發(fā)布時(shí)間：2020-03-17所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的：從實(shí)證的角度分析住院患者的就醫(yī)責(zé)任意識(shí)及其影響因素，以期為相關(guān)的管理政策提供依據(jù)和建議。方法：采用橫斷面設(shè)計(jì)，樣本來自全國7個(gè)省/直轄市的64家三級(jí)綜合醫(yī)院的住院患者5=7225),自變量是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的尊重與信任、最近三年住院次數(shù)及家屬中
[摘要]目的：從實(shí)證的角度分析住院患者的就醫(yī)責(zé)任意識(shí)及其影響因素，以期為相關(guān)的管理政策提供依據(jù)和建議。方法：采用橫斷面設(shè)計(jì)，樣本來自全國7個(gè)省/直轄市的64家三級(jí)綜合醫(yī)院的住院患者5=7225),自變量是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的尊重與信任、最近三年住院次數(shù)及家屬中從事醫(yī)護(hù)工作的人數(shù)等，控制變量為社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：總體上，調(diào)查對(duì)象報(bào)告的對(duì)醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)“不知道、無、很小、較小”的占20. 77%;多因素分析結(jié)果顯示：對(duì)病人遵循醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)具有正向影響的是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的尊重與信任，有負(fù)向影響的是家屬中從事醫(yī)護(hù)人員的人數(shù)較多和最近三年住院次數(shù)較多。結(jié)論：患者重視其權(quán)利的同時(shí)，不應(yīng)該忽視其相應(yīng)的責(zé)任。尊重與信任醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者就醫(yī)責(zé)任意識(shí)的影響提示衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員個(gè)人行為的作用及醫(yī)院相關(guān)管理政策的重點(diǎn)對(duì)象。病人的住院次數(shù)及其家屬中從事醫(yī)護(hù)工作的人數(shù)對(duì)其責(zé)任意識(shí)的影響則提示病人教育的必要性。
[關(guān)鍵詞]病人責(zé)任;病人權(quán)利;衛(wèi)生服務(wù)研究;病人管理
作為消費(fèi)者權(quán)益的重要組成部分，病人的權(quán)利是其在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中具體體現(xiàn)，“以病人為中心”是其表現(xiàn)形式,但作為權(quán)利的對(duì)立統(tǒng)一的另一面 義務(wù)(即責(zé)任:responsibility)，似乎被很多消費(fèi)者(包括病人)遺忘了o現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)大多數(shù)關(guān)注的是衛(wèi)生服務(wù)供方的責(zé)任，很少涉及衛(wèi)生服務(wù)需方，即病人的責(zé)任[5-91o
雖然最近有文獻(xiàn)提到病人的責(zé)任，但多關(guān)注的是病人對(duì)自身健康的責(zé)任，如加強(qiáng)鍛煉的責(zé)任、戒煙限酒的責(zé)任等，而不是其作為病人在就醫(yī)過程中的責(zé)任[，0-'2,o對(duì)此,本研究擬通過一個(gè)全國三級(jí)綜合醫(yī)院的抽樣調(diào)查，從實(shí)證的角度分析住院病人的就醫(yī)責(zé)任意識(shí)及其影響因素，以期為相關(guān)的管理政策提供依據(jù)和建議。
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象與樣本來源
本研究采用的是分層整群抽樣:第一階段，按照地理位置, 從東部(山東和江蘇)、西部(甘肅和云南)分別抽樣了兩個(gè)省, 中部(廣東、湖北、北京)抽樣了三個(gè)省/直轄市;第二階段，在每個(gè)省份，分別抽樣了 1家省級(jí)西醫(yī)院和1家省級(jí)中醫(yī)院;在省會(huì)城市抽樣2~3家市級(jí)西醫(yī)院和1家市級(jí)中醫(yī)院;第三階段, 在每個(gè)省運(yùn)用便利抽樣選取了 2個(gè)市，然后每個(gè)市再抽取2家市級(jí)西醫(yī)院和1家市級(jí)中醫(yī)院，在抽取的72家三級(jí)醫(yī)院中，8 家拒絕調(diào)查,64家參與了調(diào)查;第四階段,在被抽中的醫(yī)院運(yùn)用便利抽樣抽取4個(gè)手術(shù)科室和4個(gè)非手術(shù)科室(西醫(yī)院的抽樣中排除中醫(yī)科室)，最終有451個(gè)科室接受了調(diào)査，科室的全部住院病人都被邀請(qǐng)參與調(diào)查。經(jīng)過訓(xùn)練的調(diào)查員將問卷分發(fā)到每個(gè)科室,告知調(diào)查的目的和自愿參與原則。問卷采用匿名自填形式。調(diào)査共發(fā)放病人問卷20731份，無應(yīng)答問卷10118 份(4& 81%),回收的問卷經(jīng)過調(diào)査員筆跡核查及電腦的邏輯檢査,剔除無效問卷3388份(16. 34% ),有效問卷7225份 (34.85%)。調(diào)査的時(shí)間是2014年7月至2015年5月。
