發(fā)布時(shí)間：2015-01-04所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 人的皮膚是生物進(jìn)化過程中大自然賜給人類最美的禮品之一，是人體極其重要且生理功能復(fù)雜的器官。人體皮膚一生中每天承受千百次的負(fù)荷、摩擦、牽拉、扭曲、彎折而仍能存活，這是任何其它無生命、人造的物質(zhì)所不能比擬的，皮膚損傷后的修復(fù)并達(dá)到自身的平衡穩(wěn)
人的皮膚是生物進(jìn)化過程中大自然賜給人類最美的禮品之一，是人體極其重要且生理功能復(fù)雜的器官。人體皮膚一生中每天承受千百次的負(fù)荷、摩擦、牽拉、扭曲、彎折而仍能存活，這是任何其它無生命、人造的物質(zhì)所不能比擬的，皮膚損傷后的修復(fù)并達(dá)到自身的平衡穩(wěn)定，是復(fù)雜的生理過程，是通過不斷循環(huán)的方式完成的。矯形外科手術(shù)的皮膚切口多較外科其它專業(yè)切口長，一次手術(shù)甚至需要幾個(gè)皮膚切口方能完成手術(shù)。但截止目前對傷口的修復(fù)與皮膚愈合的組織機(jī)理了解還很有限，對如何減少皮膚切口的瘢痕愈合并沒有突破性進(jìn)展。作者根據(jù)既有的傷口愈合的基礎(chǔ)研究成果與臨床觀察結(jié)果，對手術(shù)切口關(guān)閉與傷口包扎等問題進(jìn)行了有益的探索，基本避免了手術(shù)切口易出現(xiàn)的切口感染、皮瓣壞死、延期愈合等并發(fā)癥，獲得了有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)，由于本院手術(shù)治療的病人95%是下肢，故重點(diǎn)闡述下肢手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。
目前絕大部分骨科的疾病與外傷還需要實(shí)施皮膚切口，在醫(yī)生眼睛直視下進(jìn)行手術(shù)操作，因此，對手術(shù)切口的關(guān)閉、皮膚縫合與傷口包扎技術(shù)仍值得探討。本院矯形骨科自1998年～2004年連續(xù)3000余例下肢矯形骨科手術(shù)，無1例發(fā)生骨關(guān)節(jié)感染與皮膚切口的化膿性感染，手術(shù)切口一期愈合者達(dá)995%。在總結(jié)分析其結(jié)果時(shí)，有以下幾個(gè)原因：(1)本院矯形骨科皆是擇期手術(shù)，基本不收治骨科感染性疾病，缺少交叉感染的機(jī)會(huì);(2)治療的病人絕人多數(shù)是50歲以下的成年人或青少年，身體健康，手術(shù)耐受力良好;(3)我院矯形外科形成了獨(dú)具特色的一套矯形外科工作流程與手術(shù)風(fēng)格，凡髖關(guān)節(jié)以下的手術(shù)、甚至是復(fù)雜的聯(lián)合性矯形手術(shù)亦多數(shù)在2 h以內(nèi)完成，由于手術(shù)時(shí)間縮短，必然減少了切口的軟組織損傷與污染;(4)矯形手術(shù)的主要部分在骨盆部以下的下肢，便于加壓包扎;(5)在長期的臨床實(shí)踐中，作者創(chuàng)用了簡單的切口關(guān)閉方式與正確的切口加壓包扎方法，是取得手術(shù)切口一期愈合的重要因素。
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1 止血帶的合理應(yīng)用
股骨下段以下的矯形手術(shù)常規(guī)采用，若同期實(shí)施髖部手術(shù)，可在髖部手術(shù)完成后再在大腿上扎彈性橡膠止血帶，對下肢肌肉萎縮、皮下軟組織少者，應(yīng)減少止血帶的壓力與持續(xù)時(shí)間，每次上止血帶的時(shí)間應(yīng)控制在1 h以內(nèi)，在手術(shù)過程中經(jīng)常用鹽水紗布濕敷傷口，避免切口干燥。小腿以下的某些矯形手術(shù)類別，若手術(shù)過程順利，傷口加壓包扎后再松止血帶，可減少切口內(nèi)滲血。
