發布時間：2015-11-03所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 正確認識腰椎間盤突出造成的原因有哪些，應該如何來預防及治療呢，同時在微創治療上的護理管理措施有哪些呢?文章選自：《臨床薈萃》,《臨床薈萃》認真執行國家期刊的方針政策及標準規范要求，對來稿以科學的態度精選，認真編輯，始終把質量作為第一，學術上
正確認識腰椎間盤突出造成的原因有哪些，應該如何來預防及治療呢，同時在微創治療上的護理管理措施有哪些呢?文章選自：《臨床薈萃》,《臨床薈萃》認真執行國家期刊的方針政策及標準規范要求，對來稿以科學的態度精選，認真編輯，始終把質量作為第一，學術上高標準，編排上嚴要求，注重理論與實踐結合，學術與實用結合，推廣與普及結合，把期刊真正辦成一種醫學教育、交流、普及的園地。
摘要： 現代腹腔鏡開始于20世紀80年代，早期應用于消化外科手術。第一例利用腹腔鏡行腰椎間盤突出癥手術由Obenchain在1991年首次報道。隨著臨床實踐不斷增加，腹腔鏡技術的發展，成功病例越來越多，說明腔鏡下腰椎間盤摘除術是一種安全有效的手術方式;但腹腔鏡手術需通過腹腔臟器，這對臨床醫師的腹腔解剖和保護腹腔臟器重要血管神經的能力又提出了考驗。Kirkham等查閱大量相關文獻并進行分析后指出，血管損傷在腹腔鏡手術中要比開放腰骶椎前路手術中發生率高，靜脈比動脈撕裂發生率高，顯露L4～5比顯露L5～S1時血管損傷多;因此，手術醫師的微創手術經驗及對解剖關系熟悉程度是至關重要的，決定手術成敗。
關鍵詞：腰椎間盤突出,微創治療,醫學論文
1 化學溶盤術
目前，化學溶盤采用2種原料，一種是1964年
Smith首次運用于治療腰椎間盤突出癥的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain)，隨后在很短的時間內相繼得到大量驗證[1-4]，并取得了相當的療效。其原理在于利用提取自番木瓜的一種蛋白水解酶能夠降低連接長鏈黏多糖的非膠原蛋白質的分子量和黏稠度的特性，使髓核當中的黏蛋白發生去聚合作用，最終溶解髓核，其適應癥為椎間盤突出伴坐骨神經痛。另一種是1968年Sussman[5]發現的具有選擇溶解性的溶解酶――膠原酶(collagenase)，并做了椎間盤組織的體外實驗，獲得了成功。朱偉紅等[6]動物實驗硬膜外注射膠原酶，通過纖維環上的裂隙滲透到盤內，發生化學溶解作用，從而達到治療腰椎間盤突出癥的目的。隨著研究的深入，發現木瓜蛋白酶有一定的過敏幾率，且會引起諸如腰背麻木和誤入椎管造成的截癱等并發癥，所以逐漸被膠原酶代替。因為膠原酶溶解的特異性，且不論是髓核或者纖維環都可被溶解，而神經實質對膠原酶不敏感，所以膠原酶滲漏并不會對接觸的硬脊膜造成損害，馬尾被蛛網膜、軟脊膜的間充質細胞包圍，所以亦不會造成損害。林云等[7]采用膠原酶注射療法治療復發性腰椎間盤突出癥52例，優良率達到73.08%。
2 經皮激光椎間盤減壓術(PLDD)
Choy等[8-9]在1986年首次將技術應用于1例腰椎間盤突出癥患者，并獲得成功。PLDD的原理在于減小椎間盤內的壓力，從而使突出的髓核組織回縮，而包圍髓核的纖維環和軟骨終板形成的相對封閉結構為這一理論創造了條件。徐忠龍等[10]采用PLDD治療腰椎間盤突出癥32例，術后按照改良Macnab方法評定，總有效率為97%。
通過動物實驗發現，即使椎間盤容積很小的變化即可引起椎間盤內壓的明顯變化;如激光照射后髓核汽化可在瞬間使盤內壓力大幅度下降，同時由于負壓原因，突出的髓核組織發生回縮，解除相應神經根的壓迫，從而緩解癥狀。PLDD的局限性在于當髓核突破纖維環或者后縱韌帶時，其效果非常有限，且激光設備造價高昂難于維護，所以現在較少應用。
3 椎間盤成形術
20世紀90年代以來，一些醫療領域的高科技手段隨著經濟的繁榮和對外開放傳入，如經皮低溫等離子射頻消融髓核成形術。國外學者對使用椎間盤成形術的腰椎間盤突出癥患者進行了報道，均獲得了良好的治療效果[11-12]。椎間盤成形術主要有2種，其中冷溶切技術利用被射頻能量動員的NA+運動，沖擊組織細胞的分子鏈使其斷裂。相對于傳統熱凝，低溫(40°～70°)，在移除病變組織的時候不會灼傷損害正常的生理組織，具有操作簡單、局部溫度低、創傷微小、療效明確、恢復時間短、無需住院等優點。另外一種為椎間盤內電熱療法(IDET)。文獻報道IDET產生作用主要有2個方面[13]：①局部電熱效應會萎縮纖維環組織中的膠原纖維，發生二次塑形，在二次塑形的過程中可能使撕裂處愈合，一般情況下這種愈合發自于膠原纖維自身，所以產生瘢痕組織的可能比較小;②熱能使分布在纖維環外層的痛覺神經末梢滅活，使之失去接收和傳遞疼痛信號的能力。
