發(fā)布時(shí)間：2015-10-26所屬分類：護(hù)理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 在目前有關(guān)嬰兒溶血病的預(yù)防護(hù)理及治療上有什么新的方式及作用呢，產(chǎn)生此病的原因有哪些呢?本文從實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體以及治療的新技術(shù)上做了研究。本文選自：《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》,《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》不僅科學(xué)地記錄了我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生研
在目前有關(guān)嬰兒溶血病的預(yù)防護(hù)理及治療上有什么新的方式及作用呢，產(chǎn)生此病的原因有哪些呢?本文從實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體以及治療的新技術(shù)上做了研究。本文選自：《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》,《寧夏醫(yī)學(xué)雜志》不僅科學(xué)地記錄了我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生研究成果，而且其導(dǎo)向作用誘導(dǎo)和啟發(fā)著新成果的誕生，為延續(xù)醫(yī)學(xué)科學(xué)生命起著重要作用。本刊堅(jiān)持為社會(huì)主義服務(wù)的方向，堅(jiān)持以馬克思列寧主義、毛澤東思想和鄧小平理論為指導(dǎo)，貫徹“百花齊放、百家爭(zhēng)鳴”和“古為今用、洋為中用”的方針，堅(jiān)持實(shí)事求是、理論與實(shí)際相結(jié)合的嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)風(fēng)，傳播先進(jìn)的科學(xué)文化知識(shí)，弘揚(yáng)民族優(yōu)秀科學(xué)文化，促進(jìn)國際科學(xué)文化交流，探索防災(zāi)科技教育、教學(xué)及管理諸方面的規(guī)律，活躍教學(xué)與科研的學(xué)術(shù)風(fēng)氣，為教學(xué)與科研服務(wù)。
摘要：溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞速率增加(壽命縮短)，超過骨髓造血的代償能力而發(fā)生的貧血。骨髓有6～8倍的紅系造血代償潛力。如紅細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，稱為溶血性疾患。正常紅細(xì)胞的壽命約120天，只有在紅細(xì)胞的壽命縮短至15～20天時(shí)才會(huì)發(fā)生貧血。
關(guān)鍵詞：溶血病,醫(yī)學(xué)論文,論文投稿
1臨床表現(xiàn)
ABO-HDN第一胎即可發(fā)病,Rh-HDN第一胎可不發(fā)病,以后妊娠發(fā)病,多嚴(yán)重。所謂HDN三聯(lián)征:即貧血、黃疸、肝脾腫大。新生兒出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸,進(jìn)行性加重,可于2~5d引發(fā)膽紅素腦病。早期表現(xiàn)貧血,厭食、不安、肌張力減退、吸吮反射減弱,擁抱反射消失、四肢舞動(dòng)、呼吸暫停;重則高熱、尖叫、呼吸困難、心動(dòng)過速、肌痙攣、驚厥或角弓反張。肝脾腫大程度不一,有胎兒水腫者尤為明顯。貧血于出生后逐漸加重,重者心臟擴(kuò)大或心力衰竭。可有淤點(diǎn)淤斑甚至肺出血或腦出血。母血中同種高效價(jià)抗體IgG在嬰兒血中存在可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月,期間均可發(fā)生溶血,使HDN有早發(fā)和遲發(fā)兩類,發(fā)生機(jī)制不盡相同。