發(fā)布時間：2021-11-22所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘 要: [目的] 評價 J 省公立三甲醫(yī)院運(yùn)行效率，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供實(shí)證依據(jù)與政策參考。[方法] 以J 省 2019 年度 68 家公立三甲醫(yī)院為研究對象，收集各家醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，選取了 4 個投入指標(biāo)和 3 個產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 ( DEA) ，并使用 Tobit 回歸
摘 要: [目的] 評價 J 省公立三甲醫(yī)院運(yùn)行效率，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供實(shí)證依據(jù)與政策參考。[方法] 以J 省 2019 年度 68 家公立三甲醫(yī)院為研究對象，收集各家醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，選取了 4 個投入指標(biāo)和 3 個產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析 ( DEA) ，并使用 Tobit 回歸法分析醫(yī)院效率的影響因素。[結(jié)果] 醫(yī)院平均綜合效率為 0. 917，純技術(shù)效率為 0. 942，規(guī)模效率為 0. 974。投入指標(biāo)中固定資產(chǎn)松弛率較高，產(chǎn)出指標(biāo)中總診療人次松弛率較高。所在地區(qū)人均 GDP、出院人數(shù)、醫(yī)療收入、實(shí)有床位、總支出、固定資產(chǎn)和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次均是效率的影響因素。[結(jié)論] J 省三甲醫(yī)院整體運(yùn)行效率較高，醫(yī)院間效率存在差別; 地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異影響到醫(yī)院效率水平; 醫(yī)院規(guī)模大小與綜合技術(shù)效率呈負(fù)相關(guān)。應(yīng)提高非綜合類醫(yī)院效率，推動縣級公立醫(yī)院發(fā)展; 強(qiáng)化管理水平和技術(shù)能力，提升三甲醫(yī)院綜合效率; 合理配置衛(wèi)生資源，適度控制醫(yī)院單體規(guī)模發(fā)展。
關(guān)鍵詞: 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析; 公立三甲醫(yī)院; 醫(yī)院運(yùn)行效率; Tobit 回歸
在全國政協(xié)十三屆四次會議上，習(xí)近平同志強(qiáng)調(diào) “在抗疫斗爭中，公立醫(yī)院是中流砥柱。下一步，要繼續(xù)鞏固強(qiáng)化、壯大公立醫(yī)院。”目前，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展成為了發(fā)展新的話題，其中推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容，加快區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)是其中最為重要的內(nèi)容。作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源象征、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè) “候選者” 的三甲醫(yī)院，無論是資源技術(shù)還是規(guī)模體量均在醫(yī)療衛(wèi)生體系中占據(jù)絕對優(yōu)勢[1]，其醫(yī)療服務(wù)水平和運(yùn)行效率直接影響到了該地區(qū)人民群眾就醫(yī)的滿意度。實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效的轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心內(nèi)容，那么目前公立三甲醫(yī)院效率如何，未來發(fā)展過程中如何提升效率，本研究以 J 省 2019 年度全部的公立三甲醫(yī)院為例，進(jìn)行效率及其影響因素分析，旨在為我國公立三甲醫(yī)院效率的提高和高質(zhì)量發(fā)展提供政策依據(jù)。
1 資料與方法
1. 1 資料來源
資料來源于 J 省衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生統(tǒng)計中心公立醫(yī) 院 衛(wèi) 生 統(tǒng) 計 報 表 B1 - 1 表，研 究 對 象 為 全 省 2015 - 2019 年公立三甲醫(yī)院，并根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隸屬關(guān)系代碼 ( 省屬 P、市屬 C、區(qū)縣屬 D) 和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)類別代碼 ( 綜合醫(yī)院 ZH、中醫(yī)醫(yī)院 ZY、中西醫(yī)結(jié)合 ZXY、專科醫(yī)院 ZK) 對醫(yī)院進(jìn)行命名，譬如省屬公立醫(yī)院命名 PZH。
