發(fā)布時間：2014-09-09所屬分類：管理論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：一般而言,在醫(yī)療損害訴訟中,要證明患者在醫(yī)療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易,但要證明患者所受的損害后果是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治行為所致,即二者存在因果關(guān)系,對于一般患者而言,很難以證據(jù)證明。因此同是否具有醫(yī)療過錯舉證責任一樣,
摘要：一般而言,在醫(yī)療損害訴訟中,要證明患者在醫(yī)療過程中死亡、殘疾及其他損害后果較為容易,但要證明患者所受的損害后果是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診治行為所致,即二者存在因果關(guān)系,對于一般患者而言,很難以證據(jù)證明。因此同是否具有醫(yī)療過錯舉證責任一樣,對其也采取舉證責任倒置原則,即由醫(yī)療機構(gòu)證明其醫(yī)療行為與患者人身損害之間不存在因果關(guān)系。
一、醫(yī)療損害民事責任的成要件
這里所謂的構(gòu)成要件,是指構(gòu)成侵權(quán)應(yīng)當承擔民事賠償責任的必要條件,這些條件必須同時具備。《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定:“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。”據(jù)此,醫(yī)療損害民事責任構(gòu)成要件可以概括如下:
1.患者損害事實的存在。民法上所指的損害,不僅包括物質(zhì)上的損失,也包括精神上的損失,即“民事權(quán)益受到侵害”。作為醫(yī)療損害是指患者在醫(yī)療機構(gòu)的診療護理過程中,因醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為而給患者所造成的利益減少的不良后果,具體表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、增加病痛、延長治療時間等并由此所造成的財產(chǎn)上的減損及患者和家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實際損害。
值得一提的是,《醫(yī)療事故處理條例》第4條將醫(yī)療事故分為四級,其中作為兜底條款而對其他造成患者人身損害情形加以涵蓋的第四級醫(yī)療事故界定為“造成患者明顯人身損害的其他后果的”,對應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》第49條“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任”的規(guī)定,顯然該規(guī)定顯得過于苛刻。因為我國《民法通則》規(guī)定,只要行為人的過錯造成他人的人身損害,就需要承擔民事責任,并未限定這種傷害必須是“明顯”;此外,有時患者遭受了死亡、殘疾以及器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙之外的其他人身損害的,雖然此種損害非常嚴重但需經(jīng)過一定的時間才能顯現(xiàn)出來,而依《醫(yī)療事故處理條例》卻可能構(gòu)不成醫(yī)療事故從而得不到相應(yīng)賠償。而《侵權(quán)責任法》將其修正為只要“患者在診療活動中受到損害”,在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的前提下,醫(yī)療機構(gòu)就將承擔賠償責任。很明顯,《侵權(quán)責任法》的規(guī)定對患者而言更加合理而人性化。
2.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯。這也是醫(yī)療主體承擔醫(yī)療損害責任的歸責原則和最終要件。法律概念里的過錯包括故意和過失兩種形式,但在醫(yī)療損害民事責任中,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯只有過失一種形式,即在醫(yī)療損害民事責任中,患者的損害事實只能是由醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過失造成的。因為如果醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員由于主觀故意造成患者損害后果的,就構(gòu)成了故意傷害或故意殺人,屬于刑事責任,應(yīng)由《刑法》來調(diào)整,當不在醫(yī)療損害民事責任的范疇內(nèi)。醫(yī)療損害中的過失,包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種。對于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上是否有過失應(yīng)以其所應(yīng)盡的注意義務(wù)為標準,同時也要綜合考慮醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療嘗試及醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況。
在醫(yī)患關(guān)系中由于雙方所處地位關(guān)系的特殊性,醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員主觀上是否存在過錯適用舉證責任倒置原則。同時《侵權(quán)責任法》又明確加以規(guī)定“因下列情形之一的,推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”
3.患者的損害事實與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療損害必須與醫(yī)療行為之間存在必然的因果關(guān)系,否則醫(yī)療行為便不存在損害事實。因果關(guān)系是確定醫(yī)療損害民事責任的必要條件之一,如果患者的損害事實與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的主觀過錯間沒有因果關(guān)系,那么醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員就不承擔民事賠償責任。
需要說明的是,這里的因果關(guān)系并非僅限定于直接因果關(guān)系。因為如果依直接因果關(guān)系的要求,如果醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為是患者受損害的間接原因時,醫(yī)療機構(gòu)就無需承擔責任。這顯然是有失公平的。因為盡管間接原因只是對結(jié)果的發(fā)生具有某種可能性,但其本身仍然屬于造成結(jié)果發(fā)生的原因之一,并非完全沒有關(guān)聯(lián),況且直接原因與間接原因在一定條件與環(huán)境下還可以相互轉(zhuǎn)化。事實上,因果關(guān)系中既存在一因一果的的簡單情形,更大量存在一因多果、多因一果或多因多果等復(fù)雜情形。醫(yī)療損害本身就是患者自身體質(zhì)、醫(yī)學(xué)技術(shù)水平、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為、法律的適用等多項復(fù)雜因素交錯其中的問題,簡單地依據(jù)原因力去區(qū)分所謂的直接原因與間接原因很難做到。因此,只要醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過失行為與患者的損害結(jié)果之間有因果關(guān)系存在,就應(yīng)依法承擔相應(yīng)的民事責任。
如醫(yī)療機構(gòu)舉證不能就應(yīng)認定二者具有因果關(guān)系,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔損害賠償責任。對此,最高人民法院2001年12月公布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條明確規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。”
