發布時間：2020-12-16所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：目的：探討持續護理質量改進在神經內科住院患者身體約束護理中的應用。方法：選擇2020年1月1 日至2020年3月30 日未進行持續護理質量改進的60例神經內科住院約束患者為對照組，選擇2020年7月1 日至2020年9 月30 日持續護理質量改進后的47例神經內科住院
摘要：目的：探討持續護理質量改進在神經內科住院患者身體約束護理中的應用。方法：選擇2020年1月1 日至2020年3月30 日未進行持續護理質量改進的60例神經內科住院約束患者為對照組，選擇2020年7月1 日至2020年9 月30 日持續護理質量改進后的47例神經內科住院約束患者為觀察組。比較兩組平均每日約束時常和住院患者約束率。結果：觀察組神經內科住院患者平均每日約束時長是9.3小時，對照組神經內科住院患者平均每日約束時長是17.5小時，觀察組約束率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組身體約束護理質量達標率94.6%，對照組身體約束護理質量達標率是69.5%;觀察組身體約束護理質量達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：對住院患者采取持續護理質量改進，可顯著縮短神經內科住院患者平均每日約束時長和提高身體約束護理質量達標率，值得臨床推廣應用。
關鍵詞：持續護理束護理
神經內科收治的腦卒中、癲癇持續狀態、腦炎、缺血缺氧性腦病等患者常常伴有躁動不安、精神異常、意識障礙等特點，是身體約束的高危人群。 然而，越來越多的研究發現，過度身體約束或不恰當的身體約束將招致更為嚴重的不良后果，如煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應及神經損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害。身體約束廣泛見于臨床多科室，我國對于普通病區身體約束率沒有大數據研究結果，而美國一項研究顯示，住院患者約束率為6%～17%[1]。 我國國家衛健委醫院管理研究所護理中心于2016 年將“住院患者身體約束率”納入《護理敏感質量指標實用手冊》[2] ，致力于降低患者身體約束率。在此背景下，為提高住院患者的安全，提高人文護理質量。基于此，本研究探討持續護理質量改進在住院患者身體約束護理中的應用效果，具體報告如下。
資料與方法
一般資料
選擇2020 年1月1 日至2020年3月30 日未進行持續護理質量改進的60 例神經內科住院約束患者為對照組，選擇2020 年7 月1日至2020 年9 月30 日持續護理質量改進后的49例神經內科住院約束患者為觀察組。對照組中，男性31例，女性29例;年齡16~87歲，平均(63.6±36.3)歲。觀察組中，男性21例，女性28例;年齡19~94 歲，平均(65.5±38.5)歲。兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)兩組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經過倫理委員會批準，且患者和家屬均同意參與。本研究經過倫理委員會批準，且患者和家屬均同意參與。
1、2方法
對照組采用神經內科常規護理，包括監測患者的生命體征，予以藥物治療和心理護理等，并滿足患者的需求。觀察組進行持續護理質量改進，具體如下。
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(1)建立持續質量改進小組。首先成立持續質量改進小組，其成員是由4名神經內科臨床實踐經驗比較豐富的護士組成，其中副主任護師一名，主管護師2名，護師1名。小組成員采用 (住院患者身體約束護理質量檢查表)對我科神經內科約束患者進行檢查，共發放問卷60份，督察患者項數為1020項，其中達標671項，未達標294項，未涉及55項，達標率69.5%。
(2)約束中存在的問題。我們依據《住院患者身體約束護理質量檢查表》的結果繪制柏拉圖，依據80/20原則將無身體約束的管理、培訓制度;約束前不評估;無每日與醫生評估是否解除約束;護士不知曉約束的替代方法及相關知識;約束部位、用具選擇不正確;為本次本次持續質量改善的重點[3]。通過人、物、發、環進行魚骨分析，最終確定缺乏身體約束相關制度與操作流程;護士對身體約束及替代方法知識缺乏;缺少約束前評估決策制度;缺少明確的身體約束使用范圍及約束用具選擇標準為持續護理質量改善的主要問題。