1. 2 數(shù)據(jù)包絡(luò)法
數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法 ( Data Envelope Analysis，DEA) 是用于測量生產(chǎn)效率的一種非參數(shù)定量分析方法，是研究多輸入、多輸出決策單元有效性的一種效率評價方法，它能夠比較決策單元之間的相對效率，在投入、產(chǎn)出效率評價方面已經(jīng)比較成熟，已被廣泛應(yīng)用于多個領(lǐng) 域[2]。DEA 的原理是根據(jù)所有決策 單 元 ( Decision Making Units，DMU) 投入與產(chǎn)出的情況，構(gòu)建出一個生產(chǎn)前沿面，將各個 DMU 投影到該前沿面上，根據(jù) DMU 到生產(chǎn)前沿面的距離來判斷其相對有效性。BCC - CCR 模型是數(shù)據(jù)包絡(luò)法常用的分析模型，BCC 模型假設(shè)規(guī)模報酬可變，CCR 模型假設(shè)規(guī)模報酬不變，兩種模型計算出來的 DMU 效率值在 0 ～ 1 之間，效率值為 1，表明 DEA 有效，反之則無效。本研究運(yùn)用兩種模型，基于投入視角，計算各醫(yī)院的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。
綜合技術(shù)效率又稱綜合效率或技術(shù)效率[3]，是指在既定技術(shù)水平和投入水平下獲得最大產(chǎn)出水平的能力，用于判斷三甲醫(yī)院的技術(shù)效率是都在現(xiàn)有情況下，實(shí)現(xiàn)了最大的產(chǎn)出。純技術(shù)效率反映的是由于技術(shù)和管理水平引起的效率高低。規(guī)模效率是衛(wèi)生資源通過優(yōu)化配置對產(chǎn)出所發(fā)生作用的大小，可以通過運(yùn)作規(guī)模的改進(jìn)而提高。技術(shù)效率 = 純技術(shù)效率 × 規(guī)模效率，三個效率取值范圍均在 0 ～ 1 之間，當(dāng)三個效率達(dá)到了 1，即分別達(dá)到了各自的最佳狀態(tài)。
1. 3 指標(biāo)選擇
在文獻(xiàn)閱讀[4 - 6]的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢和現(xiàn)有資料實(shí)際情況，同時考慮到 DEA 模型對 DMU 的數(shù)量和投入產(chǎn)出指標(biāo)間的關(guān)系提出了要求[7]，即決策單元數(shù)≥max{ 投入指標(biāo) × 產(chǎn)出指標(biāo)，3 × ( 投入指標(biāo) + 產(chǎn)出指標(biāo)) } 。本文選取床位數(shù)、職工數(shù)、總支出和固定資產(chǎn)為投入指標(biāo)，出院人數(shù)、總診療人次數(shù)和醫(yī)療收入為產(chǎn)出指標(biāo)。
1. 4 Tobit 回歸分析方法
Tobit 模型也稱為樣本選擇模型或受限因變數(shù)模型，由于因變量取值在 0 ～ 1 之間，且大部分?jǐn)?shù)值是連續(xù)分布，存在小部分?jǐn)?shù)據(jù)在某個值上相當(dāng)集中，即稱之為截尾回歸現(xiàn)象。本研究以 DMU 的綜合效率為因變量，通過對文獻(xiàn)的研究總結(jié)[8 - 11]，自變量選取從醫(yī)院性質(zhì)、政策性因素、投入產(chǎn)出指標(biāo)和醫(yī)院效率四個方面展開。
1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法
使用 Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與描述; 運(yùn)用 DEAP 2. 1 軟件分析該省公立三甲醫(yī)院效率和松弛量; 利用 stata 14. 0 軟件進(jìn)行 Tobit 回歸分析。
2 結(jié)果
2. 1 投入產(chǎn)出情況
2019 年，全省共有公立三甲醫(yī)院 68 家，其中，省屬醫(yī)院 13 家，市屬醫(yī)院 51 家，區(qū) ( 縣) 屬醫(yī)院 4 家。2019 年，平均每家醫(yī)院總診療人次 155. 95 萬人次，出院人數(shù) 6. 62 萬人，醫(yī)療收入 16. 2 億元; 在投入上，平均每家醫(yī)院在職職工 2053 人，實(shí) 有 床 位 1603 張，總支出 17. 38 億元，固定資產(chǎn) 7. 15 億 元，見表 1。
2. 2 效率情況
