發布時間：2019-08-01所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要: 醫療機器人的廣泛應用創新了現代醫療形態，在臨床應用、功能康復和智能陪護等方面發揮著重要作用。但與此同時也在人機交互安全性、患者醫療信息隱私保護、醫療責任歸屬及社會公平等方面產生了相應的倫理風險。反思醫療機器人的倫理風險并最大限度降低
摘要: 醫療機器人的廣泛應用創新了現代醫療形態，在臨床應用、功能康復和智能陪護等方面發揮著重要作用。但與此同時也在人機交互安全性、患者醫療信息隱私保護、醫療責任歸屬及社會公平等方面產生了相應的倫理風險。反思醫療機器人的倫理風險并最大限度降低和規避風險是正確處理機器人技術與人類發展的解決之道。在大力提倡機器人應用的時代背景中，需要對醫療機器人在負責任創新、主體權利保護、機器人道德能力建構等方面進行倫理設計和倫理反思。
關鍵詞: 醫療機器人; 功能用途; 倫理風險; 風險預防
引 言
隨著世界范圍內人口老齡化的到來和人們對健康醫療、精準醫療及個性化醫療的追求，引發了醫療機器人產業的興起，同時也帶來了現代醫療技術形態的改變和全面的健康革命。與傳統醫療相比，醫療機器人( medical robot) 通過融合移動互聯網、大數據、無線傳輸設備、增強現實等技術，使得許多疾病診療、患者康復治療不再是“盲人摸象”，而是順應外科手術從“切除”時代進入“修復”和 “微創”時代，康復治療從主要依靠人力的傳統護理到機器人智能護理時代。人機交互所帶來的突破使得人與機器人之間的協作越來越緊密，各種醫療機器人在成為醫生的“超級助手”、解放醫生體力并給患者帶來高精度手術和服務的同時，也帶來了諸多社會問題和倫理風險。如何應對和規避風險，更好地為人類健康服務，是未來醫療機器人開發和運用需亟待解決的問題。本文將對醫療機器人功能用途、潛在倫理風險進行探討，并以此為基礎采取適當的應對態度及預防策略。
一、醫療機器人的功能用途
根據 2018 年 7 月清華大學中國科技政策研究中心發布的《中國人工智能發展報告( 2018) 》顯示，行業服務機器人在全球智能機器人企業構成中占很大比例，如圖 1 所示。而醫療機器人作為行業服務機器人的代表，在醫學領域也得到了廣泛應用。
醫療機器人主要是指用于臨床手術或輔助醫療的智能型服務機器人。按照用途可以將其分為四類: 外科手術和診療機器人( surgery and diagnostic robots) ，康復機器人( rehabilitation robots) ，機器人假肢( robotic prostheses) 和個人輔助機器人( personal assistance robots) 〔1〕。它們可以協助醫生開展難度較大的手術，實現對患者的精準治療; 也可扮演醫護人員的角色進行輔助性康復治療; 還能對老年人進行陪護并提供醫療服務。
目前，美國醫療機器人行業在全球處于領先地位，其次是歐洲和日本。如美國直覺外科公司研發的 Da Vinci 手術機器人是目前全球運用最廣泛最成功的手術機器人; 英國 Mike Topping 公司針對智能康復訓練的 Handy1 康復機器人; 日本 Cyberdyne 公司核心產品 HAL 外骨骼機器人，使穿戴者腦神經和筋骨系統與機器人形成人機一體的整合系統，從而接收指令發揮其功能性作用。相比較而言，國內醫療機器人行業逐漸成熟，國產醫療機器人也逐步產品化、市場化。如海軍總醫院和北航聯合開發的 CRAS 是國內手術機器人系統的先行者。東南大學和丹陽假肢廠聯合研制的比例控制肌電假手已經投入使用。在此，有必要先對醫療機器人功能用途進行系統分析，以進一步探討其潛在的倫理風險。