2 手術(shù)結(jié)束后的傷口沖洗與引流
髖部手術(shù)結(jié)束后可采用鹽水沖洗傷口。大腿以下的手術(shù)無需沖洗，檢查無大的活動(dòng)性出血點(diǎn)，即可直接關(guān)閉傷口。
傷口引流的問題
清潔手術(shù)切口，一般無需放置引流管。若發(fā)現(xiàn)皮下或傷口深部有明顯的死腔，可放置閉式硅膠引流管，但引流管放置時(shí)間不超過48 h，由于傷口內(nèi)殘留的死腔，早期必然以血腫來填充，然后毛細(xì)血管長入血腫內(nèi)，由血腫逐漸變成結(jié)締組織來填充死腔，因此下肢無菌手術(shù)的切口不宜采用負(fù)壓引流。骨盆、髖關(guān)節(jié)部手術(shù)結(jié)束后，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面血液滲出較多，應(yīng)采用止血材料等相應(yīng)的止血措施。需放置引流管者，作者采用延期引流法，即肢體包扎完畢后，用止血鉗在引流管與皮膚的交界處將引流管關(guān)閉，以促使其傷口內(nèi)的血腫形成，2～3 h后再放開引流管，此時(shí)傷口內(nèi)的血腫已部分凝固且形成一定的壓力，可減少術(shù)后傷口血液的滲出與引流量。
3 手術(shù)切口關(guān)閉
外科手術(shù)對人的體表切開侵入機(jī)體，手術(shù)結(jié)束后又關(guān)閉傷口的過程，實(shí)際上是對人體組織連續(xù)性破壞與修復(fù)的過程。
3.1 深筋膜的縫合關(guān)閉
若是在下肢肌肉豐厚的部位，應(yīng)關(guān)閉深筋膜，因?yàn)檎Ｇ闆r下肌肉的收縮需要完整深筋膜的約束力，非肌肉豐厚的部位如小腿下段，無需常規(guī)關(guān)閉深筋膜。
3.2 皮下組織的縫合
有兩種情況皮下組織(淺筋膜)應(yīng)實(shí)施縫合：(1)皮下組織豐厚的部位和某些肥胖的患者;(2)皮膚切口欲實(shí)施皮內(nèi)縫合者。但皮下組織的縫合應(yīng)采用細(xì)線，宜稀不宜密，縫合應(yīng)位于皮膚真皮層的深層，縫扎的組織要少，但縫線結(jié)扎要緊，對皮膚張力較大的部位，皮下組織更應(yīng)適當(dāng)縫合，以減少皮膚的張力。研究證明在創(chuàng)面修復(fù)的過程中首先出現(xiàn)毛細(xì)血管的新生與纖維組織增生，真正的切口愈合發(fā)生在縫線之間的對應(yīng)組織。因此，不管是皮膚或是皮下組織都不應(yīng)縫合的太密。在保證創(chuàng)緣對合的前提下，組織縫扎的越少，越有利于血液循環(huán)與創(chuàng)傷修復(fù)，且能減少皮膚切口與縫線瘢痕的形成。
3.3 縫合皮膚切口
皮膚切口縫合的質(zhì)量是病人很關(guān)心的問題，因?yàn)槭中g(shù)切口的瘢痕將給患者留下永久的紀(jì)念，如何減少手術(shù)切口瘢痕與縫線瘢痕是現(xiàn)代外科的標(biāo)志之一。對傳統(tǒng)的皮膚切口，采用何種縫合針線、縫合技術(shù)、縫合方法，不同的縫合方法與縫線對傷口愈合的影響結(jié)果如何，并沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的答案。到目前為止，外科醫(yī)生主要還是按傳統(tǒng)要求，憑直覺、用自己熟練的方法關(guān)閉傷口，但是熟練的方法并不總是正確的。
