發(fā)布時(shí)間：2021-05-26所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)作為乙類傳染病，按照甲類傳染病進(jìn)行管理。醫(yī)院發(fā)熱門診在此次疫情防控中作為第一道防線，對(duì)呼吸道常見感染性疾病的鑒別診斷極為重要。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中明
摘要：根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)作為乙類傳染病，按照甲類傳染病進(jìn)行管理。醫(yī)院發(fā)熱門診在此次疫情防控中作為第一道防線，對(duì)呼吸道常見感染性疾病的鑒別診斷極為重要�！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》中明確指出，COVID-19應(yīng)與4種呼吸道常見感染性疾病相鑒別。本文綜述了COVID-19的鑒別要點(diǎn)，以期為工作在發(fā)熱門診一線的檢驗(yàn)同行提供參考。
關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;流感病毒肺炎;腺病毒肺炎;呼吸道合胞病毒肺炎;肺炎支原體感染
新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情暴發(fā)后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，該病作為乙類傳染病，按照甲類傳染病進(jìn)行管理[1]。此次疫情防疫中，各醫(yī)院發(fā)熱門診作為醫(yī)院的第一道防線，對(duì)以發(fā)熱為癥狀的疾病實(shí)施鑒別診斷顯得尤為重要。本文以《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]第八點(diǎn)鑒別診斷中提到的4種呼吸道感染性疾病為主，包括流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、肺炎支原體感染，從檢驗(yàn)與臨床的視角進(jìn)行綜述，以期為檢驗(yàn)同行提供參考。
1病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特征及臨床表現(xiàn)
病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特征及易感人群的臨床表現(xiàn)是臨床醫(yī)生首診中鑒別診斷的基礎(chǔ)，并為后期選擇檢查檢驗(yàn)診療手段提供基本依據(jù)，以下就5種肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜述。對(duì)5種肺炎的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行闡述，比較COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病的差異，以期幫助醫(yī)務(wù)工作者更好地進(jìn)行臨床診斷及鑒別診斷，見表1。
1.1COVID-19冠狀病毒包括α、β、d、γ冠狀病毒4個(gè)屬[3]，是具有外膜的情況下正鏈單股RNA病毒，存在于人和一些哺乳動(dòng)物中[4]。流行病學(xué)研究顯示，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)屬于b屬冠狀病毒，常為多邊形，直徑60～140nm，引起的COVID-19具有人群普遍易感性，傳染源主要為患者和無(wú)癥狀的感染者，患者大多有暴露史，以聚集性傳染發(fā)病為主，飛沫和密切接觸為主要的傳播途徑。此外，高濃度氣溶膠和患者污染的糞便、尿液中亦可檢測(cè)到SARS-CoV-2存在[5-6]。SARS-CoV-2以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)為受體進(jìn)入細(xì)胞[7]，主要感染損傷肺，亦可累及心、肝、脾、腎、腦等。其引起的肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要特征;少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛;潛伏期1～14d，多為3～7d[6]。SARS-CoV-2的理化特性是對(duì)紫外線和熱敏感，用乙醇、乙醚等可殺滅該病毒。
1.2流感病毒肺炎流感病毒是流行性感冒病毒的簡(jiǎn)稱，屬于正黏病毒科RNA病毒[8]。流感病毒屬于高度傳染性的病毒，呈球形，直徑80～120nm，會(huì)導(dǎo)致流感病毒肺炎，呈季節(jié)性流行，可導(dǎo)致不可預(yù)測(cè)的大流行病。迄今已鑒定出4種流感病毒類型：A型、B型、C型和D型。A型和B型流感病毒是造成人類季節(jié)性流感流行的原因，每年導(dǎo)致多達(dá)數(shù)億人感染流感病毒[9]。流感病毒可引起人、禽、豬等多種動(dòng)物感染與發(fā)病，是人流感、禽流感、豬流感等人與動(dòng)物疫病的病原體。流感病毒主要通過空氣中的飛沫、易感者與感染者之間的接觸或與被污染物品的接觸而傳播[10]。一般秋冬季節(jié)是其高發(fā)期，潛伏期1～7d，多為2～4d。A型流感病毒是常見的流感病毒，可分為H1N1、H3N2、H5N1、H7N9等亞型，在日常生活中是一種急性的傳染病，感染后可導(dǎo)致肺、心、腦的損害。主要癥狀為發(fā)熱(39～40℃)、頭痛、肌痛、畏寒、寒戰(zhàn)、乏力。流感病毒對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，對(duì)紫外線和熱，以及乙醇、碘伏、碘酊等消毒劑均敏感[11]。