4 椎間盤臭氧消融術
2003年，Andreula等[14]報道臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率分別為80.9%和74.3%。
2004年，Muto、Andreula和Leonardi聯合發表多中心研究報告，臭氧治療腰椎間盤突出癥患者2200例，術后6個月隨訪1750例，總有效率為80%;術后18個月隨訪1400例，總有效率為75%。國內有學者認為，該手術的適應癥僅僅局限于除游離型椎間盤突出之外的單純由椎間盤突出引起的腰痛或下肢放射痛。復發率比其他手術高，且經常需與膠原酶注射聯合。臭氧治療腰椎間盤突出的作用機制，比較公認的是其可以抑制脊髓損傷感受器纖維，并且激活機體的抵抗系統，刺激抑制性中間神經元促使其釋放腦啡肽而起作用。通過臭氧使髓核細胞變性、壞死，基質纖維化，從而使髓核結構遭到破壞，髓核的體積縮小、固縮，解除對神經根的壓迫。邢學紅等[15]采用射頻熱凝消融術聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥，隨訪3～6個月，根據MacNab療效評定標準和VAS評分法，臭氧組總有效率為70.0%，差異有統計學意義(P < 0.05)。
5 內鏡技術
5.1 顯微內窺鏡腰椎間盤切除(MED) MED是
20世紀90年代首先起于美國的一項技術，其優點在于創傷小，住院時間短，直接接觸椎間盤對神經根的壓迫，對關節突保護良好，因而保全了脊柱后柱的完整性，從而使脊柱的穩定性得到了保證，所以被迅速推廣開來并應用于臨床。隨著MED技術的不斷成熟，其治療范圍也在逐步擴大，對于復雜類型的腰椎間盤突出，涉及多階段、巨大突出性等都有肯定的療效。張衛國[16]采用椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥29例，術后癥狀緩解及神經功能改善等情況的優良數達27例，優良率為93.1%;但MED也有其局限性，比如手術視野受本身特點約束，術中出血會影響手術效果，對神經根誤傷等。
5.2 椎間孔鏡(YESS) Yeung等[17]在1997年首次推出YESS技術，在透視下經后外側入路，進針點位于后正中線旁開約8～12 cm，椎間盤造影后在內窺放大鏡的觀察下取出突出或壓迫神經根髓核組織。Hoogland等[18]隨后在YESS技術的基礎上進一步改進，采用較YESS技術更小的進針角度，逐級擴孔鉆擴張椎間孔，經安全三角取出髓核。劉昊楠等[19]運用椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者42例，采用MacNab評分，優良率為88.1%。其優點在于：采用局麻，施術者可及時應對患者的反饋，有效避免神經醫源性損傷;椎間孔鏡對于單純椎間盤突出的年輕患者有明確的療效，伴有椎管狹窄的腰椎間盤突出癥一般不作為椎間孔鏡的適應癥。趙偉等[20]根據臨床經驗指出，經皮椎間孔鏡下TESSYS技術經椎間孔鏡入路行椎間盤髓核摘除術是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，具有手術切口更小、術后疼痛輕、可以早期下地活動、術后恢復更快等優點。
脊柱微創因創傷小、痛苦少、術后恢復快、并發癥少、不破壞脊柱生物力學結構等優點，在近年來飛速發展，被越來越多的臨床醫師和患者接受，但脊柱微創技術也有其局限性，譬如手術適應癥狹窄、微創設備價格昂貴、不便于基層醫療機構普及、技術要求較高。不過隨著臨床運用的增加，脊柱微創手術的理念更新，設備的改進和醫師操作技術的日臻成熟，脊柱微創技術的治療范圍會逐步擴大。從20世紀60年代起，脊柱微創僅僅用了50年時間就取得了現在的成就。所以，從傳統到微創是脊柱外科發展的必然趨勢，也是患者和醫師追求的共同目標，有著極為廣闊的發展應用前景。
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