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醫(yī)學(xué)職稱論文參考論當(dāng)下支架植入術(shù)的治療過(guò)程

發(fā)布時(shí)間:2014-05-24所屬分類:醫(yī)學(xué)論文瀏覽:1

摘 要: 論文摘要:隨著醫(yī)療水平的提高,PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大,易于穿刺,多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑,但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在,PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度,因此拔鞘后需壓迫20~30min,且患者需絕對(duì)平臥18~24h

  論文摘要:隨著醫(yī)療水平的提高,PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大,易于穿刺,多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑,但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在,PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度,因此拔鞘后需壓迫20~30min,且患者需絕對(duì)平臥18~24h,在此期間患者可出現(xiàn)腹脹、腰痛、全身疲憊等不適,致部分患者不能忍受。

  引言

  經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈藥物支架植入術(shù)已成為減少冠心病介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后再狹窄發(fā)生率的一種重要方法。本文通過(guò)對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈內(nèi)藥物洗脫支架(DES)植入術(shù)患者286例進(jìn)行回顧性分析,并與同期經(jīng)股動(dòng)脈徑路PCI進(jìn)行比較,旨在探討經(jīng)橈動(dòng)脈徑路植入藥物洗脫支架的成功率、可行性與安全性。

  1 材料與方法

  1.1 研究對(duì)象 選擇2005年5月至2006年5月作者進(jìn)修期間因冠心病心絞痛住院行擇期PCI治療并植入藥物支架(DES)患者442例,其中經(jīng)橈動(dòng)脈徑路286例,其中男192例,女94例;平均年齡(60.7±11.4)歲。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺徑路156例,男105例,女51例,平均年齡(59.8±10.3)歲。兩組在性別、年齡、病情特點(diǎn)、病變特征基本相同(P>0.05),所有患者不包括合并心源性休克、嚴(yán)重心律失常、重度心衰以及急性心肌梗死需急診PCI患者。

  1.2 方法 經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者術(shù)前均經(jīng)Allen實(shí)驗(yàn)檢查,證實(shí)橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈血流正常,側(cè)支循環(huán)良好,適合橈動(dòng)脈置管。常規(guī)消毒右手及前臂皮膚至肘上10cm,并常規(guī)行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮,選腕橫紋上1~2cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn),1%利多卡因局麻后按Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈,置入6F橈動(dòng)脈鞘管,經(jīng)鞘管內(nèi)給予肝素抗凝,選用0.035′Terumo導(dǎo)絲和6F指引導(dǎo)管,左冠導(dǎo)管大多數(shù)選用XB或EBU,右冠用JR,少數(shù)用Amplatz,根據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和術(shù)中情況采用直接支架或球囊預(yù)擴(kuò)后植入支架,以殘余狹窄<20%為成功標(biāo)志。術(shù)后即刻拔除鞘管,穿刺部位加壓包扎,3~4h后解除包扎。橈動(dòng)脈穿刺或置管失敗者改為經(jīng)股動(dòng)脈介入治療,術(shù)后4~6h根據(jù)激活凝血時(shí)間(ACT)測(cè)定結(jié)果拔除股動(dòng)脈鞘管,局部加壓包扎,右下肢制動(dòng)并持續(xù)臥床休息12~24h后根據(jù)穿刺部位情況決定下床活動(dòng),術(shù)后均予阿司匹林及玻立維口服抗血小板凝集治療。觀察兩組患者冠脈內(nèi)藥物支架的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均臥床時(shí)間及住院時(shí)間。

  1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0軟件,計(jì)量資料以(x±s)表示,用t、χ2檢驗(yàn)。