相關(guān)期刊推薦：《檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床》雜志的前身是2000年由衛(wèi)生部批準(zhǔn)舉辦的。主要欄目：論著、經(jīng)驗(yàn)交流、綜述、儀器與試劑應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)室管理、個(gè)案報(bào)道、講座、基層園地。
1.3腺病毒肺炎腺病毒屬于腺病毒屬，是一種DNA病毒，形狀呈二十面體立體對(duì)稱，直徑70～90nm。腺病毒可引起腺病毒肺炎，潛伏期2～21d，平均3～8d。腺病毒感染常年流行，冬季和春季由于人群聚集活動(dòng)，易出現(xiàn)局部地區(qū)的暴發(fā)流行;而夏季，可引起抵抗力差的游泳者的咽結(jié)膜熱，又稱為“游泳池?zé)?rdquo;。腺病毒主要感染兒童，一般急驟發(fā)熱，以稽留高熱為主，60%患兒體溫超過40℃，主要的臨床病癥是急性咽炎、急性呼吸道感染和病毒性肺炎。有些類型腺病毒可導(dǎo)致嬰幼兒腹瀉，比如腸道腺病毒;還有一些可引起急性出血性膀胱炎。腺病毒常經(jīng)呼吸道、消化道或眼結(jié)膜侵入人體，在扁桃體、腸系膜淋巴結(jié)等局部淋巴組織中增殖，不形成病毒血癥。腺病毒感染后，可產(chǎn)生特異性抗體，免疫力持久，對(duì)同型的腺病毒感染有較好的保護(hù)作用[12-13]。
1.4呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒是一種RNA病毒，屬副黏液病毒科，呈圓形和絲狀，直徑約150nm。該病經(jīng)空氣飛沫和密切接觸傳播，潛伏期4～5d。常見于新生兒和6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，呼吸道合胞病毒感染是全球范圍內(nèi)不到1歲的嬰兒死亡的主要原因之一，僅次于瘧疾[14]。嬰幼兒癥狀較重，可有高熱、鼻炎、咽炎及喉炎，以后表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎及肺炎。少數(shù)患兒可并發(fā)中耳炎、胸膜炎及心肌炎等。成人和較大兒童感染后，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染。
1.5肺炎支原體感染肺炎支原體是人類支原體肺炎的病原體，屬支原體屬，最小的原核微生物，呈紡錘形、球形，直徑0.3～0.5µm。支原體肺炎的病理改變以間質(zhì)性肺炎為主，有時(shí)并發(fā)支氣管肺炎。它起病緩慢，臨床癥狀較輕，有時(shí)無(wú)癥狀，多在秋冬時(shí)節(jié)，主要經(jīng)飛沫傳染，潛伏期為1～3周，以青少年發(fā)病率最高。發(fā)病早期有發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐、頭痛、肌肉酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。發(fā)熱一般為中等熱度，2~3d后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性咳嗽，夜間為重，咳少量黏痰或黏液膿性痰，有時(shí)痰中帶血，亦可有呼吸困難、胸痛。發(fā)熱可持續(xù)2~3周，體溫正常后仍可遺有咳嗽。皮膚病是肺炎支原體感染最常見且可能是最嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，包括蕁麻疹，類過敏性紫癜，多形性紅斑和斯-瓊綜合征(SJS)。嚴(yán)重的SJS會(huì)產(chǎn)生緊張大皰分布在皮膚上，尤其是腹股溝、生殖器、眼睛和口咽黏膜處[15-17]。
2實(shí)驗(yàn)室一般檢查
單純的病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)等必須密切結(jié)合流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室一般檢查等，才能對(duì)COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病進(jìn)行初步鑒別篩查。實(shí)驗(yàn)室一般檢查作為疾病初篩中的常規(guī)檢查項(xiàng)目，包括血常規(guī)、血生化等，多具有操作簡(jiǎn)便、報(bào)告快速的特點(diǎn)。以下綜述了國(guó)內(nèi)5種肺炎診斷指南或診療方案中涉及的一般檢查項(xiàng)目的變化情況，見表2。
2.1COVID-19實(shí)驗(yàn)室一般檢查COVID-19發(fā)病初期可見外周血中白細(xì)胞總數(shù)正常或減少、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，部分患者心肌酶譜、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋白增高，大多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高、降鈣素原正常，嚴(yán)重者可見D-二聚體和常見的炎癥因子升高[2]。
2.2流感病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室一般檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢查中，血常規(guī)測(cè)定可見白細(xì)胞總數(shù)不高或降低，重癥患者淋巴細(xì)胞總數(shù)降低。生化檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、乳酸脫氫酶等增高。部分患者出現(xiàn)低鉀血癥。休克患者血乳酸可見升高[18]。
