肝外膽總管取石新技術應用戰略

發布時間：2016-02-29所屬分類：醫學論文瀏覽：1次

摘 要： 現在肝外膽總管取石的新技術有哪些呢，要通過什么方式來促進現在醫學建設新模式呢?本文是一篇醫學論文。結合膽總管結石情況,將肝外膽管結石的內鏡、腹腔鏡及其聯合治療的最佳方法,創建了對肝膽管結石的外科微創治療一系列方案[10],如經內鏡下鼻膽管引流術(EN

　　現在肝外膽總管取石的新技術有哪些呢，要通過什么方式來促進現在醫學建設新模式呢?本文是一篇醫學論文。結合膽總管結石情況,將肝外膽管結石的內鏡、腹腔鏡及其聯合治療的最佳方法,創建了對肝膽管結石的外科微創治療一系列方案[10],如經內鏡下鼻膽管引流術(ENBD)成功聯合應用腹腔鏡行膽總管探查,術中應用膽道鏡取凈膽管結石,一期縫合膽總管切口。即:三鏡方案(腹腔鏡、膽道鏡聯合治療、十二指腸鏡)。

　　摘要：在膽道系統良性疾病中肝外膽管結石是較難治并可引起死亡的病種。在我國西南地區、長江流域、香港及臺灣地區,肝膽管結石是較為常見的疾病、多發病。傳統方法是膽道探查、行膽囊切除、取石術。隨著科學醫療設備提高,以最小的手術創傷,達到傳統手術同樣或更好的治療效果這是現代外科對肝外膽管結石手術的要求。目前,大多數膽囊結石可行腹腔鏡膽囊切除(LC)完成,膽總管結石可行內鏡乳頭切開(EST)、經內鏡乳頭氣囊擴張術(EPBD)或在腹腔鏡下經膽道鏡取出,術后膽總管殘余、再發結石可經膽道鏡或十二指腸鏡取出。三鏡聯合形成了獨特的微創膽道外科技術。通過參閱近幾年國內外的相關文獻,本文對肝外膽管結石的治療研究進展進行綜述。

　　關鍵詞：膽結石,醫學治療,醫學論文范例

　　傳統治療方法

　　在微創外科技術上以確切的療效和定型的術式的傳統膽道外科正面臨著的巨大挑戰,但在經濟欠發達地區以及基層醫院此療法仍是唯一的治療方法,同時在微創治療失敗后也是最后選擇,將配合術中膽道鏡檢查或膽道造影,可明顯減少術后殘石的發生率,該手術缺陷是恢復慢、創傷大、殘留結石率和術后并發癥較高等[1]。

　　微創治療方法

　　近研究顯示,當今治療膽管結石治療首選方法是內鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和EST[2],對治療膽囊結石繼發膽總管結石的患者[3]應首選的治療措施是腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(LCBDE)。

　　經ERCP證實肝外膽管內存在結石后,選擇不同的內鏡治療方法是根據結石大小來選擇的。①結石直徑<1.0cm時,可采取EPBD方法進行治療;②結石直徑1.0~1.5cm時,采用EST的方法進行治療;③結石直徑>1.5cm時,應進行內鏡下碎石的方法治療[4]。

　　醫學論文：《實用肝臟病雜志》，《實用肝臟病雜志》以從事肝臟疾病基礎和臨床研究及防治的醫務工作者為主要對象，報道各類肝臟疾病(包括各類肝炎、肝纖維化、肝硬化和肝癌及其它肝臟疾病)的臨床內外科診療實踐經驗和最新科研成果;介紹國內外本專業新技術、新療法、新進展;探討中西醫結合治療肝臟疾病的思路和方法;開展學術討論。

　　內鏡下乳頭括約肌切開術(EST):對于膽總管取石技術,EST是較為安全、成熟的。對于85%的病例肝外膽管結石,可通過EST進行清除[5]。與傳統開腹手術比較,具有痛苦少、恢復快、不受多次手術后膽管周圍粘連和年老體弱等因素限制的優點。其方法是先行ERCP以確定膽總管結石的多少、大小、部位和膽管狹窄程度等,位于十二指腸乳頭11~12點處置刀絲開口,切開方式為退刀切開法,然后在X線透視下用氣囊或網籃進行結石取出[6]。掌握好結石大小和乳頭括約肌切開長度是EST取石成功及減少嚴重并發癥的關鍵因素。應采取電凝和電切混合電流,沿乳頭11~12點方向切開,乳頭切開長度不宜>15mm。

