發(fā)布時(shí)間：2014-04-02所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。行根治性全胃切除術(shù)63例，近端胃大部切除術(shù)52例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)198例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。結(jié)果 321例患者有317例成功實(shí)施腹腔鏡胃癌
【摘要】 目的 探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。方法 回顧性分析2004年3月至2007年8月我院321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。行根治性全胃切除術(shù)63例，近端胃大部切除術(shù)52例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)198例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。結(jié)果 321例患者有317例成功實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)，4例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)平均時(shí)間：全胃切除術(shù)(323±58)min，近端胃切除術(shù)(268±76)min，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(274±52)min，聯(lián)合臟器切除術(shù)(335±32)min。術(shù)中平均出血量(120±82)ml，平均清掃淋巴結(jié)(35.2±13.5)枚，胃癌標(biāo)本近、遠(yuǎn)切緣長度分別為(6.3±1.7)cm和(5.8±1.9)cm。術(shù)后有26例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，2例圍手術(shù)期死亡。319例隨訪3～43個(gè)月，隨訪期內(nèi)有50例復(fù)發(fā)，其中45例為單一類型復(fù)發(fā)，5例為多種類型復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)安全、可行，能夠達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч哂袕V闊的應(yīng)用前景。
【關(guān)鍵詞】 胃腫瘤,根治性切除,腹腔鏡
自1994年日本Kitano首次報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，腹腔鏡早期胃癌手術(shù)在日本得到了較廣泛的應(yīng)用，并取得了與開腹手術(shù)相當(dāng)甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效。但進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的臨床療效以及其對胃癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響仍處于探索階段。本文總結(jié)我院2004年3月至2007年8月321例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床療效。
1 資料和方法
1.1 臨床資料
本組321例通過病理檢查確診為胃癌患者，其中男201例，女120例;中位年齡54歲(17～78歲)。腫瘤位于胃底及賁門部70例，胃體部75例，胃竇及幽門176例。行根治性全胃切除術(shù)63例，近端胃大部切除術(shù)52例，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)198例，聯(lián)合臟器切除術(shù)8例。術(shù)前均常規(guī)行上消化道鋇餐及電子胃鏡或超聲胃鏡檢查，明確病變部位及病理類型;行胸部X線片、腹部超聲及上腹部CT檢查，了解是否有肝臟及其他部位轉(zhuǎn)移。術(shù)后均常規(guī)抗感染及全腸外營養(yǎng)支持治療。術(shù)后248例患者接受全身靜脈化療，方案為：5?氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣或5?氟尿嘧啶+紫杉醇+亞葉酸鈣/希羅達(dá)+奧沙利鉑/希羅達(dá)+紫杉醇。術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療者102例，方案為：5?氟尿嘧啶+順鉑+喜典。
1.2 手術(shù)方法
采用氣管插管全麻，術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。根據(jù)腫瘤的部位行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)、根治性全胃切除術(shù)、根治性近端胃大部切除術(shù)及聯(lián)合臟器切除術(shù)。根據(jù)腫瘤分期嚴(yán)格按照日本第13版胃癌處理規(guī)約進(jìn)行胃周淋巴結(jié)的清掃。具體手術(shù)方法根據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)完成情況