2.3腺病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室一般檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢查中，血常規(guī)測(cè)定可見外周血中白細(xì)胞總數(shù)正常、升高或下降、重癥患者中性粒細(xì)胞可見升高、輕型患者可見淋巴細(xì)胞升高。C反應(yīng)蛋白可正常或增高，重癥患者降鈣素原>0.5mg/mL。生化檢查可見乳酸脫氫酶增高和肌鈣蛋白增高[12]。
2.4呼吸道合胞病毒肺炎實(shí)驗(yàn)室一般檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢查可見白細(xì)胞正�；蛟龈�，中性粒細(xì)胞多在70%以下[19]。
2.5肺炎支原體感染實(shí)驗(yàn)室一般檢查實(shí)驗(yàn)室一般檢查中，血常規(guī)測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)正常，重癥患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可>10´109/L或<4´109/L，部分患者出現(xiàn)血小板增多。在重癥患者和難治性肺炎支原體患者中C反應(yīng)蛋白和乳酸脫氫酶可見明顯升高。血清降鈣素原不能區(qū)分肺炎支原體感染和非肺炎支原體感染病原體[20]。
3確診試驗(yàn)
病原學(xué)是病毒感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，病毒核酸定量檢測(cè)可以用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病毒載量的變化從而反映抗病毒的療效，但其操作繁瑣、耗時(shí)長(zhǎng)，檢測(cè)結(jié)果易受標(biāo)本質(zhì)量、病毒感染部位及表達(dá)量等眾多因素的影響，因而核酸單項(xiàng)檢測(cè)不能滿足疫情期間對(duì)疑似病例快速篩查的要求。血清特異性抗體是診斷病毒感染的另一關(guān)鍵證據(jù)，抗體協(xié)同核酸檢測(cè)可用于輔助診斷和快速篩查[21]�，F(xiàn)對(duì)COVID-19與4種常見呼吸道感染性疾病的確診試驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。
3.1COVID-19的確診試驗(yàn)COVID-19確診病例包括實(shí)驗(yàn)室確診病例和臨床確診病例。首先根據(jù)就診患者的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)可初步確定患者是否為疑似病例。實(shí)驗(yàn)室確診主要手段有實(shí)時(shí)熒光定量PCR(qPCR)、數(shù)字PCR、病毒基因測(cè)序、基因芯片和環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增(LAMP)等技術(shù)。血清學(xué)抗體檢測(cè)(特異性IgG和IgM)方法包括免疫色譜試紙條、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)和化學(xué)發(fā)光免疫分析等技術(shù)，是核酸檢測(cè)方法的有益補(bǔ)充。另外，胸部影像學(xué)特征可進(jìn)一步為診斷提供依據(jù)[2]。
3.2流感病毒肺炎的確診試驗(yàn)流感病毒肺炎診斷病例包括臨床診斷病例和確定診斷病例。有流感流行病學(xué)史和流感臨床表現(xiàn)，在排除其他流感樣癥狀后，即為臨床診斷病例。若有流感臨床表現(xiàn)，并且病原學(xué)檢測(cè)(包括病毒抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離、血清學(xué)檢測(cè))有至少一項(xiàng)為陽(yáng)性者，即可確診。另外，胸部影像學(xué)特征可進(jìn)一步為診斷提供依據(jù)[18]。
3.3腺病毒肺炎的確診試驗(yàn)腺病毒肺炎依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病原學(xué)檢測(cè)進(jìn)行診斷。在病原學(xué)檢測(cè)之前，需根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期識(shí)別和適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療。腺病毒肺炎的病原學(xué)主要檢查手段包括病毒分離、血清學(xué)鑒定、抗原檢測(cè)、PCR檢測(cè)、宏基因測(cè)序[12]。
3.4呼吸道合胞病毒肺炎的確診試驗(yàn)呼吸道合胞病毒肺炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查進(jìn)行初步診斷，免疫熒光技術(shù)或免疫酶技術(shù)有助于早期快速診斷。目前常用的診斷方法有qPCR技術(shù)、間接法免疫熒光技術(shù)(鼻咽分泌物脫落細(xì)胞及血清中IgM抗體)、ELISA、堿性磷酸酶抗堿性磷酸酶橋聯(lián)酶標(biāo)法(APAAP)、生物素-抗生物素ELISA法、辣根過氧化物酶-抗辣根過氧化物酶法(PAP)、單克隆抗體熒光法等[12]。
3.5肺炎支原體感染的確診試驗(yàn)肺炎支原體感染主要通過實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行診斷，診斷方法有分離培養(yǎng)(因培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)價(jià)值有限)、血清學(xué)診斷、核酸診斷(可用于早期診斷)。核酸診斷目前常用的方法有qPCR技術(shù)、LAMP技術(shù)和RNA恒溫?cái)U(kuò)增實(shí)時(shí)熒光檢測(cè)(SAT)技術(shù)。且核酸和血清學(xué)聯(lián)合可提高檢出率[20]。