作者掌握的原則是：(1)手術(shù)切口容易外露的部位，如膝前側(cè)、小腿或年輕女性在皮膚無張力的切口部位，采用皮下縫合關(guān)閉切口;(2)若應(yīng)用傳統(tǒng)的皮膚間斷縫合，應(yīng)采用小針1號(hào)縫合線，切口縫合不能過密、過緊，以皮膚切口對合為準(zhǔn);(3)對皮下組織較少的部位應(yīng)采用皮膚與皮下組織一層縫合法;(4)間斷縫合皮膚法的質(zhì)量要求是，縫合與縫線打結(jié)后，兩個(gè)皮膚切口緣能自然的良好對合，而無需用鑷子對皮。皮膚縫合松緊度掌握的標(biāo)準(zhǔn)是，傷口關(guān)閉完成后，術(shù)者與助手在切口兩側(cè)同時(shí)向中間積壓，其皮下積液可以通過傷口自然流出。
3.4 是否采用可吸收線縫合皮膚切口
這主要看手術(shù)者的習(xí)慣與切口的部位，但一般來說，人體皮膚與皮下組織在融解吸收可吸收線的過程中，也是一種抗原抗體的炎癥反應(yīng)，可吸收縫線必然加重了炎癥反應(yīng)的程度與時(shí)間。因此對皮膚切口愈合的質(zhì)量而言，并不比非吸收線優(yōu)越。但患者術(shù)后的肢體若上管型石膏固定，因無法早期拆線，用可吸收線縫合皮膚，可免除切口拆線的操作步驟。
3.5 皮膚切口張力過高的關(guān)閉
切口不能一期對合，可采用皮膚牽拉性張力帶固定，由于術(shù)后能逐漸牽拉皮膚，使創(chuàng)緣逐漸對合，是一個(gè)很有效的技術(shù)江蘇新聞江蘇新聞。在無皮膚縫合張力器的情況下，若想一期關(guān)閉傷口，可采用減張縫合。但術(shù)前應(yīng)對手術(shù)切口部位的皮膚張力有正確的了解，避免皮膚在高張力下關(guān)閉切口。
3.6 傷口內(nèi)遺留較大死腔的處理
若遇此種情況，要分析死腔底部和死腔周圍是良好的軟組織還是骨骼或瘢痕組織，若是骨骼或瘢痕組織，應(yīng)采用軟組織瓣轉(zhuǎn)移消滅死腔。若死腔壁周圍是正常的血液循環(huán)較好的軟組織，可通過爬行、替代消滅死腔。如重度屈髖畸形松解術(shù)后、重度股內(nèi)收肌攣縮畸形實(shí)施內(nèi)收肌起點(diǎn)廣泛松解術(shù)后，皆容易遺留較大的皮下死腔。此種情況除了置放閉式引流管，術(shù)后采用延期或間斷引流技術(shù)外，主要是采用大無菌棉墊在傷口部持續(xù)加壓包扎與置動(dòng)的方法。髖部的制動(dòng)方法可采用髖人字石膏，加壓包扎與置動(dòng)的時(shí)間應(yīng)維持在3周以上。這樣除了減少死腔的容積，更主要的目的是控制關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，以使死腔內(nèi)形成的血腫提供一個(gè)穩(wěn)定的毛細(xì)血管順利長入的條件，從而能使血腫早期纖維化，也有利于凝固血塊內(nèi)纖維蛋白網(wǎng)的形成。對傷口的愈合過程研究證明，傷口愈合初期，纖維蛋白網(wǎng)起到新生組織的支架作用，而纖維蛋白網(wǎng)的形成需要一定的穩(wěn)定環(huán)境。
傷口的良好愈合是人體組織生長平衡的結(jié)果，外科醫(yī)生只能幫助提供其自然愈合的條件，不能干擾其自然修復(fù)的過程。但正確的縫合關(guān)閉技術(shù)，術(shù)后合理的傷口包扎，能為傷口良好愈合創(chuàng)造優(yōu)良的條件。
4 手術(shù)切口的敷料包扎
4.1 不需要加壓包扎的傷口，可僅用一次性粘貼敷料覆蓋。
4.2 需要適度加壓包扎的傷口(尤其是下肢)必須在厚棉墊敷料的基礎(chǔ)上，再用彈力繃帶給予適度加壓包扎，術(shù)后應(yīng)注意觀察加壓包扎的張力以及時(shí)調(diào)整。加壓包扎的范圍：小腿中下段的手術(shù)，膝關(guān)節(jié)以下至后足。膝關(guān)節(jié)上下部位的手術(shù)，人腿中部至小腿下1/3。大腿中上段的手術(shù)，加壓包扎時(shí)必須包括同側(cè)由于正常人肢體的生理活動(dòng)，肌肉、血管、神經(jīng)等組織都在一定的壓力下運(yùn)動(dòng)，手術(shù)過程中對各層組織打開等于解除了壓力，傷口部位雖然已經(jīng)縫合，但生理性壓力并沒有完全恢復(fù)，因此，術(shù)后肢體給予適度的壓力下均勻包扎，對減少術(shù)后傷口疼痛，減少皮下滲血、滲液，提高皮膚切口的愈合質(zhì)量都是很有利的。
