患者教學法在眼、耳鼻咽喉科見習中的應用

發布時間：2021-05-27所屬分類：醫學論文瀏覽：1307次

摘 要： [摘要]目的探討患者教學法在眼、耳鼻咽喉科見習課程中的應用及效果。方法選取2014年3月～2014年6月昆明醫科大學本科階段眼科及耳鼻咽喉科見習學生120名，每科各60名，分別分為實驗組(A組)和對照組(B組)，每組各30名。A組采用患者教學法，B組采用常規教學法。

　　[摘要]目的探討患者教學法在眼、耳鼻咽喉科見習課程中的應用及效果。方法選取2014年3月～2014年6月昆明醫科大學本科階段眼科及耳鼻咽喉科見習學生120名，每科各60名，分別分為實驗組(A組)和對照組(B組)，每組各30名。A組采用患者教學法，B組采用常規教學法。比較A組與B組的教學滿意度評分、實踐技能考核、理論考核三項得分。結果教學滿意度評分、實踐技能考核、理論考核三項得分情況在眼科A組分別為(90.24±6.68)、(85.19±7.12)、(93.66±5.10)分，眼科B組分別為(82.83±7.12)、(78.95±8.56)、(90.43±6.78)分;在耳鼻咽喉科A組分別為(89.63±5.35)、(83.44±3.67)、(92.01±5.47)分，耳鼻咽喉科B組分別為(80.68±4.12)、(77.65±3.46)、(88.45±7.64)分。眼科與耳鼻咽喉科教學中A組三項得分均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.01或P<0.05)。結論患者教學法在眼耳鼻咽喉科見習課程中有較好的教學效果，值得推廣。

　　[關鍵詞]患者教學法;眼科;耳鼻咽喉科;見習

　　醫學教育涉及自然科學技術、人文社會知識、醫學倫理道德等各方面，教學時間長(本科教學一般為5年)，從基礎醫學到臨床全科醫學，再到專科階段培訓，尤其是本科階段教育，有非常重要的地位[1]。眼耳鼻咽喉科學作為醫學本科教學中的專科教學階段，學生已經掌握了基本的臨床知識，具有一定的醫學基礎，此時的教學無論是在教學內容還是在教學方法上都有著一定的特殊性。加之眼科及耳鼻咽喉科專科性強，涉及器官較多，各器官解剖復雜，位置隱匿，大部分學生沒有直觀的體會，教學內容復雜，教學難度較大。教學方法是高等醫學教育中的重要環節，是促進學生掌握扎實的醫學理論，實現素質教育的關鍵[2]。從傳統的教學法(lecture-basedlearning，LBL)[3-4]到以問題為基礎的教學法(problem-basedlearning，PBL)[5]，中國醫學教育改革正經歷由單一的以教師為中心、知識灌輸式教學，轉變為立體的、以學生為中心，鼓勵應用引導式、問題式、交互式等啟發式教學模式及多種教學方法相結合的現代醫學教育[6]。患者教學法(patients-basedlearning，PTBL)是昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科和眼科教研室在這種多元教育模式下，根據多年的教學經驗，逐步嘗試所提出的一種新型教學法，是在既往教學方法基礎上進行的教學改革。教學中通過特殊患者自身真實的示教與學生進行互動式教學，增加了教學的情景性、實踐性、生動性和趣味性，讓學生從真實的臨床實踐中進行學習。該教學方法中“患者”在某一方面成為教的主體，更強調其在見習教學中的主導地位，這是PTBL同以往其他教學法的根本區別點。現對PTBL法在見習中的實驗性研究結果報道如下：

　　1對象與方法

　　1.1研究對象

　　選取2014年3～6月昆明醫科大學臨床醫學五年制本科專業眼科及耳鼻咽喉科見習生各60名，共計120名，其中男58名，女62名。眼科及耳鼻咽喉科分別隨機分為實驗組(A組)和對照組(B組)，即眼科A組、眼科B組、耳鼻咽喉科A組、耳鼻咽喉科B組，每組各30名。