1.2研究變量
考慮到多條目問卷病人填寫的可行性及其調(diào)查質(zhì)量保障在參考醫(yī)院的相關(guān)調(diào)査基礎(chǔ)上，通過專家咨詢等自行設(shè)計(jì)的調(diào)查指標(biāo)!，4-'7]0正式調(diào)查前，在湖北省內(nèi)選擇了多家公立醫(yī)院進(jìn)行預(yù)調(diào)查，進(jìn)一步完善了測量指標(biāo)。因變量為病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)(采取的調(diào)查方式是:您認(rèn)為病人是否有責(zé)任遵守醫(yī)院的醫(yī)療秩序,Likert五等級(jí)評(píng)分:不知道、無、很少、較小、較/很大);自變量是響因素信任醫(yī)生、信任護(hù)士、尊重醫(yī)生、尊重護(hù)士(采用的調(diào)査方式是:總體上，您認(rèn)為現(xiàn)階段值得信任/尊重的醫(yī)生/護(hù)士是多還是少，Likert五等級(jí)評(píng)分：很少、較少、一般、較多、很多)，親戚中醫(yī)護(hù)人員的個(gè)數(shù)(在您的家人/親戚中，從事醫(yī)護(hù)工作的有幾個(gè)：0個(gè)、1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、24 個(gè))和最近三年住院次數(shù)(不算本次住院,最近三年您總共住院幾次：0次、1次、2次、3次、M4次)。社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保和經(jīng)濟(jì)狀況)作為控制變量。
1.3統(tǒng)計(jì)分析
采用Epidata 3. 1軟件雙人、雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行核查比對(duì)、邏輯檢查，清理并校對(duì)錄入的數(shù)據(jù)。SAS 9. 2軟件開展統(tǒng)計(jì)分析,了解樣本構(gòu)成、調(diào)査對(duì)象社會(huì)人口學(xué)分布、就醫(yī)相關(guān)因素分析等;采用多因素的Logistic回歸分析�；貧w模型的系數(shù)均報(bào)告為優(yōu)勢比(odds ratios, OR)和95%的可信區(qū)間(confidence intervals,Cis) ,P<0. 05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果 2.1調(diào)查對(duì)象的人口特征及其遵守醫(yī)院秩序責(zé)任意識(shí)的分布分析結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中男性占52. 60% ;調(diào)査對(duì)象自我報(bào)告的經(jīng)濟(jì)狀況很好(7. 70%)和比較好(20. 10% )均高于很差 (6. 60%)和比較差(10. 60% );另外,91. 20%的調(diào)査對(duì)象有醫(yī)療保險(xiǎn)�？傮w上，調(diào)査對(duì)象報(bào)告的對(duì)醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)“不知道”、“無”、“很小”、“較小”的比例占20. 77% (其中壓根“不知道”自己有責(zé)任的和認(rèn)為自己壓根“無”責(zé)任的患者，與“很小”和“較小”的,各約占10% )0
在社會(huì)人口特征中，總體上,經(jīng)濟(jì)狀況較差/很差的患者中無或低責(zé)任意識(shí)的占21. 70% ,文化程度初中及以下的患者中無或低責(zé)任意識(shí)占16.20%,不同經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度的患者的責(zé)任意識(shí)之間的差異，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性意義：文化程度越高，責(zé)任意識(shí)越高(P <0.0001);經(jīng)濟(jì)狀況越好，責(zé)任意識(shí)越高(PcO.0001),具體見表1。
2.2調(diào)查對(duì)象遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)的影響因素Logistic 回歸分析將病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)(不知道/無/很小/較小賦值為0,較/很大賦值為1)作為因變量，將信任醫(yī)生、尊重醫(yī)生、信任護(hù)士、尊重護(hù)士、家人/親戚中醫(yī)護(hù)人員的個(gè)數(shù)、最近三年住院次數(shù)，社會(huì)人口因素作為控制變量,分析結(jié)果見表2。