對全省所有公立醫(yī)院進(jìn)行效率分析，平均綜合效率為 0. 917，純技術(shù)效率為 0. 942，規(guī)模效率為 0. 974。 DEA 方法規(guī)定，當(dāng)綜合效率為 1 時，決策單元為 DEA 有效，純技術(shù)效率或規(guī)模效率為 1 時，為 DEA 弱有效，其余情況為 DEA 無效。從績效的角度分析: DEA 有效> 弱 DEA 有效 > 非 DEA 有效[12]。全省共有 16 家醫(yī)院為 DEA 有效，占比 23. 53% ; 14 家為 DEA 弱有效，占比 20. 59% ; 38 家為 DEA 無效，占比 55. 88% 。
從各效率值來看，省級中醫(yī)類醫(yī)院和省級綜合類醫(yī)院綜合效率較高，省級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合效率較低。省級中醫(yī)類醫(yī)院和省級綜合類醫(yī)院純技術(shù)效率較高，省級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級專科醫(yī)院純技術(shù)效率較低。省級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和區(qū) ( 縣) 級專科醫(yī)院規(guī)模效率較高，市級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和市級專科醫(yī)院規(guī)模效率較低。
在規(guī)模報酬方面，全省有 27 家醫(yī)院規(guī)模報酬遞增，占 比 39. 71% ; 20 家規(guī)模報酬遞減， 占 比 29. 41% ; 21 家規(guī)模報酬不變，占比 30. 88% 。經(jīng)濟(jì)學(xué)角度里認(rèn)為，衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出的規(guī)模報酬規(guī)律是從規(guī)模報酬遞增，進(jìn)入規(guī)模報酬不變，再是規(guī)模報酬遞減，見表 2。
2. 3 非 DEA 有效單元分析
松弛量是 DMU 實(shí)際值與理想值的差值，通過對非 DEA 有效單元松弛量的分析，可以找出多于的投入產(chǎn)出量，進(jìn)而為提高效率提供依據(jù)。從分析的結(jié)果來看，產(chǎn)出指標(biāo)中，非 DEA 有效單元總診療人次少產(chǎn)出 383. 88 萬人次，松弛率為 7. 02% ; 出院人數(shù)少產(chǎn)出 5. 29 萬人，松弛率為 2. 19% ; 醫(yī)療收入少產(chǎn)出 12 155. 6 萬元，松弛率為 0. 21% 。投入指標(biāo)中，職工數(shù)多投入 5219 人，松弛率為 6. 47% ; 床位數(shù)多投入 3471 張，松弛率 5. 58% ; 總支出多投入 2. 14 億元，松弛率為 0. 34% ; 固定資產(chǎn)多投入 93 億元，松弛率 30. 29% ，見表 3。
2. 4 效率影響因素分析
利用 Tobit 回歸模型進(jìn)一步分析醫(yī)院效率影響因素，將綜合效率指標(biāo)作為自變量，分為醫(yī)院性質(zhì)、政策性因素、投入產(chǎn)出指標(biāo)、醫(yī)院效率 4 個類別指標(biāo)，指標(biāo)來源于各地區(qū) 2019 年統(tǒng)計年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計報表，具體指標(biāo)含義及測算方法見表 4。
本文來源于：《衛(wèi)生軟科學(xué)》本刊主要刊登內(nèi)容為國家衛(wèi)生政策方針、衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生法學(xué)等論文，是管理干部、科研、教學(xué)人員的良師益友。重點(diǎn)刊登國家衛(wèi)生與健康領(lǐng)域重大的軟科學(xué)(軟課題)方面的理論研究與實(shí)踐成果，欄目包括：軟科學(xué)研究、聚焦醫(yī)改(含人口與計生)、衛(wèi)生管理(含醫(yī)院管理)、衛(wèi)生資源、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生法制、醫(yī)療保障、養(yǎng)老與老年保健、調(diào)查研究、疾病預(yù)防與控制、計生與婦幼保健、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)患關(guān)系、健康教育、藥品管理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、經(jīng)驗交流等。讀者對象：醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)單位管理者和廣大衛(wèi)技人員，高等院校、科研機(jī)構(gòu)的相關(guān)教學(xué)與研究人員。
Tobit 回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院所在地區(qū)人均 GDP、出院人數(shù)、醫(yī)療收入、實(shí)有床位、總支出、固定資產(chǎn)和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次均是公立三甲醫(yī)院的影響因素，其中出院人數(shù)、醫(yī)療收入、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次呈正相關(guān)，所在地區(qū)人均 GDP、實(shí)有床位、總支出、固定資產(chǎn)呈負(fù)相關(guān)，見表 5。