　　1.2教學方法

　　本研究中共采用4種教學法。根據昆明醫科大學2014年眼科及耳鼻咽喉科教學大綱要求，見習課共計8學時。第1～2學時各科A、B組均采用自身教學法，學生之間相互練習使用各種檢查儀器相互檢查。第3學時開始到見習課結束：A組采用PTBL法;B組采取LBL+PBL的常規教學法。

　　1.2.1LBL

　　是以教師為中心做單一的課堂講授，學生認真聽講、記筆記，即大多數情況下所采用教學方式[7]。

　　1.2.2PBL

　　是以問題為基礎，學生為主體，教師做引導的啟發式教學法。在輔導老師參與下，學生通過小組討論的形式，對病案提出問題、分析問題、并最后解決問題[8-10]。

　　1.2.3自身教學法

　　是情景模擬教學法的一種形式[11]。見習學生首先需要了解人體的正常結構，每個人充當檢查者和被檢查者，扮演醫生或患者的角色，輪流檢查全組每一名同學。這樣就可獲得較多的實踐機會，這種方法在臨床見習中已被廣泛應用。特別在專科見習課初期應安排學生進行相互檢查的訓練，讓他們熟悉檢查儀器的使用，為下一階段學習打下基礎[12]。

　　1.2.4PTBL

　　是以患者為基礎，學生為主體，教師做引導的臨床式教學法，是本次研究所探討的主要教學方法。將見習課每個知識內容拆分為患者表述部分和教師講授部分，二者緊密結合并相互配合。在整個教學過程中，患者表述的內容以病史和癥狀改變為主;而教師則側重于對體征、輔助檢查、治療手段如藥物、手術的講授。備課教師根據見習教學大綱，首先挑選符合教學條件的患者，根據其病情，結合教學內容對示教病例的病史和癥狀進行編寫，指導該患者進行表述。

　　1.2.4.1患者挑選見習前挑選并培訓典型的患者作為講授者或追蹤觀察的對象是PTBL教學法的重要前提。①該患者能夠勝任典型患者角色，使本教學法的實施具有實際可操作性;②該患者有一定文化修養和語言表達能力，主觀上愿意成為教學對象，有耐心回答學生的各種提問并配合其檢查;③對患者進行有償服務，并給予一些優惠政策或綠色通道，如減免住院費用，就診免排隊、免掛號、免檢查費，預留專家號等。

　　1.2.4.2患者教案框架患者講授內容需從患者的思考角度和語言習慣進行編寫，同時與教師相關知識點的備課教案相對應。基本內容包括：①就診前患者身體出現哪些不適，癥狀是什么;②患者認為的發病原因或誘因是什么;③患者如何分析，自己采取了哪些應對措施，結果如何;④來醫院做了哪些檢查，診斷是什么，醫生給予了什么治療方法;⑤治療中患者對自身病情變化的感受，癥狀是好轉、惡化還是不變;⑥藥物或手術帶來的身體不適感或副作用有哪些，醫生如何解釋或處理，是否修改了治療方案;⑦治療后身體情況是否恢復，癥狀如何;⑧每次復查結果是什么，是否有復發;⑨自身對治療的看法和疑問等，授課教師根據患者的描述再從教師角度做相應的闡述和補充。

　　1.3評價方法

　　1.3.1教學滿意度

　　在見習課結束后采用問卷調查方式，學生打分評價：很滿意(90～100分)，一般滿意(80～<90分)，基本滿意(70～<80分)，不滿意(60～<70分)，很不滿意(<60分)。

　　1.3.2實踐技能和理論考核

　　由教師出題，對實驗組和對照組學生進行考核，兩組考核內容一致，最后根據學生成績進行客觀評價。

　　1.4統計學方法

　　采用統計軟件SPSS17.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2結果

　　結果顯示：眼科及耳鼻咽喉科A組學生的教學滿意度評分、實踐技能考核、理論考核得分均高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1～2。