5 皮膚縫合線拆除的時(shí)間
皮膚損傷后形成創(chuàng)面，創(chuàng)面的局部必然出現(xiàn)不同程度的組織壞死、缺損、血管斷裂和出血現(xiàn)象，創(chuàng)面的組織修復(fù)是機(jī)體對損傷部位的一種自然的防御性適應(yīng)反應(yīng)，修復(fù)的過程與持續(xù)的時(shí)間，不同的個(gè)體與不同的手術(shù)部位皆有很大的差別，但由于縫線結(jié)扣內(nèi)組織壞死利新生愈合之間的平衡，一般需要1周左右的時(shí)間，縫合的傷口在5天左右強(qiáng)度最差，因此術(shù)后7～10 d拆線，也僅適應(yīng)于頸、胸部的一些小切口的手術(shù)。下肢的手術(shù)切口愈合強(qiáng)度一般需要2～3周，血液循環(huán)差的部位或無知覺的切口(如脊膜、脊髓彭出后遺下肢畸形的矯形手術(shù))，達(dá)到良好的愈合強(qiáng)度需要4周以上。因此對下肢手術(shù)切口，若是關(guān)閉切口時(shí)真皮深層縫合較好，術(shù)后2～3周可拆線，若采用皮膚與皮下組織全層縫合者，術(shù)后拆線時(shí)間應(yīng)超過3周為宜，皮膚創(chuàng)傷愈合一般分為炎癥期、增生期與重塑期。炎癥反應(yīng)如局部的紅、腫、熱痛大多在傷后48～72 h達(dá)到高峰，而后出現(xiàn)新生的細(xì)胞或結(jié)締組織修復(fù)傷口，皮膚創(chuàng)傷愈合主要是由上皮組織和結(jié)締組織修復(fù)，細(xì)胞增生的高峰發(fā)生在術(shù)后1～2周。傷口愈合后，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)需要繼續(xù)調(diào)整塑性和重建，以恢復(fù)或接近生理狀態(tài)，這一過程稱為重塑，即肉芽組織向瘢痕組織轉(zhuǎn)化，這一過程持續(xù)數(shù)月甚至1 a以上。作者的臨床觀察證明，手術(shù)切口部位給予持續(xù)1個(gè)月以上的適當(dāng)壓力，如用石膏塑型加壓，可減輕切口重塑期的瘢痕形成。
為了治療疾病，恢復(fù)或增加人體美，切開皮膚與筋膜，甚至對組織的破壞是一種美的創(chuàng)造，手術(shù)結(jié)束后，修復(fù)傷口更需美的要求。復(fù)雜的手術(shù)操作是科學(xué)的，由復(fù)雜變成簡單的手術(shù)操作程序，更是科學(xué)的升華。在當(dāng)今高精尖儀器層出不窮，現(xiàn)代化診療技術(shù)日新月異的時(shí)代，外科醫(yī)生尤其是專家型的外科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)注意了解皮膚結(jié)構(gòu)、皮膚生理功能、皮膚再生、皮膚損傷后創(chuàng)面愈合的基本過程等新近研究成果，提高最常見的、傳統(tǒng)骨科手術(shù)的切口愈合質(zhì)量。
大量的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來自于臨床實(shí)踐而不是實(shí)驗(yàn)，高年資的外科醫(yī)生也應(yīng)注意常規(guī)的、司空見慣的、重復(fù)手術(shù)類型的觀察與總結(jié)，重視手術(shù)切口的關(guān)閉與傷口包扎，這一看似簡單卻事關(guān)手術(shù)質(zhì)量的問題。
