發布時間：2019-12-09所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘 要】目的：探討血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)在非前降支臨界病變介入治療中的指導意義。方法：回顧 2011 年 9 月至 2014 年 9 月在南京腦科醫院心內科住院的穩定型心絞痛的患者，收集這些患者中行冠脈造影顯示為單支冠脈臨界病變并且 FFR
【摘 要】目的：探討血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)在非前降支臨界病變介入治療中的指導意義。方法：回顧 2011 年 9 月至 2014 年 9 月在南京腦科醫院心內科住院的穩定型心絞痛的患者，收集這些患者中行冠脈造影顯示為單支冠脈臨界病變并且 FFR 值>0.8 的患者 83 例共 85 處血管病變，將 83 例患者分為非前降支組(包括右冠及回旋支)32 例 34 處病變和前降支組 51 例共 51 處病變，分析其隨訪期間(48 個月)的主要不良心血管事件(Major Adverse Cardiovascular Events， MACE)，包括心絞痛發作、室性心律失常、靶血管血運重建、非致死性心肌梗死和心源性死亡。結果：在 FFR 值>0.8 的穩定型心絞痛的患者中，非前降支組和前降支組的患者在臨床基線資料如年齡、吸煙史、高脂血癥病史、高血壓病史等方面均無統計學差異，但非前降支組男性比例明顯高于前降支組;通過定量冠狀動脈造影測量，發現非前降支組患者的冠脈狹窄程度明顯高于前降支組(P=0.000)，但前降支組 FFR 值卻明顯低于非前降支組(P=0.000)。經過 48 個月的隨訪，非前降支組的 MACE 的發生率明顯低于前降支組(P=0.006)。結論：在穩定型心絞痛的患者中，非前降支臨界病變的患者較前降支臨界病變的患者擁有更好的長期預后。
【關鍵詞】穩定型心絞痛;冠脈臨界病變;血流儲備分數
定量冠狀動脈造影(quantitative coronary angiography， QCA)以其直觀、準確地評估冠狀動脈狹窄的特性，長期被應用于指導臨床工作。2016 年發布的《中國經皮冠狀動脈介入指南》指出對于病變直徑狹窄≥90%的患者可以直接行再血管化治療。QCA 雖能夠提供冠脈狹窄的部位、狹窄程度等信息，但對于冠脈臨界病變而言，卻不能準確反映心肌缺血的程度。心肌血流儲備分數(FFR)是目前公認的判定冠狀動脈病變是否引起心肌缺血的有創檢查指標[1]。對于穩定型心絞痛的患者而言，推薦對冠狀動脈造影(coronary angiography， CAG)目測直徑狹窄 30%～70%的臨界病變行 FFR 檢查。在臨床工作中，筆者發現與前降支(LAD)臨界病變相比，即使右冠狀動脈(RCA)或回旋支(LCX)的病變程度更重，但測得其 FFR 值仍較 LAD 高。那么非 LAD 臨界病變的患者能否因其更高的 FFR 值而取得更好的長期預后，需行進一步研究。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧 2011 年 9 月至 2014 年 9 月在南京醫科大學附屬腦科醫院心內科住院的穩定型心絞痛的患者，收集這些患者中行 CAG 顯示為單支冠脈臨界病變并且 FFR 值>0.8 的患者 83 例共 85 處血管病變。慢性穩定型心絞痛的診斷標準采用 2007 年中華醫學會心血管病學分會制定的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》中的標準：慢性穩定性心絞痛是指心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著變化的患者。這些患者術后均長期進行規范化的冠心病二級預防治療。
1.2 CAG 判斷病變
通過股動脈或橈動脈途徑，按照標準的 Judkins 法行 CAG。采用 Philips FDl 0 血管造影機進行 CAG 圖像分析。臨界病變定義為冠狀動脈直徑狹窄程度 30%～70%，臨界病變的判定需至少兩名冠狀動脈介入醫師獨立進行分析并診斷一致。筆者回顧性用 QCA 分析冠脈血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比和病變長度。
1.3 FFR 檢查
采用動脈生理檢測儀(RadiAnalyzer Xpress)(型號 12711)和有創血壓傳感器(PressureWireTM CertusTM 12006)(以上器材均為 ST.Jude Medical 公司產品)進行 FFR 檢查，檢查時經肘正中靜脈注射三磷酸腺苷(ATP)140μg/(kg·min)～180μg/ (kg·min)，對于彌漫病變采用回撤技術測量 FFR 以判斷罪犯病變。