(3)改進措施。j制定住院患者身體約束管理制度及實施身體約流程。通過護理循證查閱相關指南、文獻后，依據中華護理學會(住院患者身體約束護理)制定住院患者身體管理制度;與醫生、患者、家屬配合、及時溝通，運用決策論進行評估，根據評估的結果、替代措施、實施約束、約束的過程觀察、并發癥的處理等會給予制定“實施身體約束流程”。k對護士進行身體約束相關知識培訓。培訓方式：PPT 授課、錄像、專題講座，對身體約束及決策輪等級評估知識專題講座2次，培訓學時4h，全員參加;確護士職責、約束則、身體約束解除、替代身體約束的方法等注意事項;情景演練，護士模擬被約束患者體會約束，對約束方法技能操作進行培訓考核。對于1~5年低年資護士實施體驗式教學，護士通過體驗提高了同理心，從內心改變他們對患者的態度，理解了患者在被約束時可能產生悲傷、失去安全感等;培訓后運用問卷進行考核。l使用有效的評估工具快速、精準評估患者是否需要約束，并制定身體約束/約束的替代方案。運用(身體約束決策論)對存在約束風險的患者進行評估，評估頻率為每班評估，評估的原則小于等于2級的不約束，中重度昏迷的患者不約束，遵循最小化約束原則，當約束替代無效時實施約束，最小范圍或最短時間限制患者身體或身體某部位的自由，依據評估的結果，使用身體約束的替代方案為：1)生理方面：盡可能的減少不必要的治療和醫療設施;將輸液袋和管路一到病人的視線之外;引導病人接觸管路和醫療器械，使病人熟悉配合治療;進行適當的疼痛管理(藥物鎮靜)。2)心理方面，以病人進行交流溝通，例如解釋介紹醫療設備和治療目標;提供患者熟悉的人或事物，家屬參與護理(家屬可以陪伴病人);分散患者注意，幫助患者聽音樂、看電視、閱讀。3)環境方面。促進患者對環境的熟悉，盡量有相同的醫務人員提供照護;減少監護設備的噪聲，調暗燈光提供舒適安靜的環境，提供讓患者抓捏物品、中單阻隔。m明確約束指證、規范住院患者約束用具的使用
[4]。對于依據運用身體《身體約束決策論》評估需要約束的患者，護士與患者及其家屬簽署《身體約束知情同意書》[5];與醫生共同評估和協商，醫生開立醫囑，每班評估有無解除約束指征，及時解除，緊急情況下，可執行口頭醫囑，可先約束，再補充醫囑;實施約束的過程中，應用《身體約束護理記錄單》對患者進行記錄，在約束的過程中對于無攻擊行為有自傷、自行拔管的患者，專案小組成員設計制作適宜患者使用的保護性手套：選用質地稍硬的2L飲料瓶,先將飲料瓶用含氯消毒液浸泡,清洗晾干后,將飲料瓶從中間剪成深度約18cm(為患者手掌長度)的桶狀，底部適當剪小孔若干個，方便透氣;裁2張25cm×35cm大小相同的棉布，縫制成2個大小相等的桶狀布袋狀分別套在瓶子的內外側，再將內外兩個布袋的袋口在瓶口處合在一起縫成松緊袖，從鍥口穿入棉布帶即制成手套式的手部約束用具[6]。使用時將保護性手套套在患者需約束的手部將布帶于腕部系好即可。使用時不需將患者手部約束纏綁固定在床欄上，手指在手套內伸屈活動自如，上肢運動不受限制，肢體處于功能位置且能自由活動，緩解了病人患者恐慌心理，容易被患者及家屬接受，真正體現了優質、人性化的服務;對于患者有躁動，有攻擊行為時。在上肢約束的基礎上，使用下肢約束帶約束懷;患者使用支持生命的治療設備，且有躁動和攻擊行為時進行四肢和軀干約束(禁止約束頭、頸部)。在實施約束的過程中我們每班與醫生、家屬共同運用《身體約束決策論》對患者進行評估，如出現下列情況，可解除患者身體約束：患者意識清楚，情緒穩定;精神和定向力恢復正常，可配合治療及護理，無攻擊拔管行為或傾向;患者深度鎮靜，狀態昏迷肌無力;支持生命的色治療設備以終止;可使用約束替代措施。
1.3 觀察指標
比較兩組患者平均每日約束時長和身體約束護理質量達標率。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計學軟件進行數據處理和分析。計數資料用 n/%表示，用 χ 2 檢驗，計量資料用 x 軃±s 表示，用 t 檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的約束率比較
觀察組患者的平均每日約束時長是9.3，對照組患者的平均每日約束時長是17.5。觀察組患者的平均每日約束時長低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表 1)。
2.2 兩組患者的不良事件發生率比較
觀察組身體約束護理質量達標率是94.6%，對照組身體約束護理質量達標率是 61.8%。觀察組身體約束護理質量達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表 2)。
3討論
約束是住院患者在出現躁動時，必須對其采取臨床護理措施中較常見的行為方式，以免出現自我傷害及他傷情況[7-8]。本研究結果顯示，觀察組平均每日約束時長9.3小時，對照組約束率是17.5小時，觀察組的約束率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組身體約束護理質量達標率是 94.6%，對照組身體約束護理質量達標率是69.5%;觀察組身體約束護理質量達標率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這說明持續質量改進可增加護理人員對約束知識的了解和認知，使其規范依據身體約束制度及身體約束流程，正確評估患者是否使用約束及正確使用約束工具，盡可能縮短住院神經內科住院患者的每日平均約束時長，從提高護理質量，增加患者的舒適度。綜上所述，對神經內科住院患者采取持續護理質量改進，效果顯著，值得推廣應用。——論文作者：黃彩雷，潘燕華，卜秀群，覃方紅，趙春婷
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