1. 臨床應用
大數據時代數字化醫療促進了健康革命、個體化醫療的變革，引發了現代醫療技術的全面革新。而全球范圍內手術機器人廣泛應用于臨床實踐正是順應了這一趨勢。手術機器人是機器人輔助介入技術廣泛運用于臨床實踐的最典型代表，其中 Da Vinci 手術機器人代表著當今手術機器人的最高水平并占領重要市場份額。它的優勢在于成熟的 3D 視覺技術、實時雙向反饋的人機交互設計和自由靈活而又小巧的類人型機械臂。機械臂是“醫生的手”，視覺系統是“醫生的眼”，人機交互系統使得醫生隨時掌握術中病人的健康狀態和手術情況。“機器人和人分別做著自己擅長的事情，并形成一種強大的共生關系”。〔2〕270這種共生關系，一方面智能機器人能為醫生提供準確而又完整的診斷信息，其操作解放了傳統醫生長時間手術的體力負擔，緩解了手術疲勞，另一方面實現了對病人的微創和精準治療。類似的手術機器人，如歐洲的 Telelap Alf - X、加拿大的 SPORT 都因其成像立體清晰、穩定性高、手術創面小、動作精準而備受醫生和病人青睞。
2. 功能康復
具有功能康復的醫療機器人主要有三種: 一是康復訓練機器人，主要運用于運動療法，如預防四肢攣縮、恢復神經系統控制能力等，主要針對中風患者、患肢病人的康復訓練。瑞士 Lokomat 康復機器人、日本 Makikawa 下肢康復機器人，通過耦合仿生設計和力反饋智能裝置使得使用者在接受虛擬界面康復治療的同時，完成人機交互任務或計算機游戲，增強患者進行康復訓練的主動性，幫助患者恢復肢體功能。二是輔助型康復機器人，主要用于幫助殘疾人改善生活質量和生活自由度。如機器人輪椅、導盲機器人。該類輔助型機器人具有語音識別、動態避障、導航定位、信息反饋和人機交互功能，其移動式、穿戴式、引導式配置能夠幫助他們更好的獨立生活。三是機器人假肢，隨著近年來人工智能的興起，新材料新元件的不斷更新，機器人假肢在外觀、平衡性能、靈活性上得到了很大的突破。如德國 Ottobock 和奧地利 Viennatone 公司合作研發的第一代肌電假肢系統，因其具有靈巧操行性、精確抓取能力的功能，已被廣泛應用于人工肢體的控制。清華大學和金明精機公司共同開發的外骨骼機器人逐漸投入醫療服務行業。假肢的安裝可以使患者減輕功能障礙、進行獨立生活學習，在很大程度上緩解了家庭和社會的醫療服務壓力。
3. 輔助護理
目前，許多國家都已步入老齡化社會，人口老齡化所帶來的醫療、護理、康復等問題對經濟社會的發展產生了巨大壓力。除此之外，隨著家庭工作壓力的劇增，父母角色的缺失導致許多兒童在成長過程中缺少陪護、關愛與交流，近年來自閉癥兒童的數量有增無減，這些現象進一步加劇了護理資源的緊張。針對這些問題，各類具有醫療功能的智能型陪護機器人、情感機器人開始走進人們生活。日本專為老年人開發的看護機器人 Baby Lloyd、法國 Kompa 承擔著“家庭成員”的角色，可以在老人活動不便的情況下幫助運送重物、整理家務。因其具有類人型設計、柔軟的皮膚和對話功能，在治療老年人孤獨癥和抑郁癥上有很大療效。韓國為老年人推出的 Sil - bot 機器人伴侶，不僅可為老年人提供游戲設置的認知訓練，預防老年癡呆等并發癥，還具有生活事項的提醒功能。老人陪護機器人的發展極大地滿足了老年原居安老、老年陪護和老年患者醫療服務的需求。另外，針對自閉癥兒童設計的情感機器人，在與自閉患兒交互陪伴中使患兒產生親切愉悅的情緒，以此改善和恢復他們的社交障礙。如 法 國 研 發 的 Nao、國內哈工大研制的 H&FROBOT - 1 都能實現語音和面部識別，具有情感表達和面部表情模仿能力，通過類人型的動作、語音與自閉癥兒童產生互動，消解孤獨感，起到情感治療、緩解不良情緒等輔助治療的作用。