4討論及建議
本文主要從病原學(xué)特點(diǎn)、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室一般檢查和確診試實(shí)驗(yàn)等方面對(duì)COVID-19及4種常見呼吸道感染性疾病的差異進(jìn)行探討。通過對(duì)比分析可知，在臨床表現(xiàn)方面，5種肺炎潛伏期各不相同，但5種肺炎均有發(fā)熱癥狀。不同的是腺病毒肺炎和呼吸道合胞病毒肺炎以高熱為主;COVID-19相對(duì)于其他4種肺炎主要以干咳為主，少有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹痛等癥狀;而流感病毒肺炎和肺炎支原體肺炎可有畏寒表現(xiàn)，腺病毒肺炎可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀。在病原學(xué)特點(diǎn)方面，5種肺炎在種屬、形狀、直徑大小、理化特性各有差異。從理化特性可知，SARS-CoV-2和流感病毒對(duì)紫外線、熱和乙醇均敏感;另外對(duì)熱和乙醇也敏感的還有肺炎支原體。在流行病學(xué)方面，5種肺炎的傳染源均是患者或是隱性(無(wú)癥狀)感染者。從傳播途徑對(duì)比可知，5種肺炎均可通過飛沫傳播;另外，SARS-CoV-2和流感病毒有氣溶膠傳播;SARS-CoV-2和腺病毒可以通過糞口途徑傳播。在易感人群方面，COVID-19和流感病毒肺炎具有人群普遍易感性，其他3種肺炎感染以兒童、嬰幼兒、青少年為主。在病變部位方面，5種肺炎主要累及肺部，另外可損傷其他重要器官，不同的是腺病毒肺炎可有貧血癥狀，而肺炎支原體肺炎可有不同的皮膚癥狀表現(xiàn)。通過對(duì)比分析可知，流行病學(xué)、疾病的臨床表現(xiàn)及部分差異性的病變部位有助于確定診斷方向，有益于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施防護(hù)和針對(duì)疫情采取防控和消毒措施。
其次，本文對(duì)5種肺炎的國(guó)內(nèi)診斷指南或?qū)＜夜沧R(shí)中涉及的實(shí)驗(yàn)室一般檢查方法進(jìn)行了歸納總結(jié)。通過對(duì)比分析可知，實(shí)驗(yàn)室一般檢查指標(biāo)很難對(duì)5種肺炎進(jìn)行鑒別診斷。另外，國(guó)內(nèi)診斷指南或?qū)＜夜沧R(shí)中所列實(shí)驗(yàn)室一般檢查項(xiàng)目相對(duì)較少，而且細(xì)分項(xiàng)目不全面。因此，文中表2的匯總信息缺失較多。另外，通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室一般檢查指標(biāo)也有助于5種肺炎中的部分肺炎進(jìn)行鑒別診斷。例如，周玉平等[22]對(duì)3886例發(fā)熱、咳嗽患者臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)COVID-19患者ALT、AST、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率水平高于A型流感和支原體肺炎(P<0.05)，而且COVID-19患者外周血中存在異型淋巴細(xì)胞和淋巴細(xì)胞有特殊的核型，以花瓣核、核裂隙淋巴細(xì)胞為主。該研究還發(fā)現(xiàn)中性桿狀核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性分葉核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)比值(Nst/Nsg)存在差異，COVID-19Nst/Nsg明顯高于A型流感和支原體肺炎(P<0.05)。另一項(xiàng)研究納入了48例腺病毒肺炎和48例呼吸道合胞病毒肺炎進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過比較，作者發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，兩組間在白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)方面并無(wú)顯著差異，但腺病毒組中性粒細(xì)胞比值和C反應(yīng)蛋白水平較呼吸道合胞病毒組明顯升高(P<0.01)[13]。有研究顯示，肺炎支原體肺炎患者年齡多在3歲以上，一般無(wú)面色差、精神萎靡和肝腫大表現(xiàn)，多無(wú)雙肺啰音，病初降鈣素原常不升高[12]。腺病毒感染后，白細(xì)胞總數(shù)顯著升高，且以中性粒細(xì)胞為主。而呼吸道合胞病毒感染，白細(xì)胞總數(shù)未見明顯升高，且以淋巴細(xì)胞為主[23]。總之，血常規(guī)作為呼吸道感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查項(xiàng)目，具有信息量大、價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便，并且在檢測(cè)過程中氣溶膠污染較小的特點(diǎn)。另外，血常規(guī)項(xiàng)目中的新型組合炎癥指標(biāo)，例如中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值、單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值、血小板淋巴細(xì)胞比值等是否在5種肺炎中有所差異，值得同行關(guān)注。——論文作者：冉橋生1，熊瑜2#，張軒3，王云霞2，劉飛1,張立群1∆