  2 結(jié)果

  經(jīng)橈動(dòng)脈組286例共計(jì)對(duì)432支血管進(jìn)行了藥物支架植入,B2及C型病變占75%,多支病變占55.6%,共植入藥物支架524枚,其中植入Sypher(雷帕霉素)支架224枚,Taxus(紫杉醇)支架176枚,F(xiàn)irebird(雷帕霉素)支架124枚,共計(jì)417支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn),成功率96.5%;經(jīng)股動(dòng)脈組156例中共計(jì)239支血管進(jìn)行了藥物支架植入,B2及C型病變占82%,233支血管達(dá)到成功血運(yùn)重建標(biāo)準(zhǔn),成功率為97.5%,兩組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。與穿刺部位有關(guān)的總并發(fā)癥發(fā)生率:經(jīng)橈動(dòng)脈組明顯少于經(jīng)股動(dòng)脈組(10.6% vs 28.8%,P<0.05),其中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺組術(shù)后穿刺部位出血和血腫發(fā)生率較高(9.9%),其次是較易發(fā)生與留置鞘管有關(guān)的血管迷走反射(4.6%),此外1例穿刺后導(dǎo)致動(dòng)-靜脈瘺,2例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,1例因臥床時(shí)間較長(zhǎng)發(fā)生了右下肢DVT。而經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺組血管痙攣發(fā)生率相對(duì)較高(6.5%),僅1例由于術(shù)后加壓包扎不緊出現(xiàn)出血和血腫。兩組術(shù)中及術(shù)后均無(wú)死亡、急診冠脈搭橋、術(shù)中急性閉塞和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間:橈動(dòng)脈組(3.1±0.5)d,股動(dòng)脈組(6.3±1.7)d,兩組比較P<0.05。

  3 討論

  隨著醫(yī)療水平的提高,PCI成為目前治療冠心病的主要方法之一。由于股動(dòng)脈粗大,易于穿刺,多年來(lái)一直是PCI的傳統(tǒng)入徑,但由于股動(dòng)脈相對(duì)深在,PCI術(shù)后抗血小板凝集藥物的使用更增加了止血難度,因此拔鞘后需壓迫20~30min,且患者需絕對(duì)平臥18~24h,在此期間患者可出現(xiàn)腹脹、腰痛、全身疲憊等不適,致部分患者不能忍受。

  近年來(lái),橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并在臨床逐漸得到推廣應(yīng)用。從解剖結(jié)構(gòu)上看,橈動(dòng)脈附近沒(méi)有重要的神經(jīng)和血管,因此不易造成血管神經(jīng)的損傷,而且手掌為雙重供血,只要保證尺動(dòng)脈通暢,即使PCI術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞也不易發(fā)生手部缺血。另外,經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后可立即拔除動(dòng)脈鞘管,加壓固定3~6h即可,患者術(shù)后即刻可隨意下地活動(dòng),且術(shù)后出血并發(fā)癥極少,近年來(lái)已被國(guó)內(nèi)外廣泛接受[1~3]。

  DES在臨床冠脈介入中的應(yīng)用,使得PCI術(shù)后再狹窄顯著降低,尤其對(duì)復(fù)雜冠脈病變有較好的療效[4]。本組經(jīng)橈動(dòng)脈路徑藥物洗脫支架植入術(shù)具有很高的成功率和安全性,同樣適用于冠脈復(fù)雜病變的藥物支架植入,成功率和傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比無(wú)顯著性差異,但穿刺局部出血和血管并發(fā)癥明顯少于股動(dòng)脈。作者認(rèn)為:(1)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)應(yīng)選擇動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)強(qiáng)的部位穿刺;(2)選擇頭軟、支撐好、柔韌性佳的指引導(dǎo)管;(3)經(jīng)橈動(dòng)脈PCI操作過(guò)程要輕柔小心,防止因嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣而延誤IRA開(kāi)通時(shí)間;(4)穿刺成功后送入鋼絲及導(dǎo)管過(guò)程應(yīng)在透視下無(wú)阻力進(jìn)行,切忌盲目推送;(5)導(dǎo)絲進(jìn)入降主動(dòng)脈時(shí),可囑患者深吸氣有助于導(dǎo)絲順利準(zhǔn)確進(jìn)入升主動(dòng)脈;(6)如血壓允許,穿刺成功后鞘內(nèi)注入硝酸甘油可有效防治橈動(dòng)脈痙攣。由于經(jīng)橈動(dòng)脈PCI具有術(shù)后不需臥床制動(dòng)、住院時(shí)間短、花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn),適用于絕大多數(shù)擬行PCI治療的冠心病患者,并有望成為門診冠脈介入治療的常規(guī)診治手段。

  參考文獻(xiàn)

  1 Onnor Cm, Friesinger C. Aging and the heart .In: Topol E. Textbook of cardiovascular medicine. Philadel phia: Lippincott Raven Publishers,1998,817~840.

  2 韓雅玲,荊全民.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入診斷與治療冠心病的進(jìn)展. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24(1):5~7.

  3 荊全民,韓雅玲,王守力,等.老年冠心病經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺介入治療的可行性研究.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(1):33~35.

  4 陳紀(jì)林. 藥物洗脫支架在介入治療中的最新進(jìn)展和前景展望. 中國(guó)循環(huán)雜志,2003,18(6):403~408.

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