321例中有317例在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，有4例中轉(zhuǎn)開腹。其中2例因腫瘤直徑大，侵犯周圍器官而中轉(zhuǎn)開腹，2例因周圍淋巴結(jié)融合包裹動(dòng)脈，清掃分離淋巴脂肪組織困難而中轉(zhuǎn)開腹。按淋巴結(jié)清掃范圍，D1根治術(shù)7例，D1+α根治術(shù)10例，D1+β根治術(shù)7例，D2及D2+根治術(shù)296例，D3根治術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間：全胃切除術(shù)(323±58)min(265～435 min)，近端胃切除術(shù)(268±76)min(212～390 min)，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(274±52)min(190～380 min)，聯(lián)合臟器切除術(shù)(335±32)min(300～380 min)。術(shù)中平均出血量(120±82)ml(20～500 ml)。
2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果
所有病例殘端均未見癌細(xì)胞，近殘端距腫瘤邊緣平均距離為(6.3±1.7)cm(4.0～10.0 cm)，遠(yuǎn)殘端平均距離為(5.8±1.9)cm(3.5～8.0 cm)。平均清掃淋巴結(jié)(35.2±13.5)枚(8～83枚)。術(shù)后病理診斷：高分化腺癌29例，中分化腺癌77例，低分化腺癌199例，黏液腺癌10例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，胃潰瘍癌變5例。321例胃癌患者按TNM分期，ⅠA期45例，ⅠB期32例，Ⅱ期57例，ⅢA期71例，ⅢB期106例，Ⅳ期10例。
2.3 術(shù)后恢復(fù)情況
術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間2～5 d，進(jìn)流質(zhì)時(shí)間3～7 d，下床活動(dòng)時(shí)間2～6 d。術(shù)后有26例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為8.1%(26/321)。其中有2例出現(xiàn)了多種并發(fā)癥。十二指腸殘端漏6例，腹腔內(nèi)出血3例，胃無力癥3例，吻合口出血1例，吻合口漏2例，腹腔內(nèi)疝2例，腹腔積液2例，切口感染2例，肺部感染6例，附睪炎1例。2例圍手術(shù)期死亡：1例為肝功能不全患者術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)出血死亡，另1例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)疝，經(jīng)手術(shù)后并發(fā)DIC死亡。6例十二指腸殘端漏均經(jīng)禁食水、持續(xù)胃腸減壓、腹腔引流2～3周后痊愈。2例腹腔內(nèi)出血經(jīng)再次手術(shù)止血痊愈。3例胃無力癥經(jīng)禁食水、持續(xù)胃腸減壓及營養(yǎng)支持等治療3～4周后痊愈。1例腹腔內(nèi)疝經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。其余患者經(jīng)相應(yīng)處理后均痊愈出院。
2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果
所有患者均進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為3～43個(gè)月，平均18.2個(gè)月。定期進(jìn)行體格檢查、胸部X線片、腹部B超或腹部CT、胃鏡及血CEA檢查。隨訪方式：住院化療、門診、電話、書信。術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡主要依靠病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查及再手術(shù)明確。術(shù)后復(fù)發(fā)50例，復(fù)發(fā)率為15.7%(50/319)，其中死亡44例。復(fù)發(fā)的胃癌患者術(shù)后病理分期：ⅠA期1例，ⅠB期1例，Ⅱ期2例，ⅢA期12例，ⅢB期28例，Ⅳ期6例。單一類型復(fù)發(fā)者45例，多種類型復(fù)發(fā)同時(shí)存在者5例。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為4～25個(gè)月。術(shù)后<12個(gè)月復(fù)發(fā)者29例(3例為多種類型復(fù)發(fā))，其中腹膜種植復(fù)發(fā)21例，血源性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)9例，區(qū)域局部復(fù)發(fā)2例;術(shù)后13～24個(gè)月復(fù)發(fā)者20例(2例為多種類型復(fù)發(fā))，其中腹膜種植復(fù)發(fā)11例，血源性轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)9例，局部吻合口復(fù)發(fā)2例。術(shù)后>24個(gè)月復(fù)發(fā)者1例，為局部吻合口復(fù)發(fā)。
3 討論
3.1 腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治效果