　　3討論

　　3.1眼耳鼻咽喉科本科階段見習現狀

　　眼科和耳鼻咽喉科專科性強，涉及的器官較多，教學內容復雜。以昆明醫科大學為例，目前本科階段眼耳鼻咽喉科教學存在以下突出問題：

　　3.1.1課程內容多，教學學時少

　　根據2014年昆明醫科大學本科(包括臨床，麻醉，眼視光學專業)教學大綱要求：總學時32學時，其中理論課24學時，見習課8學時。眼科及耳鼻咽喉科按照人民衛生出版社(第八版)教材，大課以理論講授為主，見習以臨床常見疾病的診治，培養臨床思維為重點來講述，僅能分配8學時。如此多的教學內容，相對較少的教學學時，教學難度較大。

　　3.1.2課程學習難度大

　　以耳鼻咽喉科為例，耳鼻咽喉部解剖復雜，部位隱匿，講授和學習時非常抽象、枯燥。以教學中最大的難點耳科學為例，耳部解剖的重點內容“顳骨解剖”，其中“鼓室”的結構，包括了鼓室上、下、外、內、前、后6個面，僅鼓室前壁就有：頸動脈壁、咽鼓管開口及前下頸靜脈球三處結構，同時鼓室又與中顱窩相關，非常抽象。見習時耳部疾病歷來為整個學科學習的難點。

　　3.1.3見習課歷來不受重視

　　本科階段的教學主要以理論課為主導，缺少操作技能的培養。見習課學時只有8學時，基本上教學以走馬觀花為主，加之眼科和耳鼻咽喉各器官幾乎完全借助各種內窺鏡來實現檢查和治療，如裂隙燈、檢眼鏡、纖維咽喉鏡等，學生對此均初次接觸，沒有任何基礎。頭頸部器官感覺比較敏感，患者不大愿意接受見習醫生檢查治療，加之目前醫患關系復雜，沒有充足的示教患者資源供見習使用，只能先在同學之間及模型上實現教學，這樣更加大了教學難度，很難達到大綱要求的“掌握各種常用檢查器械的使用及門診常見多發病的診斷”。

　　3.1.4學生缺乏學習興趣

　　因為部位抽象，內容多，學生人數多，動手實踐機會少，在學生心理上相對于心內、消化、呼吸、普外、骨科來說歷來為“小科室”[13]，本身課時安排少，學生不重視，缺乏學習興趣。

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　　見習課程關系到基礎理論轉變為臨床技能，是培養臨床思維，學會與患者有效溝通，讓醫學生邁向醫生的過度階段[14]。若不能通過見習完成對臨床知識的掌握，理論就不能在實踐中升華。因此，面對以上問題，無論是在教學方法上還是在教學內容的設置上都對眼耳鼻咽喉科教學提出了較高的要求，為了提高教學質量，需要探討研究出一種具有科學性、實用性、趣味性的教學方法，并嘗試應用以改進教學效果。

　　3.2PTBL法的應用和優點

　　探索醫學見習中的教學方法，是國內外學者面臨的一項重大課題。由于醫學教育涉及患者、醫生、學生三方面，但傳統的教改設計方案側重于“教師與學生”或“學生與學生”之間產生的教學效益(如LPL、BPL[15]、Seminar[16]等教學法)，而以患者為教學革新對象，研究見習中患者與學生之間產生的教學效益罕見報道。近年來有學者提出的“真人模擬患者教學法”，創造出一種臨床的場景是在這方面的改進[17-21];但遺憾的是，正常人無法模擬患者的體征，該教學法對教學質量的提升沒有實質性的突破。

