發(fā)布時(shí)間：2014-11-12所屬分類(lèi)：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討內(nèi)鏡下對(duì)無(wú)手術(shù)條件的肝門(mén)部癌行左右肝管引流的方法及療效。方法 回顧性分析25例無(wú)法手術(shù)切除的肝門(mén)部癌患者行左右肝管雙支架引流的病例資料，其中肝門(mén)部癌的分型參照膽管癌的Bismuth分型法。結(jié)果 25例BismuthⅢ或Ⅳ型惡性膽道梗阻行左右肝管雙支架
【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下對(duì)無(wú)手術(shù)條件的肝門(mén)部癌行左右肝管引流的方法及療效。方法 回顧性分析25例無(wú)法手術(shù)切除的肝門(mén)部癌患者行左右肝管雙支架引流的病例資料，其中肝門(mén)部癌的分型參照膽管癌的Bismuth分型法。結(jié)果 25例BismuthⅢ或Ⅳ型惡性膽道梗阻行左右肝管雙支架引流后黃疸迅速消退，皮膚瘙癢消失，血清膽紅素從術(shù)前(240.5±142.8) μmol/L下降至術(shù)后1周(110.7±42.6) μmol/L。 結(jié)論 BismuthⅢ或Ⅳ型肝門(mén)部癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻行內(nèi)鏡下左右肝管雙支架引流具有減黃確切、安全性高和創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤,內(nèi)鏡,雙支架,膽管腫瘤,膽汁淤積
肝門(mén)部癌引起膽道梗阻除了肝門(mén)部膽管癌外，尚有位于該處的其他惡性腫瘤，如：原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝癌、膽囊癌肝門(mén)轉(zhuǎn)移及肝門(mén)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起的膽道繼發(fā)性梗阻。晚期肝門(mén)部癌導(dǎo)致患者死亡的主要原因是高位膽道梗阻及肝功能衰竭。借助十二指腸鏡行左右肝管雙支架引流具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我科自2001年1月~2007年6月分別對(duì)25例肝門(mén)部癌行左右肝管雙支架引流，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組所有病例在做ERCP術(shù)前均行B超、CT、MRCP檢查，排除手術(shù)根治可能性。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和ERCP所發(fā)現(xiàn)的膽管梗阻部位，參照Bismuth分型法將該組病例進(jìn)行分型。腫瘤引發(fā)梗阻病變位于右肝管為類(lèi)Ⅲa型，共14例;侵犯左肝管為類(lèi)Ⅲb 型，共6例;同時(shí)侵犯左右雙側(cè)肝管為類(lèi)Ⅳ型，共5例。本組25例肝門(mén)部癌患者中，男14例，女11例，年齡為45~82歲，中位年齡為65.5歲。原發(fā)性肝門(mén)部膽管癌15例，膽囊癌侵犯肝門(mén)6例，胃癌、結(jié)腸癌肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各2例。其中1例膽囊癌侵犯肝門(mén)，1例胃癌肝門(mén)部轉(zhuǎn)移，在本次ERCP術(shù)前3月、6月已分別因梗阻性黃疸行內(nèi)鏡下膽道金屬支架置入術(shù)。
醫(yī)師論壇推薦：《廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》正式創(chuàng)刊于1983年1月，它的前身是《湛醫(yī)通訊》、《湛江醫(yī)學(xué)院科研匯編》、《湛江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》。隨著湛江醫(yī)學(xué)院易名為廣東醫(yī)學(xué)院， 1993年6月經(jīng)國(guó)家科委批準(zhǔn)，《湛江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》亦相繼易名為《廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》。《廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》是由廣東醫(yī)學(xué)院主辦的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)刊物，雙月刊，國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行。2003年起被《中國(guó)核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫(kù)》收錄。《廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》語(yǔ) 言：中文，主管單位：廣東省教育廳，主辦單位：廣東醫(yī)學(xué)院，創(chuàng)刊時(shí)間：1983年，出版周期：雙月刊，國(guó)內(nèi)刊號(hào)CN： 44-1375/R，國(guó)際刊號(hào)ISSN： 1005-4057
1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢查肝、腎功能，凝血功能并予以保肝和補(bǔ)充維生素K1治療。操作前常規(guī)肌肉注射安定5 mg(或度冷丁50 mg)及654?鄄2 10 mg。采用Olympus JF?鄄240電子十二指腸鏡，用帶導(dǎo)絲的弓狀刀先行ERCP檢查，經(jīng)ERCP檢查結(jié)合臨床癥狀、體征及B超、CT、MRCP檢查判斷為惡性肝門(mén)部膽道梗阻后行內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架。肝門(mén)部膽道梗阻的雙支架管用12~15 cm長(zhǎng)的7-8.5 F支架，膽道支架置入前用膽道擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張，如左右肝管內(nèi)各放入8.5 F支架，則在行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)后再放置雙支架。
