發布時間：2020-02-28所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：目前治療退變性脊柱側彎的手術方式包括單純減壓和減壓聯合內固定融合，但對于術中固定融合節段的選擇仍存在爭議，缺乏統一標準，需要更多更可靠的循證醫學證據提供參考。目的：運用Meta分析的方法評價長節段與短節段內固定治療退變性脊柱側彎的療
摘要背景：目前治療退變性脊柱側彎的手術方式包括單純減壓和減壓聯合內固定融合，但對于術中固定融合節段的選擇仍存在爭議，缺乏統一標準，需要更多更可靠的循證醫學證據提供參考。目的：運用Meta分析的方法評價長節段與短節段內固定治療退變性脊柱側彎的療效和并發癥情況。方法：通過計算機檢索2019年2月之前在中國知網、萬方、維普中文數據庫、CBM、Embase、PubMed、WebofScience、Cochrane圖書館中所有公開發表的，國內外有關長節段與短節段內固定融合治療退變性脊柱側彎的隨機對照試驗及非隨機對照試驗，并通過手工檢索相關會議論文及領域內權威期刊。最終由2位評價員按照Cochrane手冊和NOS量表進行文獻質量評價后，應用RevMan5.3軟件對最終符合納入標準的研究數據進行統計分析。結果與結論：①最終共納入20篇文獻，包括1329例患者，其中長節段組601例，短節段組728例;②Meta分析結果顯示，長節段內固定在改善冠狀面Cobb角(P=0.0004)、冠狀面平衡(P=0.0002)、Oswestry功能障礙指數(P=0.003)和目測類比評分(P<0.00001)方面更具有優勢，但短節段固定的斷釘、斷棒、內固定松動(P=0.01)和硬脊膜撕裂(P=0.01)等并發癥的發生率更低，創傷小，術后住院時間更短(P<0.0001);③其他療效指標與并發癥分析2組差異無顯著性意義(P>0.05);④提示長節段內固定在脊柱側凸的矯形效果上優于短節段內固定，但恢復較慢，術后部分并發癥的發生率較高，在選擇具體手術方案時應綜合考慮。
關鍵詞：退變性脊柱側彎;內固定;短節段;長節段;Cobb角;冠狀面平衡;Meta分析;國家自然科學基金
0引言Introduction
退變性脊柱側彎在老年人群體中較為常見，為骨骼發育成熟個體退變產生的冠狀面Cobb角大于≥10°的畸形[1]，是一種復雜的脊柱疾病，具體病理機制尚未明確[2]。其臨床癥狀多種多樣，常包括腰背痛、下肢放射痛和軀干失衡等[3]。目前臨床上治療退變性脊柱側彎的首要方式是手術治療，主要包括減壓和融合2個方面，其目的是緩解腰痛及神經源性疼痛，矯正畸形，重建脊柱冠狀面平衡[4]。然而，對于退變性脊柱側彎的手術治療中內固定的節段長度至今仍缺乏統一共識[5]。根據以往發表研究的定義，平均固定融合節段數目<3個或融合節段在側凸節段上、下端椎以內歸為短節段;平均固定融合節段數目≥3個或融合節段達到和超過側凸上、下端椎歸為長節段[6-7]。既往相關研究者曾就該主題進行Meta分析[8-9]，但納入文獻數量均較少，總體質量不高，且均未就術后并發癥分類一一進行分析，納入文獻止于2016年1月前。近3年來，有關退變性脊柱側彎不同手術方式治療的臨床研究不斷發表，故有必要及時更新高質量的Meta分析，為退變性脊柱側彎的臨床治療提供更為可靠的循證醫學依據。
1資料和方法Dataandmethods
1.1文獻的納入標準①公開發表的中文或英文文獻;②臨床研究，包括隨機對照試驗、隊列研究和病例對照研究;③研究病例術前確診為退變性脊柱側彎;④試驗組和對照組為對比研究長、短節段內固定手術治療退變性脊柱側彎;⑤研究的指標中包括：手術時間、住院時間、術中出血量、Cobb角、腰椎前凸角、冠狀面平衡、矢狀面平衡、側向滑移、目測類比評分、Oswestry功能障礙指數、術后并發癥情況中至少1項;⑥術后至少80%的患者獲得有效隨訪。
1.2文獻的排除標準①重復發表的文獻;②綜述、基礎研究和病案報告;③青少年特發性脊柱側彎和繼發性脊柱側彎;④伴有嚴重的系統性疾病或創傷;⑤文獻資料嚴重缺失，無法提取。
1.3主要觀察指標①Cobb角;②冠狀面平衡;③Oswestry功能障礙指數;④目測類比評分;⑤術后并發癥。
1.4檢索策略