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信任醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)具有積極作用(相對(duì)信任很少而言,信任醫(yī)生很多OR = 1. 76,95% CI: 1.01 -3.07;信任護(hù)士較多 OR = 1.89,95% CI：1.06 - 3. 39),尊重醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)具有積極作用(相對(duì)尊重很少而言，尊重醫(yī)生很多OR =3. 60,95% CI： 1.92 -6. 72;尊重護(hù)士很多 OR =2.48,95% CI： 1.22 -5.01)。相對(duì)親戚中沒有醫(yī)護(hù)人員的病人而言，家屬中有1個(gè)、2個(gè)和3個(gè)醫(yī)護(hù)人員的病人,其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)均降低(親戚中有三個(gè)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)OR = 0. 52,95% CI：0. 40 -0. 68),但當(dāng)親戚中醫(yī)護(hù)人員數(shù)在4個(gè)及以上時(shí)，這種影響呈現(xiàn)增加的趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性(OR = 1. 43,95% CI：0. 96-2. 13;P = 0.076)o病人最近三年住院次數(shù)的影響與親戚中醫(yī)護(hù)人員的個(gè)數(shù)具有較大的相似性，所不同的是住院次數(shù)從1次到4 次，其影響均是降低的，且4次以上的降低的影響也沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性(OR =0. 80,95% CI：0. 63 -1.01 ;P =0.063) o
3討論
3.1研究結(jié)果的解釋
在消費(fèi)者權(quán)益至上的社會(huì)大環(huán)境下，病人的權(quán)利意識(shí)與維權(quán)意識(shí)得到了空前的發(fā)展,但與之相對(duì)應(yīng)的責(zé)任意識(shí)很少被強(qiáng)調(diào),無論是媒體還是學(xué)術(shù)研究。從法律的角度來講，一個(gè)人可以放棄其可以享受的權(quán)利,但不能放棄其應(yīng)盡的責(zé)任。本研究結(jié)果顯示，有約五分之一的患者責(zé)任意識(shí)低(很少或較少)或無(不知道或沒有)，特別是經(jīng)濟(jì)狀況較差/很差的病人和文化程度初中及以下的病人，增強(qiáng)患者的責(zé)任意識(shí)應(yīng)該引起全社會(huì)的高度重視。
無論是對(duì)醫(yī)生還是對(duì)護(hù)士，病人感知的值得信任和尊重的人數(shù)越多，對(duì)提高其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)具有促進(jìn)作用， 這在可能揭示專業(yè)技術(shù)人員在促進(jìn)病人責(zé)任意識(shí)中的作用，這不僅是對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的個(gè)人行為提醒與重視，也是對(duì)醫(yī)院管理政策中對(duì)專業(yè)人員的重視;進(jìn)一步講，醫(yī)院的“以病人為中心” 政策實(shí)施，可能需要分兩步來實(shí)施：即先由醫(yī)院(群體角度)實(shí)施“以醫(yī)生和護(hù)士為中心”，再由醫(yī)生和護(hù)士(個(gè)體角度)實(shí)施 “以病人為中心”。另外，從OR值的大小來看，無論是尊重還是信任，醫(yī)生均高于護(hù)士，這一方面揭示醫(yī)生的重要性，另一方面也同時(shí)揭示了護(hù)士的弱勢地位,這二者均值得醫(yī)院管理者和衛(wèi)生決策者的重視。
相對(duì)親戚朋友中沒有醫(yī)護(hù)人員的病人而言，親戚朋友有1 -3個(gè)醫(yī)護(hù)人員的病人對(duì)遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)顯著低一些，其中的原因可能與中國的人情文化有關(guān)，即家里有熟人在醫(yī)院，想到的往往是可以幫忙走捷徑，而很多的捷徑實(shí)際上是破壞了醫(yī)院就醫(yī)秩序的，而在熟人文化背景下,這種走捷徑往往認(rèn)為理所當(dāng)然、情理之中的事情，自然而然其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)淡薄。值得指出的是病人的親戚朋友中有4個(gè)及以上醫(yī)護(hù)人員的，其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)高于沒有醫(yī)護(hù)人員的病人，雖然沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性意義,但仍然存在這種可能性，其中的原因可能是這些病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作了解更多，更加體諒其工作的難處，進(jìn)而提高了其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)。
