
2“郁”之肺一玄府
2.1 中醫之“郁”“郁”是中醫理論中一大重要概念，原本的含義為“右扶風郁夷也”，指右扶風郡郁夷的地方[]，而郁證作為病名最早出現于醫家虞技的《醫學正傳》。陳無擇在《三因方》中提到七情乃
“人之常性，動之則先自臟腑郁發，外形于肢體”為內因致郁"哈冒暑遭雨，暑濕郁發，四肢不仁為外因致郁1
《黃帝內經》從運氣學說的角度提出了“五郁之治"，即一年之中，客氣的五行屬性與主氣的五行屬性相克，即客勝主，或者因為歲運太過或不及產生五行相克而郁，相應產生木郁、火郁、土郁、金郁、水郁，后世多統稱為“五郁”，奠定了“郁”的理論基礎。外邪、情志、痰氣阻滯、肺氣陰虧等皆能導致肺郁。然肺郁亦可責之于運氣五郁之金郁，金勝乘木則肝氣郁，故木郁則治金，治療當以升散、透達、疏導、宣通為主。朱丹溪從病因的角度提出了
“六郁學說”，他認為“郁”主要與氣機升降失常有關，并對“郁”進行了分類，提出氣、血、痰、熱、濕、食六郁“郁”主要是由于氣機的升、降、出、人、化、行失常所致，是一種以“結聚而不得發越[5"、"抑而不通"為特征的狀態。
2.2肺-玄府與“郁”的關系 肺為華蓋，主一身之氣，朝百脈而主治節，"肺者，氣之本也"，氣的升降出入皆歸于肺。玄府乃一身細微之孔竅，氣血精液運行之通道，明代吳昆把《內經》中“府”注釋為玄府，“府上增玄字，毛屬肺氣，脈屬心血，毛脈合精，則行氣于府，是為衛氣，玄府，騰理也7"。肺之玄府郁閉，道路不開，氣血不行，滯留而生郁，正如《內經》所言“諸氣髓郁，皆屬于肺”，王明杰將玄府之病機歸納為四類，"氣失宣通”是其中之一。故肺-玄府與“郁”有密切而直接的關聯。
3治療崩漏之開玄宣肺
3.1 開玄宣肺“玄府”一詞首見于《黃帝內經》，本意為皮膚之汗孔，在金代劉河間《素問玄機原病式》正式建立玄府學說[1。劉完素認為，玄府閉結是許多疾病產生的共同的病理基礎。故臨床上常運用一些具有散、行、通特性的藥物開發玄府之閉、宣通氣液之郁。即所謂“令郁得開而氣液皆復得宣通也”。[1)后世醫家認為，玄府是機體最微小的結構與功能單位，廣泛存在于機體各臟腑組織器官中，是氣機運行的道路門戶，也是津液運行、血氣滲灌和神機運轉的基本道路[11。五臟六腑皆有玄府，肺為華蓋，在上焦《素問·調經論》曰“上焦不通利，則皮膚致密，滕理閉塞，玄不通，衛氣不得瀉越，故外熱”。肺玄府郁閉，可使肺之治節功能失常，氣機無法正常運轉，影響人體而致病，或因他臟玄府之閉而引發的疾病，在開它臟之玄時，配合宣肺之玄，可增強人體作為有機整體而促進治療效果的作用。
3.2 開玄宣肺以治郁而崩漏 崩漏屬于血病，無論其病機如何，治療不可脫離“氣"。且《索問·調經論》“人之所有者，血與氣爾。”氣血作為人體之基本，治血必治氣。然“郁”是最易導致氣機逆亂，阻滯的病理因素。玄府作為氣血精液運行的通道，喜開而惡闔，在“郁”的情況下，玄府閉塞，微小的空隙封閉，甚或由于氣的不規則運動，通路排列錯位，使其承載的精微物質脫離其正常的運行軌道，出現如崩漏之證。血病多治于肝、脾。雖肝藏血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，然肺在上焦，主治節朝百脈，上焦不宣，下焦之氣難上，中焦之氣難轉。三焦氣機順調是保證人體正常生理活動的前提，任何一環出現問題，都將影響人體內在的正常運轉。因此，開肺玄府之閉郁，通達氣血精液之路，使血有路可歸，有道可走，可為郁而崩漏之則。
4開玄宣肺治法