3 討論
3. 1 三甲醫(yī)院整體運(yùn)行效率較高，醫(yī)院間效率存在差別
陳聚祥[13]對福建省 15 所三甲醫(yī)院效率進(jìn)行評價，測 算 出 平 均 效 率 為 0. 929，略 高 于 本 研 究 的 0. 917，這可能與評價指標(biāo)和研究對象的數(shù)量有關(guān)。胡紅巖[14]對 2017 年江蘇省 58 家三甲醫(yī)院進(jìn)行效率評價，計 算 出 平 均 效 率 為 0. 859，DEA 有 效 率 為 17. 24% ，均略低于本研究結(jié)果。因此，整體看來， J 省公立三甲醫(yī)院運(yùn)行效率較高。但從具體分類來看，李程玉[15]分析某市 24 家三甲醫(yī)院 2016 年度運(yùn)行效率，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院效率最高、專科醫(yī)院效率最低、中心城區(qū)醫(yī)院技術(shù)效率和純技術(shù)效率高于近郊區(qū)醫(yī)院。本文在醫(yī)院類別上研究與其相似，我們發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和專科醫(yī)院平均效率不及綜合了醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院，區(qū) ( 縣) 屬醫(yī)院效率不及市屬醫(yī)院和省屬醫(yī)院。
3. 2 地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異影響到醫(yī)院效率水平
本研究發(fā)現(xiàn)地區(qū)人均 GDP 水平與醫(yī)院效率存在負(fù)向關(guān)聯(lián)，即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的地區(qū)，醫(yī)院運(yùn)行效率較高，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度較高的地區(qū)，醫(yī)院效率存在著投入冗余和產(chǎn)出不足的情況，這與胡紅巖[14]、宋慧勇[16]等人的研究結(jié)果相似。主要原因有下: 一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對薄弱地區(qū)三甲醫(yī)院數(shù)量較少，醫(yī)院處在低資源配置下的高效率運(yùn)行狀態(tài); 二是經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，包括省會城市，地方政府財政投入和政策傾斜力度較大，居民選擇較多、自我保健意識較強(qiáng)，醫(yī)院效率低于低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平薄弱的地區(qū)。
3. 3 醫(yī)院規(guī)模大小與綜合技術(shù)效率呈負(fù)相關(guān)
醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張一直以來都是很有爭議的話題，規(guī)模擴(kuò)張雖然可以提高醫(yī)院整體產(chǎn)出，增加三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給，但影響到了醫(yī)院效率的提高，也有悖于價值醫(yī)療理念[17]。有研究[5]顯示，醫(yī)院等級越高，越不利于規(guī)模效率的提升。本文研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，全省有近八成的三甲公立醫(yī)院未達(dá)到 DEA 有效，近三成的三甲公立醫(yī)院處于規(guī)模報酬遞減態(tài)勢，提示存在規(guī)模過度擴(kuò)張的風(fēng)險。Tobit 回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)實(shí)有床位和固定資產(chǎn)與醫(yī)院綜合效率呈負(fù)向關(guān)系，表示醫(yī)院效率的降低與規(guī)模擴(kuò)張存在著統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步分析原因發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院整體固定資產(chǎn)松弛率最高，反映了三甲醫(yī)院設(shè)備投入過剩，醫(yī)院片面追求高端、先進(jìn)的設(shè)備。
4 建議
4. 1 提高非綜合類醫(yī)院效率，推動縣級公立醫(yī)院發(fā)展