研究者本以為，病人的住院次數(shù)越多，與醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院接觸也會(huì)越多，理應(yīng)對(duì)其了解更多，相應(yīng)地責(zé)任意識(shí)也應(yīng)更高， 但調(diào)査的實(shí)際結(jié)果卻顯示，相對(duì)以前沒有住院的病人而言，有過住院經(jīng)歷的病人,其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)更低。其中的原因可能有兩個(gè):一方面是多次住院本身就揭示其身體不好或者病情嚴(yán)重,久治不愈容易產(chǎn)生埋怨情緒甚至怨恨心理，因此其對(duì)遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)降低;另一方面是多次住院使其熟悉了就醫(yī)的秩序，要么覺得輕車熟路而輕視，要么覺得無所謂而忽視，因而導(dǎo)致其責(zé)任意識(shí)反而降低。但值得指出的是: 無論那種原因，這一結(jié)果可能揭示作為病人，其應(yīng)有的責(zé)任意識(shí)的淡薄甚至缺乏。
人口特征中值得指岀的主要是文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況。文化程度越高，病人的遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)越強(qiáng)，這一結(jié)果與一般意義上的消費(fèi)者責(zé)任與其文化程度之間的關(guān)系是一致的['8-201,其不僅是文化程度者的思想覺悟高，而且也是文化程度高者理解能力強(qiáng)。相對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況“很差”的病人而言，經(jīng)濟(jì)狀況“一般”和“較好”的病人，其責(zé)任意識(shí)更高，其也與一般意義上的消費(fèi)者責(zé)任與經(jīng)濟(jì)狀況之間的關(guān)系是一致的t18-201,但經(jīng)濟(jì)狀況“很好”的病人,其責(zé)任意識(shí)則并不高，這可能是經(jīng)濟(jì)狀況“很好”的病人因其很富有而容易滋生挑剔心理(眼光高)， 因而其責(zé)任意識(shí)反而低下。
3. 2研究的局限性
本研究的局限性主要有兩點(diǎn)：一是樣本應(yīng)答率，本研究沒有采取行政方式來提高應(yīng)答率，因?yàn)檫@樣雖然降低了選擇偏移,但同時(shí)會(huì)帶來因誘導(dǎo)而導(dǎo)致的測量偏移;另外，值得指出的是類似的低應(yīng)答率在其他全國性的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員調(diào)査中是比較多的,且本研究低的應(yīng)答率與國內(nèi)一些高應(yīng)答率的樣本在人口學(xué)指標(biāo)上是比較一致的皿-勿;二是考慮到病人填寫多條目問卷的可行性及質(zhì)量保障，在參考相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上⑴)， 對(duì)病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)測量采用的是單條目測量，其結(jié)果推導(dǎo)需要謹(jǐn)慎,有待后續(xù)深入驗(yàn)證與完善。
3.3小結(jié)
權(quán)利和義務(wù)(責(zé)任)如同硬幣的正反面一樣不可分割，對(duì)任何人任何行業(yè)，權(quán)利可以放棄，但責(zé)任不能放棄�；颊咴谥匾暺錂�(quán)利的同時(shí)，不應(yīng)該忽視其相應(yīng)的責(zé)任。本研究可能提供了第一個(gè)全國三級(jí)綜合醫(yī)院的大樣本的病人遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)的實(shí)證數(shù)據(jù)，有近1/5的患者遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)缺乏(不知道/無)或低(很低/較低),應(yīng)引起全社會(huì)的重視。病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的尊重和信任對(duì)其責(zé)任意識(shí)的影響不僅提示了專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人行為的作用，也揭示了醫(yī)院的相關(guān)管理政策的重點(diǎn)對(duì)象。病人的住院次數(shù)及其家人/親戚中從事醫(yī)護(hù)工作的人數(shù)對(duì)其遵守醫(yī)院秩序的責(zé)任意識(shí)的影響則提示病人教育相關(guān)內(nèi)容和方式調(diào)整的必要性。
