發(fā)布時間：2020-04-13所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的研究血液灌流(hemoperfusion，HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過治療(continuousvenovenoushemo。fihration.CVVH)對膿毒性休克(septicshock)患者的臨床療效，探討HP聯(lián)合CVVH對膿毒性休克患者的治療作用。方法采用隨機(jī)、對照的方式，將我科2009年9
【摘要】目的研究血液灌流(hemoperfusion，HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過治療(continuousveno—venoushemo。fihration.CVVH)對膿毒性休克(septicshock)患者的臨床療效，探討HP聯(lián)合CVVH對膿毒性休克患者的治療作用。方法采用隨機(jī)、對照的方式，將我科2009年9月一2010年8月收的APACHEII評分≥15分的36例膿毒性休克患者，分為對照組(c組)、CVVH組(V組)、HP+CVVH組(H組)，每組各12例，分別進(jìn)行常規(guī)治療、常規(guī)治療+CVVH治療、常規(guī)治療+HP+CVVH治療，比較各組28d存活率、SOFA評分、生命體征、血流動力學(xué)、肺部氧合及其它器官功能的變化。結(jié)果C組、v組、H組28d存活率分別為41.67%、58.33%、66.67%，有所提高，但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比，V組從第4d起SOFA評分即明顯降低(P<0.05)，H組第2d起SOFA評分即明顯降低(P<0.05)。與C組相比，V組從第4d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05)，H組第2d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H組較V組明顯升高(P<0.05)。與C組相比，V組及H組血管活性藥物使用時間、呼吸機(jī)使用時間明顯縮短;增快的心率、血白細(xì)胞、高體溫明顯下降、酸中毒明顯糾正(P<0.05);血糖、血乳酸、血肌肝、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均明顯降低(P<0.05);4e纖維蛋白原(b)、凝血酶原時間(PT)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)均無明顯變化(P>0.05)。結(jié)論VVH及HP+CVVH治療均能促進(jìn)膿毒性休克患者器官功能恢復(fù)，且以HP+CVVH治療效果更佳。HP+CVVH治療對患者凝血系統(tǒng)無明顯影響，不良反應(yīng)小。
【關(guān)鍵詞】血液灌流;血液濾過;膿毒性休克;細(xì)胞因子;預(yù)后
血液凈化在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療中的作用越來越受到重視。由于不同血液凈化方式均有其獨(dú)特的清除特點(diǎn)，故有學(xué)者認(rèn)為不同方式的聯(lián)合應(yīng)用將是SIRS和MODS治療的必然趨勢…。大量研究顯示，連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(continuousveno.venoushe—mofiltration，CVVH)通過清除炎性介質(zhì)、維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)等機(jī)制起到治療膿毒癥的作用，但CVVH清除炎性介質(zhì)的作用有限，其持續(xù)性受到透析膜快速飽和的限制E2-4]。同期研究對各組患者血清細(xì)胞因子檢測結(jié)果已證實(shí)HP能明顯清除血中TNF-a、HMGB一1、IL.1O。本研究通過隨機(jī)、對照方式，在傳統(tǒng)的CVVH技術(shù)中合并應(yīng)用吸附劑，即：血液灌流+連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(hemoperfusionHP，HP+CVVH)來增加膿毒癥相關(guān)介質(zhì)清除，以探討其對膿毒性休克患者的臨床療效。
1資料與方法
1.1一般資料：2009年9月～2010年8月在西南醫(yī)院急救部ICU住院治療的符合要求的36例膿毒性休克患者：年齡>18歲;明確診斷為膿毒性休克(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會等在聯(lián)席會議上的定義);APACHEII評分≥15分;治療時間>24h;無血液凈化治療的絕對禁忌;患者或家屬同意。其中女16例，男20例;年齡23～92歲;其中重癥肺炎18例，腹腔感染11例，皮膚軟組織感染2例，泌尿系感染2例，關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染1例，血源性感染1例，急性化膿性膽管炎術(shù)后I例。
1.2分組及治療：36例患者經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組、CVVH組、HP+CVVH組，每組12例，各組患者性別、年齡、APACHEII均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組給予常規(guī)抗感染、病灶處理及器官功能支持治療;CVVH組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1、3d各進(jìn)行1次CV—VH治療，每次治療24h;HP+CVVH組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1、3d各行HP治療2h后繼續(xù)行CVVH治療22h。CVVH或HP+CVVH治療已2次、患者自動終止治療或死亡時，終止CVVH或HP+CVVH治療。