　　內鏡下乳頭氣囊擴張術(EPBD):EPBD是內鏡治療膽總管結石另一選擇。十二指腸鏡在插至十二指腸成功后,首先進行ERCP確定膽總管和結石大小,沿導絲插入氣囊導管進入乳頭,將擴張球囊中部置于乳頭括約肌處進行擴張,經導管注入無菌生理鹽水至壓力110~120Pa,持續1分鐘,反復2~3次后取出擴張導管及導絲,再將取石網籃插入膽總管,直接用球囊探查膽總管并取出結石。EPBD優點是侵入性少,操作相對簡單,減少了出血和穿孔的危險并能長期保存括約肌功能,其優勢是減少膽總管結石的復發、膽囊炎、膽管炎等遠期并發癥具有臨床意義。不足之處是術后膽道感染及胰腺炎發生率低于EST。對于單純的膽總管結石,EPBD與EST取石效果相當,但中遠期結石的復發率EPBD明顯低于EST[7]。

　　內鏡下鼻膽管引流術(ENBD):ENBD方法是首先進行十二指腸鏡檢查[8],做選擇性膽管插管,插管后行低壓膽道造影,最好不使胰管顯影,防止感染擴散。將導管前端盡量深插達肝總管,然后邊緩慢退鏡邊內送導管,力爭使導管在膽管內迂曲折疊,最好將導管外露部分從口腔移入鼻腔外固定接無菌瓶,進行膽管減壓、灌洗、注藥及造影、膽汁的細菌培養等。ENBD并發癥少且多不嚴重。ENBD獨特的臨床價值在于將診斷和治療融合為一體[9]:首先ENBD是迅速降低膽道壓力、解除膽道梗阻、細菌代謝產物的吸收及減少內毒霉素,從而改善患者的內環境、低血壓狀態、敗血癥,為Ⅱ期治療創造條件。其次為Ⅱ期LCBDE中尋找膽總管提供標記,LCBDE中膽總管可Ⅰ期縫合,保持其完整性,為進一步徹底治療提供依據,避免再次手術的盲目性。

　　十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡作為單項技術各自經歷多年的發展,“三鏡”聯合方案逐漸完善。但針對膽總管結石的治療,特別是存在巨大、多發性結石、合并肝內外膽管結石及膽道狹窄者,在獨立操作治療上各自方法仍存局限性。當“三鏡”有機組合,即能克服各自的不足,且能極盡發揮各自的長處。三鏡方案適用于十二指腸鏡取石失敗但能完成ENBD治療的患者。具體方法:①內鏡治療階段:經ERCP成功后,若確定內鏡取膽總管結石較困難,即可采取有效的ENBD導管引流治療;②腹腔鏡治療段:ENBD l~2天后行LCBDE,聯合應用取石器械取凈結石,然后經膽道鏡檢查無結石殘留,內襯ENBD導管Ⅰ期膽管切開處;③術后4��5天經ENBD導管造影,若無異常即可拔除導管[11]。

　　討 論

　　當今診斷、治療膽道疾病中“三鏡”的聯合已成為十分有效的微創外科技術,該技術不僅要求術者具備扎實的膽道解剖基礎,而且需要內鏡的經驗和熟練的腹抗菌藥物的經驗性治療腔鏡操作技巧,雖然“三鏡”仍處于探索階段,三鏡技術最佳的相互鏈接仍需臨床上的長期應用和總結,其有效的實施仍需依賴于最佳治療時機的選擇和三鏡技術的熟練操作及運用。另外,要充分意識到膽道手術潛在危險性,必需重視100多年來膽道外科的臨床經驗,建立全面的肝膽及微創外科技術理論,這樣才能使“三鏡”聯合膽道微創外科技術走上正軌和高速發展。