早發(fā)在出生后7d內(nèi)為抗體依賴性RBC破壞,膽紅素升高,網(wǎng)織紅細(xì)胞(Ret)正常或增高。遲發(fā)在出生2周后發(fā)生。一種為遲發(fā)再生低下性貧血,由于抗體破壞紅系前體細(xì)胞、Ret和RBC,骨髓造血受宮內(nèi)輸血(IUT)和出生后輸血而抑制,促紅細(xì)胞生成素(EPO)缺乏,輸入RBC壽命縮短以及生長(zhǎng)中嬰兒血容量擴(kuò)增所引起,膽紅素不增高,Ret減少或缺乏;另一種為遲發(fā)性溶血病,為抗體依賴性RBC溶血,輸入的RBC壽命縮短,生長(zhǎng)中嬰兒血容量擴(kuò)增,血紅蛋白(Hb)自然下降的貧血,膽紅素常增高,Ret正常或增高。宮內(nèi)胎兒發(fā)生HDN可致流產(chǎn)、死胎。胎兒HDN溶血后生成的膽紅素可迅速被母親肝臟代謝結(jié)合,出生時(shí)可無黃疸,新生兒期溶血繼續(xù)進(jìn)行,由于肝代謝膽紅素功能不足致高膽紅素血癥和黃疸。
2實(shí)驗(yàn)室檢查
2.1貧血為溶血性
ABO-HDN外周血多有球形細(xì)胞,少量有核RBC;Rh-HDN則少或無球形細(xì)胞,但有大量有核RBC。致敏RBC破壞為非補(bǔ)體介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞吞噬破壞故為血管外溶血。高膽紅素血癥以間接(未結(jié)合)膽紅素為主。
2.2HDN的診斷試驗(yàn)
(1)直接抗人球蛋白試驗(yàn)(DAT);(2)游離抗體試驗(yàn)[間接抗人球蛋白試驗(yàn)(IAT)];(3)抗體釋放試驗(yàn)。其中(1)、(3)為HDN確診試驗(yàn),其中(1)對(duì)Rh-HDN陽性率高,(3)對(duì)ABO-HDN最有診斷價(jià)值。DAT陽性可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。近來,微柱凝膠免疫檢測(cè)法較“三項(xiàng)”試驗(yàn)更敏感,操作簡(jiǎn)便,標(biāo)本量少,判定結(jié)果更準(zhǔn)確。
2.3母嬰血型不合
ABO-HDN母親多為“O”型,新生兒為“A”型或“B”型;Rh-HDN母親為Rh陰性,新生兒為Rh陽性。
2.4血小板減少癥
輕型HDN(不需換血治療)血小板不低,中型(無胎兒水腫,但需換血治療)和重型(有胎兒水腫)均有血小板減少,發(fā)生機(jī)制有:(1)高膽紅素有血小板毒性,改變血小板形態(tài)易被破壞;(2)嚴(yán)重HDN可抑制粒系及血小板生成,故Rh-HDN有中性粒細(xì)胞減低。
2.5胎兒宮內(nèi)肝損傷胎兒在宮內(nèi)肝損傷可使維生素K依賴性凝血因子合成減少,加以血小板減少易出血。Kell-HDN病情較重,無明顯高膽紅素血癥,血中有核RBC少,血小板和白細(xì)胞常減少,由于骨髓造血抑制程度大于溶血。
3診斷和鑒別診斷母體同種免疫抗體
IgG(抗A/B)通過胎盤進(jìn)入致敏RBC在單核-巨噬系統(tǒng)識(shí)別,破壞而溶血。為此,HDN發(fā)生在胎兒期和新生兒期。HDN診斷有產(chǎn)前和產(chǎn)后診斷。
3.1產(chǎn)前診斷
不但可診斷胎兒HDN,也可評(píng)估發(fā)生HDN風(fēng)險(xiǎn)大小并可能糾治產(chǎn)前宮內(nèi)溶血。
3.1.1孕婦及其丈夫血型
如孕婦血型“O”型或Rh陰性,丈夫?yàn)?ldquo;A”、“B”型或Rh陽性,胎兒可能發(fā)生HDN。“O”型母體血液中天然免疫性抗A/B抗體效價(jià)為1∶64,則胎兒5.2%會(huì)發(fā)生HDN,≥1∶128則20%會(huì)發(fā)生。如≥1∶64,無流產(chǎn)、HDR史可每4周查抗體效價(jià),如≥1∶256,胎兒可疑HDN,≥1∶512為胎兒HDN,如有HDN史應(yīng)換血。母體Rh陰性,丈夫Rh陽性應(yīng)查IAT以確定孕婦血中有無抗Rh抗體,如首次陰性,可于妊娠12~16周、28~32周及36周復(fù)查,如第2次陽性,每1~2周復(fù)查;如第一次陽性,復(fù)查效價(jià)≥1∶64,可能發(fā)生Rh-HDN,應(yīng)超聲波檢查胎兒是否有肝、脾、心、胃壁水腫,胎盤增厚提示早期胎兒水腫;如胎兒皮膚、頭皮水腫,胸腔、心包和腹腔積液為嚴(yán)重胎兒水腫。據(jù)情可考慮宮內(nèi)輸血(IUT)或終止妊娠。