1.3血液凈化方法：血液通路采用股靜脈穿刺置管，樹脂灌流器為麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)的HA330一I，血液灌流機(jī)為重慶山外山科技有限公司的SWS-2000血液灌流機(jī)，CVVH機(jī)器為瑞士金寶的PRISMA機(jī)器。濾膜為AN69磺化聚丙烯腈膜，置換液為碳酸氫鹽置換液，抗凝劑為低分子肝素;血流量150—180ml/min，置換液流量2000ml/h。
1.4觀察指標(biāo)：患者入組時的APACHEII評分、第1～7d的SOFA評分、生命體征、血常規(guī)、氧和指數(shù)、血糖、血乳酸、心肌酶譜、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)及28d存活率。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料結(jié)果以(±S)表示，比較用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料用檢驗(yàn);統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS13.0
2結(jié)果
2.1各組患者存活數(shù)、存活率、血管活性藥物及呼吸機(jī)使用情況：V組28d存活率較C組提高16.66%，H組28d存活率較C組提高25%，較CVVH組提高8.34%，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比，V組及H組血管活性藥物及呼吸機(jī)使用時間明顯縮短(P<0.05)，但V組與H組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。
2.2各組患者SOFA評分的變化：各組患者第1～7dSOFA評分均呈下降趨勢。與C組相比，V組從第4d起SOFA評分即明顯降低(P<0.05);H組第2d起SOFA評分即明顯降低(P<0.05)J。
2.3各組膿毒性休克患者氧合指數(shù)變化：各組患者第1—7d氧合指數(shù)均呈上升趨勢。與c組相比，V組從第4d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05);H組第2d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H組較V組明顯升高(P<0.05)。
2.4各組膿毒性休克患者體溫變化：各組患者第1d體溫均升高，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，之后呈下降趨勢。與C組相比，V組第2～6d體溫明顯下降(P<0.05);H組第2～7d明顯下降(第2～6dP<0.0l，第7dP<0.05)，但V組與H組間下降差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.5各組膿毒性休克患者心率(nR)的變化：各組患者第1d心率均增快，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，之后呈下降趨勢。與C組相比，V組第3d、4d、7d心率明顯下降至正常(P<0.05);H組第2—7d明顯下降至正常(第2d、5d、6d、7dP<0.05，第3d、4dP<0.01)，但V組與H組間下降無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.6各組膿毒性休克患者凝血三項(xiàng)變化：各組患者第1d凝血三項(xiàng)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。纖維蛋白原(Fib)及凝血酶原時間()各組間變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);活化部分凝血酶原時間(AP1Tr)：與C組相比，V組第3d、4d明顯延長(P<0.05)，H組變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且V組與H組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.7其它檢驗(yàn)指標(biāo)：各組患者心肌酶譜、血紅蛋白、血小板變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與對照組相比，V組及H組升高的血乳酸、血糖、白細(xì)胞、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酐明顯下降(P<0.05)，酸中毒、電解質(zhì)紊亂明顯糾正(P<0.05)，但V組及H組間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0。05)。
相關(guān)期刊推薦：《四川醫(yī)學(xué)》創(chuàng)刊于1980年，是由四川省衛(wèi)生廳主管，四川省醫(yī)學(xué)會主辦的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)性期刊。本刊設(shè)有：名醫(yī)論壇、綜述、論著、科研進(jìn)展、臨床研究、病例報告、療效觀察、個案報道、誤診誤治、臨床思考、藥物與臨床、護(hù)理與康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)交流、工作探討、醫(yī)生手記、儀器設(shè)備、病理報告、個案分析、醫(yī)療防治、社區(qū)衛(wèi)生、鄉(xiāng)村醫(yī)療、門診管理、病房管理、科研管理、專科建設(shè)、藥劑管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、繼續(xù)教育、健康教育、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)藥資訊、醫(yī)學(xué)專題、國外醫(yī)學(xué)、精英訪談、醫(yī)界關(guān)注等欄目。