時至今日，無論是臨床手術、智能康復，還是情感陪護，智能機器人技術在醫療領域不斷向著廣度和深度擴展，正如埃里克·托普( Eric J. Topol) 所說，這是一個顛覆醫療的時代和個人健康革命的時代〔3〕35。現代醫療伴隨著醫療技術根本性創新發生著巨大轉型。與此同時，醫療機器人的開發和應用必然也潛在著巨大的技術和倫理風險，因為“它們在人體附近或與人體直接接觸，可能嚴重威脅病人的身體完整性。”〔1〕因此，探討和分析醫療機器人倫理風險并尋求解決之道于當下而言尤顯迫切。
二、醫療機器人面臨的倫理風險
任何一種涉及醫療和康復領域的變革都充滿了不同程度的阻礙和挑戰。而醫療機器人的發展所取得的每一次突破，都會引發一定程度上的醫療變革和健康革命。當然，與此同時也伴隨著種種倫理難題和倫理風險。對此，許多學者針對醫療機器人引發的倫理問題紛紛展開了研究。比如，從醫療機器人倫理學( medical roboethics) 〔4〕、機器人倫理 ( roboethics) 〔5〕的角度分析了其在醫療健康護理實踐等規范上存在的倫理風險; 針對老年人的社會性服務機器人( SSR) 〔6〕和患病群體的社會性輔助機器人( SAR) 〔7〕的使用，探究其潛在的技術和使用風險。鑒于此，本文著重從人機交互中的安全性問題、醫療信息隱私保護、醫療責任歸屬、社會公平問題出發，探討醫療機器人潛在的倫理風險，由此形成一個較為全面的醫療機器人倫理風險的反思框架。
1. 人機交互的安全隱患
人機交互的密切性、頻繁性極大地拉近了人與機器人之間的距離。在醫療領域，醫療機器人在外科手術、康復診療、健康護理等方面與患者進行良好的交互，但由于它們與患者身體產生密切接觸或直接作用于人體某些器官，從而不可避免地面臨著潛在的安全隱患。例如，在 Da Vinci 機器人臨床應用中，手術干預期間突然出現機器人手臂關節螺栓松動; 突然停電導致機器人操作系統自動復位等，這些可能性或異常情況對患者的內部器官直接造成了意想不到的傷害。有學者通過手術案例調查發現，在實際手術過程中確實存在著某些機器人功能障礙的安全隱患。〔8〕那么，這些安全隱患是否可以在機器人設計階段或者臨床試驗階段有效規避? 機器人是否可以根據患者面部、身體反應進行自主性調整，以使傷害降到最低? 或者傷害的程度在什么范圍內可以被道德允許? 另外，在長期的人機交互過程中，患者對機器人容易產生的過度信任和情感依賴也是普遍存在的安全隱患之一。由于醫療機器人“類人型”設計、具有角色替代和社會化的功能，大多數情況下能夠滿足信任者的倫理訴求。這樣使用者往往會把機器人當作有意識的生命個體而無條件信任，但是這種默認的信任與依賴存在很大安全風險，如撤回陪護醫療機器人時會觸發病情加重，過度依賴導致患者逐漸切斷了與他人外部連通的社交資源，更加縮小了患者的活動范圍，這種 “單向性的友誼”給醫療機器人的使用帶來了巨大的倫理挑戰。
2. 患者隱私保護的倫理風險
根源于恥感文化的隱私觀念是人們維護個體尊嚴、保持人格獨立的合理訴求。然而這種合理訴求在醫療大數據時代正遭遇著前所未有的挑戰。米歇爾·福柯( Michel Foucault) 所設想的“超級全景監獄”( superpanopticon) 和約翰·帕克( John Parker) 所描繪的“全民監控”( total surveillance) 尖銳地揭示了當前醫療信息時代人類面臨的隱私困境。
