發布時間：2021-04-17所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的比較機器人胸腔鏡手術(robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS)和單孔電視胸腔鏡手術(uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS)在早期肺腺癌治療中的圍手術期療效和分析兩者的安全性。方法回顧性分析2018年11月至2020年5月我院同
【摘要】目的比較機器人胸腔鏡手術(robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS)和單孔電視胸腔鏡手術(uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS)在早期肺腺癌治療中的圍手術期療效和分析兩者的安全性。方法回顧性分析2018年11月至2020年5月我院同一手術小組連續開展的70例RATS或UVATS肺葉切除術的早期肺腺癌患者的臨床資料，其中男24例、女46例，平均年齡(59.3±8.9)歲。按照手術方式不同將患者分為RATS組(31例)和UVATS組(39例)，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃個數、淋巴結清掃組數及各項圍手術期并發癥。結果兩組均無中轉開胸及圍手術期死亡病例。兩組術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃組數差異無統計學意義(P>0.05)。肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常及總體并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。RATS組手術時間較UVATS組長，差異具有統計學意義[(195.8±52.8)minvs.(154.0±43.1)min，P=0.001]。RATS組淋巴結清掃個數多于UVATS組，差異具有統計學意義[16(12，20)個vs.13(9，16)個，P=0.016]。結論RATS和UVATS治療肺癌都是安全可行的，RATS清掃淋巴結的數目顯著多于UVATS。
【關鍵詞】機器人輔助胸腔鏡手術;單孔電視胸腔鏡手術;肺葉切除術;圍手術期結果
目前肺癌是全球發病率最高的惡性腫瘤之一，也是導致惡性腫瘤患者死亡的主要原因[1-2]。手術切除仍是早期非小細胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC)的主要治療標準[3]。隨著醫學科學技術的不斷創新，電視胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)在20世紀90年代初首次在胸外科開展，之后在世界范圍內得到了廣泛應用，并不斷被探索和改進。2011年Gonzalez等[4]報道了第1例單孔胸腔鏡輔助下肺葉切除術，有研究表明較傳統的多孔電視胸腔鏡手術(multiportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，MVATS)而言，單孔電視胸腔鏡手術(uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgery，UVATS)治療肺癌可能更有利于患者術后恢復，該手術方式也成為了微創手術治療肺癌的新選擇，目前已有多項研究[5-6]證實了其安全性及可行性。而另一具有劃時代意義的微創技術則為機器人胸腔鏡手術(robot-assistedthoracoscopicsurgery，RATS)，它代表著精準微創手術的未來。機器人手術自用于肺癌治療近20年來，其安全性及腫瘤學療效已在既往研究[7-9]中得到了證實。達芬奇機器人擁有比電視胸腔鏡更高清的三維視野、更高穩定性以及靈活性的儀器，為肺癌的治療提供了另一種微創選擇[10]。目前大多數研究報道的是關于MVATS與UVATS或RATS在肺癌治療中的圍手術期結果對比，然而作為胸外科治療肺癌的兩種革新的、前沿的微創技術，有關對比機器人與UVATS治療早期NSCLC的圍手術期結果的數據有限，本研究旨在比較RATS與UVATS在早期肺癌治療中圍手術期結果及兩者的安全性、可行性。
1資料與方法
1.1臨床資料和分組
回顧性分析2018年11月至2020年5月于我院行RATS或UVATS肺癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術前CT檢查發現肺部結節(≤3cm)，可根治性切除;(2)手術方式為RATS或UVATS單肺葉切除+淋巴結清掃;(3)術后病理TNM分期為Ⅰ期的早期原發性肺癌;(4)既往無肺部手術史。排除標準：(1)術前CT檢查發現肺部腫塊(>3cm);(2)術后病理為小細胞肺癌、轉移癌或良性病變;(3)術中胸膜腔閉鎖或重度粘連;(4)合并心肺功能不全。最終共納入70例早期肺癌患者，其中男24例、女46例，平均年齡(59.3±8.9)歲。按照手術方式的不同將患者分為RATS組(31例)和UVATS組(39例)。所有患者術前均完善胸部CT、頭顱CT、腹部B超、全身骨掃描(ECT)、肺功能、心電圖檢查以及常規術前血液體液檢查，對于直徑<1cm的純磨玻璃結節則不做ECT和頭顱CT檢查。所有患者均由同一位主刀醫生手術。