3討論
血液濾過在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療中的作用越來越受到重視，過去十余年的許多實(shí)驗(yàn)研究主要集中在對各種炎性介質(zhì)和血流動力學(xué)的影響。大量研究顯示，吸附是CVVH清除炎癥介質(zhì)的主要方式，但其持續(xù)性受到透析膜快速飽和的限制12-61。而CVVH對膿毒癥的作用機(jī)制并非是一種簡單的清除作用，而是同時具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的功能川。血液灌流是臨床上常用的血液凈化方法之一，它借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物以及外源性毒物或藥物。近年來有個別研究者將其用于治療膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征。由于血液灌流+血液濾過綜合了血液凈化的多種機(jī)制，尤其是強(qiáng)化了吸附機(jī)制，在膿毒性休克及MODS的治療中顯示了良好的應(yīng)用前景。本研究通過隨機(jī)、對照方式，應(yīng)用血液灌流+血液濾過治療膿毒性休克，顯示出血液灌流+I】IL液濾過在治療膿毒性休克中有如下特點(diǎn)。
3.1促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定：表現(xiàn)為血壓上升，血管活性藥物使用時間縮短，心率減慢。本研究中C組血管活性藥物使用時間平均為1Id，V組為4.7d，H組為3.9d，與C組相比，V組及H組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組患者第1d心率均增快，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，之后呈下降趨勢，與C組相比，V組第3d、4d、7d心率明顯下降(P<0.05);H組第2～7d明顯下降(第2d、5d、6d、7dP<0.05，第3d、4dP<0.01)。對于膿毒性休克患者，血容量相對不足，體外循環(huán)管路中約有200ml血液，在治療開始時，我們采用緩慢引血、適當(dāng)增加輸液速度的方法，避免血壓下降，之后連續(xù)緩慢等滲地清除水分和溶質(zhì)，根據(jù)需要不斷地調(diào)整液體平衡，符合生理狀態(tài)_8J，隨著治療的進(jìn)展，血壓更加穩(wěn)定，這可能與血液灌流降低血清炎癥介質(zhì)水平，顯著降低影響器官功能的細(xì)胞因子與介質(zhì)的峰值濃度，起到“消峰”作用，從而有助于機(jī)體恢復(fù)免疫平衡狀態(tài)有關(guān)，也與乳酸的清除、酸中毒的糾正等有關(guān)。
3.2促進(jìn)肺功能改善：本研究中與C組相比，V組從第4d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05);H組第2d起氧合指數(shù)即明顯升高(P<0.05)，且在第2d、3d，H組較V組明顯升高(P<0.05)。H組平均呼吸機(jī)使用時間也較V組縮短2d，較C組縮短9.8d。血液灌流+血液濾過膿毒治療癥所致的ARDS可清除血管外肺水，糾正肺泡及肺間質(zhì)水腫，改善氣體交換及組織氧供;體外循環(huán)大量置換液的輸入可使體溫快速下降，減少CO的產(chǎn)生，降低氧耗;大量炎性介質(zhì)的清除下調(diào)炎癥反應(yīng)，恢復(fù)機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)，從而改善呼吸功能。
3.3降低體溫及血白細(xì)胞水平：血液灌流+血液濾過清除炎癥介質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài).使全身炎癥反應(yīng)減輕，從而使體溫下降，白細(xì)胞水平降低。本研究中與C組相比從第2d起體溫則明顯下降，血白細(xì)胞從第3d起則明顯下降。
3.4改善腎功能，維持電解質(zhì)、酸堿平衡：這與血液濾過的對流、彌散有關(guān)。
3.5無明顯不良反應(yīng)：本研究中血液灌流及血液濾過治療未引起血紅蛋白及血小板的明顯減少，說明HA330.I型血液灌流器及AN69磺化聚丙烯腈膜的生物相容性較好。H組中血Fib、PT、APTr均無明顯變化(P>0.05)，僅V組的AP1T與對照組相比，第3d、4d明顯延長(P<0.05)，這與抗凝劑的個性化使用有關(guān)，需結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、有無出血傾向及凝血三項(xiàng)結(jié)果予以隨時調(diào)整。目前尚無血液凈化治療的絕對禁忌報道，本研究中的36例患者均未出現(xiàn)各器官、系統(tǒng)大出血的表現(xiàn)，說明血液灌流及血液濾過治療膿性休克患者是相對安全的。
3.6本研究中C組、CVVH組、HP+CVVH組的28d存活率有一定提高，分別為41.67%、58.33%、66.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本數(shù)量較小有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。
故本研究結(jié)果表明：將血液灌流與CVVH聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮二者的協(xié)同作用，有利于器官功能的恢復(fù)，加速了患者病情的好轉(zhuǎn)，且無明顯不良反應(yīng)。