3.1.2特異性序列-聚合酶鏈反應(yīng)(PCR-SSP)
用PCR-SSP檢測(cè)Rh陰性孕婦的Rh陽性丈夫,如為Rh純合子,則胎兒必然Rh陽性,如為雜合子,則胎兒50%Rh陽性。亦可利用母體外周血分離出胎兒RBC或提取胎兒游離DNA分析Rh基因。
3.1.3胎兒RBC進(jìn)入母體循環(huán)數(shù)量
利用流式細(xì)胞術(shù)檢查胎-母間出血量,可早期確定發(fā)生免疫反應(yīng)的可能性。胎兒進(jìn)入母體血量<0.1mL,引起免疫反應(yīng)可能性為3%,0.25mL左右則為25%,>5mL則可高達(dá)75%。
3.1.4羊水中膽紅素含量
可判定胎兒水腫的發(fā)生。羊水中膽紅素1.0~2.7mg/L則可能發(fā)生,>2.7mg/L已經(jīng)發(fā)生,>4.7mg/L為嚴(yán)重且有心力衰竭,>9.5mg/L發(fā)生死胎。可據(jù)情行IUT或引產(chǎn)。
3.1.5臍血Hb和間接膽紅素可反映溶血程度并有助于治療措施的選擇
臍血Hb>140g/L為輕度溶血,110~140g/L為中度溶血,<110g/L為重度溶血。臍血膽紅素>68.4μmol/L(40mg/L)即為嚴(yán)重溶血,85~256μmol/L(50~150mg/L)則膽紅素腦病發(fā)生率約為3.3%,274~513μmol/L(160~300mg/L)則為18%。臍血Hb<110g/L或間接膽紅素>76.5~85.0μmol/L(45~50mg/L)提示需換血治療。
3.2出生
后診斷根據(jù)前述臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查HDN不難診斷。“O”型血母親抗A/BIgG抗體效價(jià)>1∶128,出生后新生兒有HDN三聯(lián)征,HDN三項(xiàng)試驗(yàn)陽性即可診為ABO-HDN。母親Rh陰性,新生兒有HDN三聯(lián)征和三項(xiàng)試驗(yàn)陽性,Rh陰性即可診為Rh-HDN。
3.3鑒別診斷
(1)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)。ABO-HDN血中球形RBC增多易與HS混淆,但嬰兒期發(fā)病、母嬰血型不合及DAT陽性等有別于HS。(2)遺傳性溶血病。如RBC酶缺陷G6PD缺乏,Hb病尤以α地中海貧血可引起非免疫性胎兒水腫。均無母嬰血型不合,DAT陰性。G6PD缺乏者高鐵Hb還原率<75%,而α地中海貧血Hb電泳僅有HbBarts與HDN可以鑒別。
4治療
HDN多在出生后開始治療,旨在去除免疫抗體改善恢復(fù)骨髓造血功能減輕并終止溶血,降低血游離膽紅素防止膽紅素腦病。治療仍以光照治療(PT)、靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)和換血治療(ET)為挽救。應(yīng)重在預(yù)防和早期干預(yù)治療。
4.1早期干預(yù)
對(duì)可疑母嬰血型不合妊娠應(yīng)進(jìn)行抗體動(dòng)態(tài)觀察。“O”型孕婦抗A/BIgG抗體上升時(shí)期早,進(jìn)度快,新生兒發(fā)生HDN機(jī)會(huì)也越大。Rh血型不合抗體效價(jià)>1∶16應(yīng)作臍血及羊水檢查,若胎兒發(fā)育不成熟可考慮IUT;胎兒發(fā)育成熟可提前終止妊娠;Rh抗體效價(jià)>1∶64,孕婦應(yīng)血漿置換降低抗體效價(jià),加用IVIG可保護(hù)胎兒RBC,延長(zhǎng)孕期為新生兒ET創(chuàng)造條件。Rh陰性孕婦可于妊娠后期常規(guī)用抗D血清。胎兒HDN可IUT,鑒于胎兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不全,IUT(10~20mL/kg)血需照射而且巨細(xì)胞病毒、微小病毒B19等應(yīng)陰性。國內(nèi)難以推廣,而且Rh-HDN少。但多次IUT可致胎兒造血抑制,新生兒可發(fā)生遲發(fā)性HDN。