1.2手術方法
所有患者均采用健側臥位，全身麻醉雙腔插管。UVATS于患側腋中線第5肋間作大約4～5cm切口，置入切口保護套，操作器械及胸腔鏡鏡頭于該切口進入胸腔。
機器人手術于患側腋中線第3肋間和腋后線第9肋間置入連接1號和2號機械臂的8mmTroca，于腋中線第6肋間置入連接鏡頭臂的12mmTroca，于腋前線第4肋間作助手孔。
兩組患者中，均先游離肺血管、支氣管后離斷，切除肺葉，部分患者術中先行肺楔形切除明確病理。根據美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南[11]推薦，所有患者行系統性淋巴結清掃，右側淋巴結清掃范圍為2、4、7、8、9、10、11、12、13組，左側淋巴結清掃范圍為5、6、7、8、9、10、11、12、13組，清掃包括第7組淋巴結在內的至少3組N2淋巴結。胸內試水膨肺，查看無漏氣及出血后放置引流管，手術結束后患者轉入胸外科ICU復蘇，接受術后監護及治療。肺結節及淋巴結標本送術后石蠟切片病理檢查。所有患者術后48h內未見胸腔引流瓶氣泡溢出，每日胸腔引流量少于200mL，則行胸部X線檢查，根據肺復張情況拔除胸腔引流管。
1.3收集指標
主要收集手術效果及術后并發癥指標。手術效果包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃個數、淋巴結清掃組數。術后并發癥包括肺部感染、持續性肺漏氣(>5d)、乳糜胸、心律失常、肺不張、術后胸腔出血、支氣管胸膜瘺及總體并發癥發生率。為減少混雜因素對臨床療效對比結果的影響，兩組患者的基本資料(性別、年齡、體重指數、基礎疾病史、腫瘤位置、T分期、術中行肺楔形切除)均進行統計學分析。
1.4統計學分析
x利用SPSS26.0統計軟件進行統計學分析。對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差(±s)表示，不符合正態分布的則采用中位數和上下四分位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用例數和率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。
1.5倫理審查
本研究已通過重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批，審批號：2021年科研倫理(2021-09)。
2結果
2.1基本資料
根據國際抗癌聯盟(UICC)/美國癌癥聯合會(AJCC)第8版肺癌TNM分期標準，70例患者術后TNM分期均為早期肺腺癌。其中RATS組病理類型：原位腺癌1例、微浸潤腺癌3例、浸潤性腺癌27例;UVATS組病理類型：原位腺癌0例、微浸潤腺癌3例、浸潤性腺癌36例。兩組患者的性別、年齡、體重指數、吸煙史、合并癥、腫瘤位置及T分期差異無統計學意義(P>0.05)。考慮部分患者術中先行肺楔形切除明確病理，為進一步排除其對圍手術期結果的影響，本研究對比兩組患者術中行肺楔形切除例數，結果顯示兩組差異無統計學意義(P=0.470);見表1。兩組患者中沒有術中先行肺段切除的病例。
2.2圍手術期結果
兩組患者均行肺葉切除以及系統性淋巴結清掃，手術順利且無胸腔明顯粘連或中轉開胸患者。兩組患者的術中出血量、術后住院時間、胸腔引流管留置時間、胸腔引流量、淋巴結清掃組數差異無統計學意義(P>0.05)。RATS組手術時間為(195.8±52.8)min，UVATS組手術時間為(154.0±43.1)min，RATS組手術時間較UVATS組長，差異具有統計學意義(P=0.001)。RATS組中位淋巴結清掃數量為16(12，20)個，UVATS組中位淋巴結清掃數量為13(9，16)個，兩組差異具有統計學意義(P=0.016)，所有病例中術后病理檢查無淋巴結轉移;見表2。
RATS組和UVATS組術后均未發生肺不張、支氣管胸膜瘺及術后出血。肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常及總體并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05);見表3。
3討論
目前臨床用于治療肺癌的微創手術方式是多樣化的，包括MVATS、UVATS以及RATS，MVATS是VATS的最初形式，胸外科手術一直在追求創新的手術方法，這在RATS和UVATS中得到體現。UVATS在保證安全性及腫瘤學療效的同時，通過1個手術切口，最大限度地減少了手術創傷，能夠減輕患者術后切口疼痛，有助于術后恢復[12]。而達芬奇機器人手術系統具有三維成像系統，可過濾手部震顫的內轉腕機械手臂以及動作縮放比例技術，可降低術中組織損傷程度，完成精細的軟組織解剖，同時也能適用于更復雜的病例，例如接受過新輔助化療的患者、胸腔內空間有限的肥胖患者以及局部晚期的患者[13-14]。正是因為這些優勢，近年來，使UVATS和RATS能在肺癌治療中廣泛應用。