4.1 風藥宣肺 風藥理論來源于張元素，李杲首次將具有辛散升浮的藥物稱為風藥，后世醫家將具有祛風解表、平肝熄風等祛外風散內風的藥物歸入其中。其調氣機、解肝郁等功能常被放置于五臟之肝，如《內經》“風氣通于肝”。雖氣機之郁多責于肝，喜調達而惡抑郁，然氣機逆亂可責于肺之玄府郁閉。肺為五臟之華蓋，主一身之氣，《素問》"諸氣者，皆屬于肺”，肺主宣發，朝百脈，主治節。肺與肝之疏泄調達配合調節一身之氣機。肺主表，最先受風，風氣通于肝，肺主降而肝主升，是全身氣機調暢的重要環節。氣機逆亂，氣之行血、攝血功能失常，可致血不歸經而崩漏。
風為百邪之長，王明杰等提出“治血先治風”
的治則新理論[12]。風藥可宣通肺氣、舒暢肝氣，助氣機之暢1]。其辛散、走竄、宣通之效，能開玄府膝理、通經絡竅道，通上下內外、五臟六腑之玄府，使津液通達，血流暢行[1]。故利用風藥宣肺可調暢逆亂之氣機，引血歸于經。
4.2 宣肺之風藥舉隅 風藥多辛散升浮，王明杰以開通玄府為治則，將麻黃、防風、白、細辛、柴胡等風藥作為解郁之藥，以通機體內外、五臟六腑之玄府1]。麻黃作為解表藥之首味，具有向外走，把表打開的特點，麻黃附子細辛湯運用于抑郁癥的治療時，發揮了麻黃開肺閉的功能。防風為“風藥之通劑”，既治外鳳，又息內風，雖不歸肺經，但其升脾陽之性可助肺之宣開。白董辛香走竅，歸肺經，可助肺之開通。細辛溫肺，其宣通之性大于白。
柴胡升陽氣，歸肺、肝經，中劑量使用可疏肝解郁，小劑量使用可升舉陽氣，其升、疏之性可助肺氣之宣暢。合理運用“風生升”之品，宣肺以解郁，達到治療效果。
5平肝開郁止血湯思考
《傅青主女科》中郁結血崩有平肝開郁止血湯一方，中云“夫肝主藏血，氣結而血亦結，何以反致崩漏?蓋肝之性急，氣結則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也。治法宜以開郁為主…”該方主要從肝氣郁結論治了血崩的病機治則治法，主要在于開肝郁。治療血虛肝郁，郁熱內迫之崩漏的下證。然氣能生血、行血、攝血。故崩漏作為血病，無論病因病機如何，當與氣病密不可分。
開玄之風藥具有升中焦之陽氣，調三焦之氣機，利血脈道路之功。方中黑芥穗與柴胡同為鳳藥之代表。黑芥穗歸肺、肝經，是芳香升和之品，聞有清涼香甜之味，以辛走氣，可解郁通陽、開玄通路，使血有經可歸。其柴胡歸肺、肝、膽經，疏肝氣、升陽氣。方中大有開玄調理氣機之意。而肺主一身之氣，與肝協同配合。若肺閉不宣，氣機升降不利，難以運轉，在郁結血崩中，"若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血亦不能止矣”。平肝妙在白芍，白芍歸肝、脾經，可柔肝止痛、平抑肝陽，而在葉天士《本草經解》中云"芍藥入肺，氣平伐肝，所以主之。”又云“芍藥氣平，稟天秋收之金氣，入手太陰肺經;味苦無毒，得地南方之火味，入手少陰心經。氣味俱降，陰也。”當中雖未分別赤白，但平肝之性有得于肺之降之宣也。
6小結
五臟六腑皆有玄府，氣機升降出入皆有通路。
《丹溪心法》"氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”玄府若郁閉，氣無道可行，血無經可歸。開玄宣肺治療郁而崩漏關鍵思路在于血病以氣治，治血須治氣。且女子以肝為先天，以血為要。肺朝百脈，主治節，肝藏血，主疏泄，肝主升肺主降，宣肺以降氣調氣，協調肝之疏泄方可治療郁而崩漏。雖今女子之血病多以肝治之，但若配以宣肺開玄，必可增加其療效。
參考文獻
[1]姜娜娜中醫診治崩漏病學術源流探析[D].山西中醫藥大學，2019.
SCISSCIAHCI