目前關(guān)于腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌能否達(dá)到對胃癌的根治性切除仍存在爭議。但近幾年來，臨床報(bào)道腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療部分較早期的進(jìn)展期胃癌患者，術(shù)后微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)明顯，能達(dá)到與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч〉昧溯^滿意的近期療效。本組均按照日本第13版胃癌規(guī)約要求，行腹腔鏡胃癌D2及D2+根治術(shù)296例。由于腹腔鏡有一定的放大效應(yīng)，且超聲刀及電凝鉤有良好止血效果及對周圍組織損傷輕，可以完全裸露血管，實(shí)現(xiàn)血管根部結(jié)扎。由于只需要用抓鉗對少量組織抓持進(jìn)行暴露，游離過程中基本上可以不接觸或擠壓腫瘤組織。將腫瘤提出腹腔過程中，我們用兩端開口的塑料袋包裹胃組織，保護(hù)切口，可以避免切口的癌種植。并且采用小切口腹腔外胃腸道重建，可以清楚觀察腫瘤的邊緣，保證足夠的切緣。317例中，平均近切端距離為6.3 cm，遠(yuǎn)切端為5.8 cm，無一例殘端發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，術(shù)中平均清掃淋巴結(jié)35.2枚。我們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到胃癌的根治性切除，但也有一定局限性。一方面當(dāng)腫瘤較大，侵犯周圍器官，胃周轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合并包裹動(dòng)脈，胃周組織微創(chuàng)解剖間隙消失時(shí)，腹腔鏡下操作困難，術(shù)中清掃淋巴結(jié)容易出血，在此情況下，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹，以達(dá)到對胃癌的根治性切除;另一方面沒有手的觸覺，對小腫瘤的探查定位較難，需要胃鏡的輔助。
3.2 腹腔鏡胃癌手術(shù)的并發(fā)癥
關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)道不一。腹腔鏡胃癌根治術(shù)除了與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥外，其他與開腹手術(shù)類似。其中最常見為出血和吻合口漏。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，D1+α與D2根治術(shù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，手術(shù)并發(fā)癥主要與醫(yī)生的熟練程度有關(guān)。腹腔鏡胃癌手術(shù)是否促進(jìn)胃癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移目前仍無定論，仍然是外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。胃癌腹腔種植轉(zhuǎn)移與胃漿膜受累情況有關(guān)，當(dāng)胃癌侵犯漿膜層時(shí)，腹腔脫落癌細(xì)胞陽性率隨著侵犯面積增加而增加。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可能是通過手術(shù)操作不當(dāng)使癌細(xì)胞脫落至腹腔，癌細(xì)胞與手術(shù)切口、戳孔直接接觸，影響腹腔局部免疫、改變腹膜結(jié)構(gòu)、影響癌細(xì)胞黏附等原因增加腹腔腫瘤播散及戳孔種植幾率。因此，對于腹腔鏡下探查到進(jìn)展期胃癌胃漿膜有較大面積受侵者，采用腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重。另外，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o瘤技術(shù)，采取相應(yīng)的保護(hù)措施防治胃癌腹腔種植及戳孔轉(zhuǎn)移。本組共有26例發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥。其中，最主要的是吻合口漏和出血。我們體會(huì)，術(shù)后小切口直視下全層縫合十二指腸殘端、吻合口能有效地減少十二指腸殘端漏與吻合口漏的發(fā)生率。本組有2例發(fā)生了腹腔內(nèi)疝，發(fā)生于根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后行BⅡ式吻合的患者，遠(yuǎn)端的空回腸通過胃空腸吻合口與橫結(jié)腸間的間隙形成內(nèi)疝，造成腸梗阻。其原因可能與術(shù)中采用小切口吻合，對遠(yuǎn)端空回腸影響小，術(shù)后小腸間、小腸與切口很少有粘連，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遠(yuǎn)端的空回腸通過胃空腸吻合口與橫結(jié)腸間的間隙到達(dá)左側(cè)腹腔引起。采用BⅡ式+布朗式吻合或行Roux?en?Y吻合能有效避免腹腔內(nèi)疝的發(fā)生。
3.3 腹腔鏡胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效
腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌遠(yuǎn)期療效目前報(bào)道較少，但結(jié)果顯示腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌能取得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹小⑦h(yuǎn)期療效。本組胃癌患者隨訪3～43個(gè)月，有50例(15.7%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中44例死亡，其余患者均生存，無復(fù)發(fā)，取得了較好的近、中期療效，但遠(yuǎn)期療效仍需繼續(xù)隨訪。
我們認(rèn)為只要手術(shù)者熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，嚴(yán)格按照胃癌根治的手術(shù)原則，腹腔鏡胃癌手術(shù)完全可以達(dá)到與開腹手術(shù)相同或優(yōu)于開腹手術(shù)的根治效果，取得較好的臨床療效。