4.2中醫(yī)
孕婦妊娠10周開始檢測(cè)ABO抗體效價(jià),如≥512,Rh效價(jià)≥64,可服用中藥(當(dāng)歸、廣木香、白芍、益母草、黃芩、川芎、麗參、川黃柏、桑寄生、熟地黃)每日1劑,分2次服用,用藥直至分娩,聯(lián)合應(yīng)用血漿置換,每次400~600mL,IVIG10g,每2周1次直至分娩。可降低孕婦同種抗體效價(jià),減少HDN發(fā)生,值得進(jìn)一步研究以便建立具有我國特色的防治HDN的新方法。
4.3光照療法(PT)
PT的指征為:出生后24~36h黃疸進(jìn)展快;總膽紅素>204μmol/L;換血前PT可減少換血次數(shù);換血后PT可減少反彈;產(chǎn)前檢查已有胎兒水腫。一般波長(zhǎng)430~490nm藍(lán)光照射盡可能覆蓋嬰兒體表,最佳光源距皮膚30cm。按黃疸程度可連續(xù)或間斷照射至膽紅素<110μmol/L。
4.4換血治療(ET)
出生1周內(nèi)有下列情況之一應(yīng)行ET:(1)血膽紅素>342μmol/L或臍血總膽紅素>85.2μmol/L;(2)貧血伴心力衰竭;(3)出生后最初數(shù)小時(shí)臍血Hb120~140g/L,膽紅素>51.3μmol/L或膽紅素增加>15mg/h。ET優(yōu)越處在于:(1)快速降低膽紅素預(yù)防膽紅素腦病;(2)取代處于加速破壞的胎兒致敏RBC減少溶血;(3)減少嬰兒體內(nèi)不相容抗體;(4)快速降低鐵和鐵蛋白水平減輕鐵負(fù)荷,還可補(bǔ)充凝血因子。ET要求:(1)Rh-HDN采用與母體Rh血型相同的鮮血;(2)ABO-HDN患兒血清與“O”型獻(xiàn)血者RBC交叉配血必須陰性,將此“O”型RBC懸液加AB型新鮮血漿混合(150~180mL/kg)緩慢輸入,同時(shí)緩慢經(jīng)肱(橈)動(dòng)脈抽出等量血液;(3)于2~4h完成,ET后可繼續(xù)PT。在ET前靜脈輸入白蛋白1g/(kg?d),使用1~3d,可增加ET療效。
4.5靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)
雖有不推薦常規(guī)應(yīng)用IVIG,多數(shù)仍用,因IVIG可抑制新生兒巨噬細(xì)胞對(duì)致敏RBC的吞噬破壞減少溶血;阻斷同種抗體與RBC結(jié)合,干擾補(bǔ)體與免疫復(fù)合物結(jié)合;使新生兒血清IgG快速升高預(yù)防感染從而減輕并阻斷溶血防止膽紅素腦病和貧血發(fā)生,減少ET應(yīng)用,縮短PT。一般IVIG400mg/(kg?d),連用3d或500mg/kg,每日1次。
4.6金屬卟啉
金屬卟啉為Hb氧化酶抑制劑,減少Hb降解為膽紅素,以防治高膽紅素血癥,可降低PT。錫-原卟啉(SnPP)2.25mg/kg,2~3次,或錫-中卟啉(SnMP)6mg/kg,于出生24h內(nèi)用1次,遠(yuǎn)期療效待確定。
4.7其他
HDN可能導(dǎo)致EPO不足(無貧血足月嬰兒7~50d,EPO水平為30mU/mL)。為防止遲發(fā)貧血,可用重組人EPO(rhEPO),劑量多為200U/kg,于出生后14d用,連用約6周,至Ret增高,Hb升高≥10g/L可停。用rhEPO很少再需輸血,亦可考慮每周1次用長(zhǎng)效EPO(darbepoetin)。
有效RBC生成需足夠鐵、葉酸和維生素B。新生兒前3個(gè)月可常規(guī)給葉酸0.05mg/d。由于HDN為溶血且常輸血,不缺鐵,而且Rh-HDN鐵蛋白常升高可引起鐵負(fù)荷過度,故不應(yīng)補(bǔ)鐵,有時(shí)反應(yīng)去鐵治療。雖然ET可補(bǔ)充凝血因子維持時(shí)間短,HDN常有肝損傷合成凝血因子不足,尤其是維生素K依賴性凝血因子,可給予維生素K。