非綜合類醫(yī)院主要包括中醫(yī)類醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和專科類醫(yī)院，前兩類醫(yī)院體現(xiàn)了我國 “中西醫(yī)并重”的政策要求，專科類醫(yī)院可以滿足人群全方位全周期健康需要。縣級公立三甲醫(yī)院發(fā)展是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的關(guān)鍵舉措，在目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的背景下，縣級醫(yī)院技術(shù)實(shí)力和效率的提升，可以更好的推動分級診療格局的形成。因此，若要提高地區(qū)內(nèi)整體公立三甲醫(yī)院效率水平，應(yīng)強(qiáng)化政府引導(dǎo)[18]，加強(qiáng)對非綜合類和縣級醫(yī)院的財政投入和政策支持力度。通過與大醫(yī)院簽約、形成醫(yī)聯(lián)體、專科聯(lián)盟等方式，加強(qiáng)對縣級三甲醫(yī)院的幫扶機(jī)制，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，促進(jìn)區(qū)域與機(jī)構(gòu)間協(xié)同發(fā)展。總之，公立三甲醫(yī)院應(yīng)根據(jù)政府的整體定位、技術(shù)特點(diǎn)、所屬區(qū)域等因素，針對性的分析運(yùn)行效率狀況及改進(jìn)措施，讓國有資產(chǎn)更好的服務(wù)于公眾[15]。
4. 2 強(qiáng)化管理水平和技術(shù)能力，提升三甲醫(yī)院綜合效率
三甲醫(yī)院的發(fā)展情況很大程度決定了地區(qū)醫(yī)療技術(shù)的水平和管理能力，在未來發(fā)展的過程中，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)管理，從粗放式的管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變。提高技術(shù)水平，醫(yī)院的核心技術(shù) ( 尤其是對于三甲醫(yī)院來說) 是醫(yī)院發(fā)展的動力，要推動醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)革新，加強(qiáng)疑難重癥疾病的診治能力。整 合 醫(yī) 院 人、財、物等資源，建立醫(yī)院運(yùn)營管理系統(tǒng)，推動醫(yī)院運(yùn)營管理的科學(xué)化、規(guī)范化和精細(xì)化，引導(dǎo)公立三甲醫(yī)院回歸功能定位，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。以公立醫(yī)院績效考核為抓手，加強(qiáng)內(nèi)部管 理 水 平。響應(yīng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策要求[19]，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，即由量變向質(zhì)變而進(jìn)行的自我更新與自我提高[20]。
4. 3 合理配置衛(wèi)生資源，適度控制醫(yī)院單體規(guī)模發(fā)展
明確不同類別、不同性質(zhì)醫(yī)院的功能定位，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，省屬三甲醫(yī)院以建成國家和省份醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)療中心為目的，承擔(dān)疑難重癥疾病的技術(shù)攻關(guān)，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步; 市屬三甲醫(yī)院發(fā)揮轄區(qū)內(nèi)龍頭醫(yī)院的牽頭作用，通過組建城市醫(yī)聯(lián)體的形式，帶動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部整體實(shí)力的提升; 縣屬三甲醫(yī)院發(fā)揮在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高常見病多發(fā)病的診治能力，與市級三甲醫(yī)院加強(qiáng)合作，推動技術(shù)和管理的進(jìn)步。合理分配冗余的人財物資源，推動三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容發(fā)展。加大對高層次人才的引進(jìn)與培養(yǎng)力度，合理配置三甲醫(yī)院內(nèi)部人力資源結(jié)合，注重醫(yī)技人員、碩士及以上人員配置比例; 避免床位過快的增速，適度往康復(fù)、護(hù)理等專科床位發(fā)展; 控制醫(yī)療設(shè)備配置，避免醫(yī)院技術(shù)競爭轉(zhuǎn)變成設(shè)備的競爭。鼓勵公立三甲醫(yī)院控制單體規(guī)模，在條件允許的情況下，醫(yī)院可以通過在醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)設(shè)置分院區(qū)的方式，推動醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源的擴(kuò)容與下沉。——論文作者：宋佳明1 ，王欣媛1 ，黃曉光1，2