二、醫(yī)療損害民事責任的免責事由
對于醫(yī)療損害,醫(yī)療機構(gòu)一般應(yīng)承擔民事賠償責任。但在一些特殊情況下,雖然患者有損害,醫(yī)療機構(gòu)卻可以免責。對此,《侵權(quán)責任法》和《醫(yī)療事故處理條例》都作出了相應(yīng)規(guī)定。《侵權(quán)責任法》第60條明確規(guī)定:“患者有損害,因下列情形之一的,醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任:(一)患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療;(二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);(三)限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的,應(yīng)當承擔相應(yīng)的賠償責任。”《侵權(quán)責任法》在這里提到了三種情形下醫(yī)療損害民事責任的免責事由。筆者認為除此之外,《醫(yī)療事故處理條例》第33條所規(guī)定的的六種不屬于醫(yī)療事故的情形,在一定條件下仍然可以作為醫(yī)療損害民事責任的免責事由。事實上,《侵權(quán)責任法》第60條就是對《醫(yī)療事故處理條例》第33條的第(五)、第(一)及第(三)項的進一步完善。此外,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),在特定情況下仍不乏醫(yī)療損害民事責任的免責事由。在此,筆者一并作如下論述:
1.患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療從而導(dǎo)致患者損害的醫(yī)療機構(gòu)免責。患者到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)是患者的權(quán)利,同樣患者就醫(yī)后,配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的、必要的醫(yī)學(xué)常規(guī)檢查及診治等診療活動是患者及其近親屬的義務(wù),這樣做的目的最終也符合患者的診療利益。但是,如果是由于患者及其近親屬的不予配合而延誤診療導(dǎo)致不良后果的,則患者的不良后果與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為之間沒有因果關(guān)系,醫(yī)療機構(gòu)對此損害不應(yīng)承擔賠償責任。這里所謂患者及其近親屬的不予配合是指其主觀上具有過錯,具體表現(xiàn)為故意或過失行為。當然如果醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對這種不良后果的發(fā)生也有過錯的,則不能完全免除醫(yī)療機構(gòu)的賠償責任,而只能適當減輕賠償責任。此時應(yīng)依醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在不良后果的產(chǎn)生中所起的作用(原因力的大小)來確定其相應(yīng)的賠償責任。
2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)免責。對生命垂危急需搶救的患者而言,“時間就是生命”。這里所謂的“緊急情況”必須具備兩個構(gòu)成要件:其一是必須情況緊急,患者存在生命危險,這種危險迫在眉睫;其二是此時的緊急醫(yī)療措施應(yīng)當是限于迫不得已,即當時沒有任何其它更好的救助措施可以實施,醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)。反之,如果在救助的時候,明顯存在對患者來說可能更好的救助措施和方法,而醫(yī)務(wù)人員卻采用了給患者造成損害的醫(yī)療措施,即對這種損害的造成具有故意或重大過失,則醫(yī)療機構(gòu)當然應(yīng)對患者的損害后果承擔相應(yīng)的責任。
3.限于當時的醫(yī)療水平難以診療的醫(yī)療機構(gòu)免責。即在當時醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果。從理論上講,醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展是永遠滯后于醫(yī)療實際需要的。因此,在醫(yī)療活動中,由于受科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平的限制,可能會發(fā)生無法預(yù)料或不能防范的不良后果,如并發(fā)癥、副作用等。這些不良后果是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在主觀上無法預(yù)料的,即使預(yù)料到了也不能預(yù)防,既主觀上無過失。
4.在醫(yī)療活動中,由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的醫(yī)療機構(gòu)免責。因患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生了不良后果,是否免除醫(yī)療機構(gòu)的責任,不能一概而論。所謂構(gòu)成醫(yī)療意外的,是指這種不良后果必須是醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)料和防范的,即醫(yī)務(wù)人員已盡到注意義務(wù)仍不能避免發(fā)生損害后果的才能免除責任。而如果醫(yī)務(wù)人員明知患者具有特殊體質(zhì)卻于治療中不加預(yù)防而導(dǎo)致不良后果的,則不能免除醫(yī)療機構(gòu)的責任,既不構(gòu)成醫(yī)療意外。
5.因不可抗力造成不良后果的醫(yī)療機構(gòu)免責。我國《民法通則》第153條規(guī)定:“本法所稱的不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不可克服的客觀情況。”不可抗力在大多數(shù)國家的合同法和債權(quán)法上都被承認為一種抗辯事由。我國《民法通則》第107條亦明確規(guī)定:“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的,不負民事責任,法律另有規(guī)定的除外。”因此在醫(yī)療活動中,因不可抗力給患者造成不良后果的,醫(yī)療機構(gòu)不負賠償責任。但應(yīng)予注意的是醫(yī)療機構(gòu)在援引不可抗力免責的時候,需要完全符合不可抗力的適用條件,不能夠隨意擴大不可抗力的適用范圍。
6.患者的知情同意也可以作為醫(yī)療損害民事責任的免責事由。《侵權(quán)責任法》第55條明確規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應(yīng)當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。”該條款規(guī)定了患者的知情同意權(quán),如果醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反此條款造成患者損害的應(yīng)負賠償責任。同樣在醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認真履行了該條法定義務(wù)后,也同樣應(yīng)該享有免責權(quán),即患者的知情同意可以作為醫(yī)療損害民事責任的免責事由,但是在具體使用上應(yīng)當有所限制。首先,如果所采取的醫(yī)療措施可能給患者造成損害,必須如實向患者或其近親屬說明;其次,在存在其他的救助措施時,也應(yīng)當向上述人員說明;再次,必須征得上述人員的明確同意。只有在具備上述條件的時候,當事人的知情同意才能夠成為免責事由。如果在有條件征求上述人員的意見而沒有征求其意見或在上述人員拒絕采取相應(yīng)的緊急醫(yī)療措施之后,依然采取了這種醫(yī)療措施給患者造成損害的,應(yīng)當承擔民事賠償責任。