1.4.1計算機檢索在PubMed、Embase、Cochranelibrary、WebofScience、CBM、CNKI、萬方、維普期刊等數據庫中檢索2019年2月前公開發表的有關長節段和短節段內固定治療退變性脊柱側彎的相關文獻。英文檢索詞：“degenerativescoliosis”“degenerativelumbarscoliosis”“internalfixation”“longfusion”“shortfusion”;中文檢索詞：“退變性脊柱側彎”“退行性”“側凸”“腰椎側彎”“內固定”“長節段”“短節段”“不同節段”。
1.4.2手工檢索手工查閱《Spine》《EuroSpine》《中華骨科雜志》等領域內權威雜志和相關重要會議論文。
1.5文獻質量評價設置2名評價員分別獨立進行篩選文獻、提取數據、評價文獻質量，嚴格按照納入標準和排除標準，并交叉核對。2名評價員獨立閱讀每篇文獻的標題與摘要，進行初步篩選，再進一步一一精讀全文，再次篩選。若任一環節出現分歧，則咨詢第三方意見，經組內研究及討論后作出判斷。文獻的質量評價以及數據的提取均需進行交叉核對。隨機對照試驗文獻使用Cochrane手冊提供的方法進行質量評價，非隨機對照試驗采用Cochrane協作網推薦的NOS(theNewcastle-OttawaScale)量表進行質量評價。評價過程中隱藏作者姓名、作者單位、期刊名稱等相關信息，以避免評價員的主觀因素影響相關結果。
1.6數據分析采用RevMan5.3軟件進行數據分析。首先采用Q檢驗及I2檢驗進行異質性檢驗：若P<0.05或I2>50%，則可認為各個研究數據中存在較大異質性，應采用隨機效應模型分析數據，必要時應進行亞組分析和敏感性分析，相反，則數據無顯著異質性，分析數據時應采用固定效應模型;另需根據不同文獻指標的測量方式和單位選擇合適的效應尺度，對于連續變量數據，表示方法為均數差(meandifference，MD)及其95%置信區間(confidenceinterval，CI);對于二分類變量數據，表示方法為相對危險度(riskratio,RR)及其95%CI。
2結果Results
2.1文獻篩選結果文獻檢索初步共檢出相關文獻1018篇，刪去重復文獻后余下758篇文獻，閱讀文獻，排除基礎研究、病案報道、綜述、非對照研究等文獻，剩余43篇文獻;再次逐一精讀全文，排除同一機構納入同期病例的文獻、學位論文、數據不完整的文獻，最終納入20篇文獻[6-7，10-27]，其中7篇為英文[6-7，10-14]，13篇為中文[15-27];納入病例長節段組601例患者，短節段組患者728例。文獻篩選流程見圖1。
2.2文獻質量評價最終納入20篇文獻[6-7，10-27]，3篇為隨機對照試驗[11，24，26]，其余17篇為回顧性隊列研究[6-7，10，12-23，25，27]，均獲得完整的全文。所有文獻應用分統計方法科學合理，各分組間具有可比性，數據無缺失，均可提取，所有回顧性隊列研究的NOS量表評分≥6分，質量較高。Cochrane手冊及NOS量表評價結果見圖2及表1。
2.3Meta分析結果
2.3.1影像學參數
(1)術后冠狀面Cobb角：共14個研究出現2組術后冠狀面Cobb角數據[6，10，13，15，17-18，20-27]，其中長節段組445例，短節段組513例。結果顯示，2組術后冠狀面Cobb角差異有顯著性意義[95%CI(-1.01，-0.06)，P=0.03]，提示短節段組的術后冠狀面Cobb角大于長節段組，長節段內固定術后冠狀面矯形效果優于短節段內固定，見圖3。
(2)手術前后冠狀面Cobb角改善：共3個研究提到了2組手術前后冠狀面Cobb角的改善程度[6，11，18]，其中長節段組67例，短節段組61例。結果顯示，2組手術前后冠狀面Cobb角改善的差異有顯著性意義[95%CI(1.18，4.13)，P=0.0004]，提示長節段內固定對于冠狀面Cobb角的改善優于短節段內固定，見圖4。
(3)手術前后冠狀面平衡改善：共2個研究提到2組的手術前后的冠狀面平衡改善程度[6，18]，其中長節段組47例，短節段組41例。結果顯示，2組手術前后的冠狀面平衡改善的差異有顯著性意義[95%CI(4.35，14.32)，P=0.0002]，提示長節段內固定對于冠狀面平衡的改善優于短節段內固定，見圖5。
(4)其他影像學參數Meta分析結果：其他相關影像學參數對比2組差異無顯著性意義(P>0.05)，見表2。
2.3.2臨床評價
(1)術后Oswestry功能障礙指數：納入研究中共11篇文獻提到了2組術后的Oswestry功能障礙指數[14-15，17-19，21，23-27]，其中長節段組289例，短節段組388例。結果顯示，2組術后Oswestry功能障礙指數的差異有顯著性意義[95%CI(-7.09，-2.11)，P=0.0003]，提示長節段組術后Oswestry功能障礙指數較低，對于患者癥狀的緩解優于短節段組，見圖6。