一方面，隨著信息技術和大數據的發展，無論是遠程醫療、康復訓練還是智能陪護，所涉及的患者信息都以個人電子病歷( EHR) 和醫療信息系統 ( HIT) 元數據形式被保存于云端。這樣一來，安全確保個人隱私變得越來越困難，例如，在醫療信息共享的環境中，可接入監測的設備、用于直接監視的機器人、提取和傳遞個人生活信息的陪護機器人、遠程醫療，可直接解讀患者的敏感信息，而患者可能并不知情甚至未授權。有研究者指出，醫療行業的隱私安全得不到應有重視的最主要原因在于使用者缺乏安全教育理念。“個人隱私作為一項基本權利……是當個人信息‘被看見’或‘被解讀’時要具備一種分辨力和辯護力，從而使隱私成為一項能夠得到維護的基本權利。……當某人或某個機構以某種方式‘看見’、‘解讀’和‘使用’未經授權的個人信息時，我們能夠識別、保護自己的個人隱私權。”〔9〕鑒于醫療機器人技術本身所具有的超記憶、超擴散和超復制功能，使用者必須加強醫療信息隱私保護的觀念，從而減少或避免受到威脅與侵犯。另一方面，醫療機器人存儲或監控數據失竊、網絡黑客入侵等事件屢屢見諸報端。這些醫療數據一旦泄露后果不堪設想，醫療機構的雇員和保險公司從業人員可以在掌握患者病史情況下推銷醫療器材、提高保險費用; 公司可能把醫療檔案作為是否聘用的重要參考; 既往病史的“公諸于世”可能損害患者的尊嚴。那么，如何在確保患者隱私保護和醫療數據共享之間達到最佳平衡，將是醫療機器人所要面臨的最大倫理挑戰。
3. 醫療責任歸屬的倫理風險這一風險
主要產生于醫療機器人使用中人與機器的相互嵌入，如手術機器人、機器人假肢。這種相互嵌入的模式使機器人直接“參與著”醫生與患者之間的道德關系，這就使得醫療責任界定相比傳統醫療變得更加復雜。一方面，對于醫療機器人的使用，存在著追溯性責任和前瞻性責任〔1〕。前者存在于醫療機器人使用過程中，當機器人發生功能障礙或出現異常情況，到底是機器人在使用前就存在潛在缺陷，還是在使用中醫護人員進行輔助干預時操作不當、訓練不足? 其責任認定到底由誰來承擔? 后者基于成熟的預測性理論，在承認醫療機器人存在安全風險的前提下，各主體主動發現和消除潛在危險和隱患。因此，“對人工物產品保有道德責任，每個人和科研機構在生產和使用人工物產品時都要牢記自己所肩負的責任”〔10〕，以此避免有組織的不負責任現象。另一方面，醫療機器人作為直接“參與者”，當在進行手術、康復訓練和護理中出現傷害患者的異常行為，或間接性對患者造成欺騙性、虛幻性消極影響時，是否應該訴諸醫療機器人的倫理責任和道德義務? 那么，醫療機器人是否具有或在多大程度上具有承擔醫療責任的能力? 對這些倫理責任的追問使得越來越多的學者將醫療機器人視為“擬主體”〔11〕、“人工物行為體”〔12〕，并賦予其 道 德 能 力 ( 道 德 情 感、道 德 動 機、道 德 認知) 〔13〕以遵守道德原則。因而，如何規避和厘清醫療責任的倫理風險是醫療機器人在責任設計中的重要環節。
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《機器人》(雙月刊)曾用刊名：(國外自動化)1979年創刊，是中國自動化學會與中國科學院沈陽自動化研究所聯合主辦的全國性學術期刊，1979年成為國內外公開發行期刊，1986年更名為《機器人》。《機器人》主管單位：中國科學院，主辦單位：中國自動化學會;中國科學院沈陽自動化研究所，國內統一刊號：21-1137/TP，國際標準刊號：1002-0446
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