　　PTBL法是以患者和學生作為教學方法的研究對象，對以往見習的教學模式和思路做了突破性的改進。患者不僅作為被檢查者，而且作為講述者，某種程度上兼具有教師和模特的雙重身份，這是該法最大的特點。由于參與教學能夠在經濟上有一定收益，同時也大大有助于醫學教學，兩方面結合后，在有一定文化基礎的患者身上配合度很高，學生也因此獲得了大量的實踐機會。見習過程中教師將主導地位讓位給了患者和學生，學生需結合患者與書本，自己分析臨床資料，提出可能的診斷、診斷依據和治療方案，并在隨訪中驗證結果，教師僅做必要的示教、引導和總結。從本次研究中實驗組與對照組在教學效果對比中可以看出，實驗組學生的教學滿意度較對照組高，臨床技能和理論考核得分較也有明顯提高。說明PTBL法具有可行性，比常規教學法有更佳的教學效果。具體實施以眼科見習病例急性結膜炎為例，示教患者從發病的癥狀，治療經過及心理感受等從患者的角度對學生進行表述，并回答學生的提問，讓學生對急性結膜炎有初步的認識。步驟：①患者陳述病史要點：患者甲發病前曾到游泳池游泳，1d后出現雙眼疼痛、異物感、燒灼感等癥狀，結膜充血紅腫，伴大量黃白色分泌物……患者乙發病前曾與感冒患者共用毛巾，2d后雙眼的癥狀與患者甲相似，但分泌物少，眼淚多……患者丙曾患鼻炎，對花粉過敏，本次發病前出現鼻癢、打噴嚏、流鼻涕，2d后雙眼出現紅腫，奇癢難耐……②學生根據患者提供的資料查閱課本，利用鑒別診斷的思路分組討論每例患者可能的診斷：細菌性與病毒性結膜炎均可能有不潔物接觸史，而過敏性結膜炎可能有過敏原接觸史或鼻炎病史;前2種癥狀特異性不強，而過敏性者發病時雙眼奇癢;細菌性者有大量膿性分泌物，而病毒性者分泌物少，多為水樣。因此，從病史和癥狀分析，患者甲可能為細菌性，患者乙可能為病毒性，患者丙可能為過敏性。③教師結合病案歸納總結知識點。④教師在裂隙燈下對每例患者的體征示教。裂隙燈側方裝有示教鏡，學生可通過示教鏡觀察患者結膜基本病變和分泌物性狀。⑤每名學生獨立完成對患者的檢查，檢查時圍繞病情與患者進行互動式的提問和回答。⑥學生分組討論并總結體征特點：所有結膜炎均有結膜充血，這是共性;但細菌性結膜炎膿性分泌物多，結膜有乳頭增生，可能有假膜形成;病毒性結膜炎分泌物少或為水樣性，下瞼濾泡常見，結膜可能有出血;過敏性結膜炎結膜有水腫表現，分泌物多為絲狀;季節性者上瞼結膜有粗大乳突呈鋪路石外觀，或球結膜色素沉著等。⑦教師做歸納總結，講授進一步檢查和治療方案。⑧學生跟隨教師做結膜刮片培養或結膜囊沖洗。⑨學生學習開立處方并指導患者用藥。⑩約定患者復診在下次見習課，學生再次對患者進行檢查，了解治療效果。由此可以看出PTBL法的優點：①直接用患者進行病案教學，比以往的文字結合圖片式講授更生動直觀、形象具體、寓教于樂，讓學生對疾病的整個發病和治療經過印象深刻;②患者事先經過培訓，陳述比較集中，對學生的檢查和提問配合度較高，因此學生的見習質量較前提高，更容易掌握臨床技能;③調動學生的主觀能動性和學習積極性，有利于鍛煉臨床思維和邏輯分析能力，培養學生的動手能力;④比以往教學法更能實現醫師、患者、學生的三方受益，教師提高了教學水平，學生掌握了理論知識和臨床技能，患者節省了診治的費用并增進了對病情的認識。三方之間增進了溝通和理解，有利于促進醫患的和諧[22-23]。

　　綜上所述，由于PTBL法的創新性和可行性，能夠解決當前見習教學中理論與臨床脫節、實踐機會少質量低、學生缺乏積極性等影響教學質量的實際問題。因此，PTBL是一種提高教學質量和實現素質教育的新型教學法，值得推廣。——論文作者：張帆1張揚2高競逾1

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