(2)目測類比評分改善：共2個研究提到了2組手術前后的目測類比評分改善[11，19]，其中長節段組39例，短節段組32例。結果顯示，2組手術前后目測類比評分改善的差異有顯著性意義[95%CI(2.72，7.00)，P<0.00001]，提示長節段內固定對于目測類比評分的改善優于短節段內固定，見圖7。
(3)Oswestry功能障礙指數改善：共4個研究提到2組的手術前后Oswestry功能障礙指數改善[6，11，18-19]，其中長節段組86例，短節段組73例。結果顯示，2組手術前后Oswestry功能障礙指數改善的差異有顯著性意義[95%CI(0.31，1.56)，P=0.003]，提示長節段內固定對于Oswestry功能障礙指數的改善優于短節段內固定，見圖8。
(4)其他療效指標Meta分析結果：其他評價指標2組對比差異無顯著性意義(P>0.05)，見表3。
2.3.3術后并發癥
(1)硬脊膜撕裂：納入研究中共9個研究提到了2組手術的硬脊膜撕裂發生例數[11，14-17，20-23，25]，納入病例中長節段組259例，短節段組318例。結果顯示2組間差異有顯著性意義[95%CI(1.23，4.45)，P=0.010]，提示長節段內固定硬脊膜撕裂發生概率更高，見圖9。
(2)斷釘/棒、內固定松動：共8個研究提到了2組手術斷釘/棒、內固定松動的發生例數[6，10，14-16，20，22-23]，納入病例中長節段組265例，短節段組256例。結果顯示2組間差異有顯著性意義[95%CI(1.29，6.30)，P=0.010]，提示長節段組斷釘/棒、內固定松動發生概率更高，見圖10。
(3)其他并發癥：其他并發癥2組數據對比差異均無顯著性意義(P>0.05)，見表4。
2.3.4其他統計指標結果提示，長節段組的手術時間、手術出血量、術后住院時間均大于短節段組(P<0.05)，見表5。
2.4發表偏倚以Meta分析納入14篇研究的術后冠狀面Cobb角為例[6，10，13，15，17-18，20-27]。漏斗圖顯示無明顯不對稱，兩側研究的樣本量存在一定差異，總體納入研究中高樣本量的研究居多，Meta分析的結果較為可靠，見圖11。
相關期刊推薦：《中國脊柱脊髓雜志》是衛生部主管、中國康復醫學會和中日友好醫院主辦的醫學學術核心期刊。為國家科技部中國科技信息中心科技論文統計源期刊，被國內各權威數據庫收錄。主要任務是報道國內外脊柱脊髓領域的最新學術進展，為臨床醫療、康復及基礎研究工作者提供學術交流場所。2003年已改為月刊，2006年內文增至80頁，國內外公開發行。讀者對象為從事脊柱外科、骨科、神經科、泌尿科、腫瘤科、放射科、康復科及基礎研究等相關學科的專業技術人員。
3討論Discussion
退變性脊柱側彎是一種常見的脊柱退行性疾病，患者常需行手術治療[28]。隨著人口老齡化趨勢發展，退變性脊柱側彎發病率不斷上升[29]，接受手術治療的患者也越來越多。研究認為，畸形嚴重或持續進展、神經癥狀進行性加重以及保守治療無效是主要的手術指征[30]。在退變性脊柱側彎的手術方式上，有學者將退變性脊柱側彎的癥狀分為椎管狹窄引起的神經癥狀和畸形帶來的軸性疼痛，并對前者實施減壓手術，后者實施矯形手術[31]。實際上，雖然單純減壓可以有效緩解患者的神經癥狀，但可能導致進一步的脊柱不穩[32]。因此大多數外科醫生建議減壓聯合內固定融合的手術方式[33]。但在手術融合入路、固定起始點、固定節段的長短等問題上，尚無統一的適應證標準。在融合入路方面，微創是目前的發展趨勢，經椎間孔椎間融合和外側入路椎間融合聯合后方內固定已廣泛應用并療效良好[34-36]。近年來，斜外側入路椎間融合術因其通過自然解剖間隙操作，可降低腰大肌和腰從神經損傷的風險[37]，應用于退變性脊柱側彎已取得較好的短期療效[38]。在固定范圍方面，有研究統計長短節段內固定在冠狀面Cobb角和腰椎前凸角的矯正方面差異無顯著性意義[5]，但評價指標不全面，結果不充實，此次研究就退變性脊柱側彎手術治療中長節段和短節段固定融合對比這一主題，系統全面的收集相關高質量文獻，用Meta分析的方法合并分析數據，以求為臨床手術方案的選擇提供更可靠的參考。
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