我們報道的70例無區域轉移的原發性肺癌均在RATS或UVATS下完成，無中轉手術及死亡患者。RATS組的總體并發癥發生率為12.9%，UVATS組為15.4%。Taniguchi等[7]、Choe等[13]報道的機器人手術治療早期原發性肺癌的近期結果中，并發癥發生率分別為18.2%和25.2%。BinYameen等[15]報道單孔胸腔鏡肺葉切除術術后并發癥發生率為16.9%。各項研究的術后并發癥統計存在差異，但均包括了肺癌術后的主要并發癥。我們的研究結果與以上研究類似，進一步證實了RATS及UVATS的安全性及可行性。既往文獻[16-17]報道了RATS、UVATS與MVATS肺葉切除術在肺癌治療的術后并發癥方面無差異。我們的結果顯示，RATS與UVATS在肺部感染、持續性肺漏氣、乳糜胸、心律失常等各項術后并發癥及其總體發生率方面差異也無統計學意義(P>0.05)。不同的是，在手術效果中，兩組患者在手術時間和淋巴結清掃個數上出現了差異。其中，RATS組的淋巴結清掃數目顯著多于UVATS組，原因可能在于機器人手術在術中對術野暴露更佳，對淋巴結的清掃更為徹底。
在手術時間方面，RATS組手術時間較UVATS組明顯延長[(195.8±52.8)minvs.(154.0±43.1)min，P=0.001]。Nguyen等[10]對2865例機器人與VATS肺葉切除術進行了回顧性研究，結果顯示：無論是在早期或后期階段，機器人手術患者的手術室停留時間均比胸腔鏡手術患者長，可能也反映了機器人器械準備時間更長。我們認為RATS手術時間更長的原因之一主要是RATS操作系統安裝時間較長，RATS操作前需進行床旁機械臂系統就位及安裝，這比腔鏡器械的準備程序復雜，導致手術時間延長。另一方面，清掃更多的淋巴結會增加相應的手術時間，這可能也是本研究RATS手術時間較UVATS長的重要原因。不排除本研究的RATS手術時間可能受到學習曲線的影響，因為在學習曲線的早期階段，手術時間也會更長，同樣，RATS的手術時間必然會隨著手術病例的增加而逐漸縮短。應該指出的是，從兩組術后結果對比來看，RATS組更長的手術時間并未增加患者術后的并發癥發生率。
徹底的淋巴結清掃尤為重要，它可提高術后分期的準確性，為患者提供更優化的術后輔助治療，延長無病生存時間。而淋巴結清掃的質量，包括淋巴結清掃的數量，是肺癌手術切除徹底性的間接指標[18]。達芬奇機器人系統存在無法媲美的器械優勢，手術操作中不僅可減少術中出血量，也能更輕松、更精確地完成淋巴結清掃。就術中出血量而言，兩組患者差異無統計學意義(P>0.05)，我們的結果顯示在淋巴結的清掃上似乎更能反映機器人的優勢。本研究結果提示RATS組淋巴結清掃組數與UVATS組差異無統計學意義[6(5，6)組vs.6(5，6)組，P=0.367]，而RATS組淋巴結清掃個數顯著多于UVATS組[16(12，20)個vs.13(9，16)個，P=0.016]。最新的一項經傾向性匹配評分后的大型回顧性研究[19]，配對了7452對機器人與開胸肺葉切除的臨床Ⅰ期肺癌患者，對比結果顯示，兩組患者在術后淋巴結升期上沒有差異(11%vs.11.6%，P=0.28)，機器人手術清掃淋巴結中位個數多于開胸手術(10個vs.8個，P<0.001)，表明在臨床Ⅰ期肺癌治療中，機器人肺葉切除術在淋巴結清掃的徹底性上等效于開胸肺葉切除術。Huang等[20]的研究同樣表明，RATS與開胸手術在肺癌治療中產生同樣淋巴結解剖結果，RATS可以像開胸手術一樣徹底清掃淋巴結。相比而言，UVATS由于單切口的限制，操作范圍縮小，且常伴有器械的相互干擾，這使UVATS清掃淋巴結具有一定挑戰性，此外，手術器械的操作也無法達到與達芬奇機器人同等的靈活性及穩定性。Yang等[21]進行了首次RATS與UVATS治療肺癌的術后早期結果對比，結果顯示RATS組淋巴結清掃的組數顯著多于UVATS組[(5.86±1.38)組vs.(5.16±1.24)組，P=0.014]，與我們的研究略有不同，但研究結果都提示RATS在淋巴結清掃上更具有優勢。
本研究的不足在于所有患者均為早期肺腺癌，且樣本量較小，可能存在選擇性偏差。因此，研究結果仍然需要多中心大樣本量的前瞻性研究來支持。此外，還需隨訪患者術后復發及長期生存情況，以探討RATS肺葉切除術清掃淋巴結的優勢是否帶來長期生存上的獲益。
綜上所述，RATS及UVATS在肺癌治療中是安全、可行的，且RATS在淋巴結清掃上更具優勢。——論文作者：潘潤，焦嘉，杜銘
相關期刊推薦：《中國胸心血管外科臨床雜志》(ChineseJournalofClinicalThoracicandCardiovascularSurgery)(雙月刊)于1994年創刊，刊名由原中華人民共和國衛生部部長陳敏章題寫。本刊系由教育部主管，四川大學華西醫院主辦的全國胸部及心臟血管外科專業學術期刊。主要報道我國該領域具有導向性的臨床和基礎科研成果、臨床診治經驗、手術技術改進、學術爭鳴以及對臨床具有指導意義的專家評論;追蹤該領域國內外的前沿學科與動態，形成了臨床與基礎相結合，普及與提高相結合的特色。
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