內(nèi)鏡診治后觀察患者生命體征、腹部體征、體溫并復(fù)查血、尿淀粉酶和肝功能。術(shù)后2 d暫予禁食、補(bǔ)液和使用胰酶抑制劑。
2 結(jié)果
2.1 雙支架置入成功率 ERCP檢查發(fā)現(xiàn)類(lèi)Ⅲa型14例，類(lèi)Ⅲb型6例，類(lèi)Ⅳ型5例。其中類(lèi)Ⅲa型及類(lèi)Ⅳ型各2例膽道雙支架置入未成功，僅置入單根膽道支架，其余21例左右肝管均成功置入雙支架，雙支架置入成功率為84%(21/25)。4例行單根膽道支架引流的患者中，1例術(shù)后1周死于急性膽道感染合并腎功能衰竭，其余3例術(shù)后因膽道感染無(wú)法控制轉(zhuǎn)入外院治療。
2.2 引流效果 肝門(mén)部癌行左右肝管雙支架置入術(shù)后皮膚瘙癢減輕，黃疸明顯消退，血清總膽紅素由術(shù)前(240.5±142.8) μmol/L下降至術(shù)后1周約(110.7±42.6) μmol/L。用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，術(shù)前與術(shù)后血清總膽紅素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，由此說(shuō)明全組患者在雙支架置入治療后黃疸程度有明顯改善。30 d后血黃疸水平已接近正常，皮膚瘙癢癥狀消失。
2.3 并發(fā)癥 21例成功置入雙支架的患者中，有1例患者雙支架置入術(shù)術(shù)后發(fā)生輕度胰腺炎及膽道感染，經(jīng)保守治療后痊愈。
3 討論
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ及Ⅳ型膽管癌的切除率分別為100%，100%，47%和15.8%。從中不難看出，Ⅲ及Ⅳ型肝門(mén)部膽管癌切除率明顯偏低。至于肝門(mén)部轉(zhuǎn)移性腫瘤一般都已喪失切除機(jī)會(huì)。因此，對(duì)無(wú)手術(shù)指征的肝門(mén)部癌，采用內(nèi)鏡下膽道支架置入解除膽道梗阻，不失為一種姑息性補(bǔ)救治療措施，且符合膽汁代謝生理，患者易于耐受而倍受親睞。
為了獲得良好的減黃引流效果，對(duì)Ⅱ型以上肝門(mén)部膽管癌以及類(lèi)同的肝門(mén)部惡性膽道梗阻應(yīng)施行左右肝管雙支架置入術(shù)。因?yàn)榇祟?lèi)病例左右肝管并不相通，僅引流一側(cè)肝管并不能很好地減輕黃疸及皮膚瘙癢。如果30%的膽道梗阻得以引流，剩余的膽道梗阻仍然可以引起皮膚瘙癢、膽管炎及肝膿腫。主張Ⅱ型以上肝門(mén)部癌如ERCP術(shù)中左右肝管雙側(cè)顯影，需考慮施行雙側(cè)引流。
本組25例肝門(mén)部癌患者均為Ⅲ型或Ⅳ型，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)均證實(shí)已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或本身為肝門(mén)部轉(zhuǎn)移性腫瘤，無(wú)手術(shù)指征。因此，我們采用了左右肝管雙支架引流術(shù)，支架置入成功率高達(dá)84%，引流術(shù)后1周總膽紅素迅速下降，而30 d后血黃疸水平已接近正常，皮膚瘙癢癥狀消失。手術(shù)不能切除的惡性腫瘤所致膽道梗阻是金屬膽道支架治療最主要適應(yīng)證。金屬支架較塑料支架開(kāi)放程度好，但也存在支架堵塞問(wèn)題。當(dāng)金屬支架出現(xiàn)支架堵塞時(shí)可通過(guò)內(nèi)鏡下在金屬支架內(nèi)再置入塑料支架來(lái)解除梗阻。本組中即有2例在金屬支架置入膽總管后腫瘤生長(zhǎng)越過(guò)金屬支架近端再引起肝門(mén)部膽道梗阻，采用經(jīng)金屬支架內(nèi)左右肝管塑料支架引流可再次解除肝門(mén)部膽道梗阻。使用此法應(yīng)注意，左右肝管支架置入的引導(dǎo)鋼絲絕對(duì)避免穿入金屬支架的網(wǎng)眼進(jìn)入金屬支架與膽管壁之間的夾層中。因?yàn)橐坏⿲?dǎo)絲進(jìn)入此夾層，左右肝管支架不可能放置到位。我們采用的方法是將取石氣囊充氣后放置在膽總管中上段，導(dǎo)絲通過(guò)取石氣囊的造影劑注射管進(jìn)行左右肝管的選擇性插管，此法有助于避免導(dǎo)絲誤入金屬支架與膽管壁夾層中。此是膽道金屬支架內(nèi)再次置入左右肝管支架的技術(shù)關(guān)鍵。本組中4例未能完成雙根支架引流，是因?yàn)榛颊咭话闱闆r差，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，僅行單根膽道支架引流。其中1例術(shù)后1周死于急性膽道感染合并腎功能衰竭，其余3例術(shù)后因膽道感染無(wú)法控制轉(zhuǎn)入外院治療。
此外，左右肝管雙支架置入同樣會(huì)引起ERCP術(shù)后胰腺炎。ERCP術(shù)后的胰腺炎通常與ERCP術(shù)后胰管的排泄障礙有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為[5]，術(shù)者技術(shù)水平對(duì)術(shù)后胰腺炎的發(fā)生有明顯的影響，插管困難引起的乳頭水腫可以在胰管無(wú)梗阻的情況下發(fā)生胰腺炎。由于惡性肝門(mén)部膽道梗阻患者全身情況一般較差，一旦發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎，其處理較一般胰腺炎更為困難。因此，應(yīng)盡量由操作技術(shù)熟練者實(shí)施此類(lèi)手術(shù)，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用加貝酯、生長(zhǎng)抑素等抑制胰酶分泌的藥物。本組中僅有1例發(fā)生輕度胰腺炎，經(jīng)保守治療后迅速好轉(zhuǎn)。
總之，對(duì)于無(wú)手術(shù)條件的BismuthⅢ型及Ⅳ型梗阻的肝門(mén)部癌，施行內(nèi)鏡下左右肝管雙支架引流具有減黃效果確切、安全的特點(diǎn)。