1.4 分組
(1)非前降支(包括右冠及回旋支)臨界病變組;(2)前降支臨界病變組。
1.5 隨訪
所有病例均進行臨床隨訪，主要采用電話隨訪和門診隨訪形式，隨訪時間 48 個月，收集患者 MACE 的發生情況，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建、室性心律失常和心絞痛發作情況。
1.6 統計學處理
各組數據用均數±標準差表示，計量資料應用 SPSS 22.0 for windows 統計分析軟件進行數據統計。組間差異采用單因素方差分析方法。
2 結果
2.1 臨床基線資
料非前降支組共 32 例 34 處血管病變(其中兩例患者的 LCX 近段和鈍緣支均有病變);前降支組共 51 例 51 處血管病變。兩組病例的年齡、合并的疾病、吸煙史無明顯統計學意義，但非前降支組男性比例明顯高于前降支組(P=0.000);值得注意的是，通過 QCA 測量，發現非前降支組患者的冠脈狹窄程度明顯高于前降支組(P=0.000)，但前降支組 FFR 值卻明顯低于非前降支組(P=0.000)。另外，RCA 的參考直徑明顯較 LAD 的參考直徑大(P=0.000)。
2.2 隨訪情況
兩組患者長期隨訪期間總的 MACE 包括靶血管血運重建、心絞痛發作情況、室性心律失常、非致死性心肌梗死、心源性猝死等。在隨訪過程中兩組均無心源性猝死病例，非致死性心肌梗死的發生率及室性心律失常的發生率在兩組間的差異無統計學意義。前降支組患者的術后心絞痛發生率則明顯高于非前降支組(P=0.034);前降支組的 MACE 的發生率也明顯高于非前降支組(P=0.006)。
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3 討論
穩定型心絞痛[2]的本質是由于冠狀動脈粥樣狹窄引起的心肌氧供和需求失衡，當體力活動或精神應激時，冠狀動脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起胸悶、胸痛等心絞痛癥狀的發作。Akyildiz 等[3]的研究表明，脂質核心的大小和纖維帽的厚度是冠脈粥樣斑塊是否會繼發破裂的獨立危險因素。而穩定型心絞痛患者的冠脈粥樣硬化斑塊的纖維帽厚或病變以纖維性結締組織為主，其脂質核心面積小，內容物中平滑肌細胞多而炎癥細胞少，這種斑塊易損性低、穩定性好[4]，MACE 的發生率低。正因為穩定型心絞痛患者的這一臨床特點，對于此類患者采用何種治療策略一直存在較大爭議。FFR 檢查是目前公認的判斷冠脈病變是否會導致心肌缺血的有效手段。2013 年歐洲心臟病學會在其所制定的《穩定性冠脈疾病管理指南》中提出不建議對 FFR 值>0.8的冠脈臨界病變行再血管化干預[5]。FFR 在功能學上解決了一些冠脈病變需要行再血管化干預的問題，但是還有哪些冠脈病變需行 FFR 檢查尚有爭議，目前主要針對冠脈臨界病變的患者。另外，人類冠狀動脈血管由 LAD、LCX 和 RCA 三支組成，這三支血管的管腔直徑、供應心肌范圍和管壁所受的血流剪切力等情況[6,7]均不相同;從病理角度來說，Bharadwaj 等[8]的研究發現同樣為穩定型心絞痛的患者，薄纖維帽的粥樣斑塊在 LAD 中的分布更廣，這意味著 LAD 作為罪犯血管導致不良心血管事件的概率更高。因此對于不同的冠脈血管是否應該采用不同的標準作為進行 FFR 檢查的依據，有待進一步研究。本研究通過回顧單支冠脈臨界病變并且 FFR 值>0.8 的穩定型心絞痛的患者，發現與前降支血管相比，非前降支血管在狹窄程度更為嚴重的情況下，其 FFR 值更高且發生主要不良心血管事件的概率卻更低。在筆者的隨訪中，部分病人非前降支血管的狹窄程度近 80%，但 4 年后復查 CAG 發現其冠脈病變并未進展。而行冠脈支架植入的患者，即便是使用新一代的藥物涂層支架，其 1～2 年內因支架內再狹窄而需行靶血管再血管化的比例也高達 9%～14%[9,10]，因此延遲支架植入將有效延緩支架植入相關并發癥的發生。
本研究的啟示如下：(1)對于非前降支臨界病變的患者而言，FFR 檢查能確保其擁有更好的長期預后;(2)在左主干分叉病變的患者中，是否需行雙支架治療常常困擾介入醫師，在 LM-LAD 支架植入后，可先檢測 LCX 的 FFR 值再決定是否行雙支架治療;(3)對于包括 LAD 在內的多支血管病變的患者而言，如仍有反復心絞痛的發作，更應考慮 LAD 為罪犯血管的可能。本研究的不足在于;單中心、回顧性研究，樣本量較小。筆者期待多中心聯合、大規模、前瞻性研究;為保證患者長期的安全性，必要時也應聯合血管內影像學檢查如 OCT、IVUS 等明確斑塊性質，并觀察強化他汀治療對于薄纖維帽的粥樣斑塊的穩定作用。
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