發布時間：2020-04-22所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： [摘 要]目的：分析Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫的效果與安全性，探討其臨床應用價值。方法：將我院2014年8月至2017年4月收治的96例單節段腰椎峽部裂性腰椎滑脫者納入此次前瞻性對
[摘 要]目的：分析Wiltse入路微創經椎間孔腰椎間融合術(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫的效果與安全性，探討其臨床應用價值。方法：將我院2014年8月至2017年4月收治的96例單節段腰椎峽部裂性腰椎滑脫者納入此次前瞻性對照分析。使用隨機數字表法將患者分別納入Wiltse入路組、正中入路組，各48例，分別行Wiltse入路、正中入路微創TLIF治療，比較兩組患者手術情況、恢復情況及隨訪結果，分析兩種術式的治療效果與安全性。結果：Wiltse入路組切口長度、暴露時間、暴露出血量、總出血量、術后1d切口VAS評分、術后3d切口VAS評分及術后引流量均低于正中入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后1年JOA評分、腰痛/腿痛VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。Wiltse入路組術后1年肌萎縮MRI評分優于正中入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：Wiltse入路微創TLIF治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫的效果與傳統正中入路一致，但創傷更小且可有效避免肌萎縮，臨床應用及推廣價值更高。
[關鍵詞]Wiltse入路;微創;經椎間孔腰椎間融合術;腰椎峽部裂性腰椎滑脫
腰椎峽部裂性腰椎滑脫是指上下關節突間峽部斷裂所致傷椎及其以上脊柱前移，除傷椎及相應結構位置變化外，斷裂峽部周圍瘢痕粘連、脊柱不穩定所致骨質增生及韌帶肥厚、解剖結構復雜等因素也是造成經椎間孔腰椎間融合術(transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF)手術難度大、術后并發癥發生率高的主要原因[1]。研究表明，椎旁肌萎縮是引發TLIF術后腰痛等并發癥的主要原因，故有效減少手術對椎旁肌的侵擾能夠降低術后肌萎縮發生風險，提高手術安全性[2]。此次研究就Wiltse入路與傳統正中入路微創TLIF治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫的效果與安全性進行了對比，望為臨床實踐中手術入路的選擇與優化提供參考依據，現將研究方法與結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將我院2014年8月至2017年4月收治的96例單節段腰椎峽部裂性腰椎滑脫者納入此次前瞻性對照分析。納入標準：1)經影像學檢查明確單節段腰椎峽部裂性腰椎滑脫診斷[3];2)經綜合保守治療6個月以上癥狀無明顯緩解或反復發作;3)擬于我院接受微創TLIF治療。排除標準：1)合并TLIF禁忌證;2)合并嚴重骨質疏松癥;3)合并肢體殘疾、重要臟器病變或運動功能障礙。
在征得患者知情同意后，使用隨機數字表法將其分為Wiltse入路組、正中入路組，各48例。兩組患者年齡、性別、病變節段、滑脫分級等基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本臨床研究已征得醫院醫學倫理委員會批準。
1.2 手術方案
行全身復合麻醉，取俯臥位，手術方案以病變節段L4-5為例。
Wiltse入路組：于C型臂X線機透視下定位滑脫節段，作一后正中切口，長度約5cm，依次將皮膚、皮下組織切開，自腰背筋膜表面分離皮下組織至后正中線兩側約2.5cm處。縱向切開胸腰筋膜，自單側經多裂肌與最長肌間隙進入，暴露手術節段關節突關節及橫突，放置德國Braun微創拉鉤。直視下放置左側L4及L5椎弓根螺釘，將關節突關節切除，暴露椎間盤。使用椎間絞刀依次將椎間盤組織、軟骨板切除，同法行對側椎間隙處理。于左側上棒、轉棒，將滑脫椎體撐開復位，向右側椎間植入自體髂骨骨粒或美國StrykerPEEK椎間融合器，加壓后鎖緊釘棒系統[4];取下左側棒，椎間植骨后上棒固定。沖洗，留置引流條1根，逐層縫合，結束手術。若未見腦脊液漏，則于術后2~3d拔除引流管，若發生腦脊液漏，將引流管拔除時間延長至術后7~10d;術后1個月可在支具輔助下下床活動，術后3個月去除支具并行腰背肌功能鍛煉[5]。
正中入路組：于C型臂X線機透視下定位滑脫節段，作一后正中切口，長度約8cm，依次將皮膚、皮下組織切開，剝離兩側椎旁肌，暴露病變節段關節突關節及橫突，雙側置入L4及L5椎弓根螺釘，將雙側關節突關節切除，暴露椎間盤，使用椎間絞刀將椎間盤組織、軟骨板逐步切除[6]。此后手術及處理方式與Wiltse入路組相同。
1.3 觀察指標
記錄兩組患者切口長度、手術時間、暴露時間、暴露出血量、總出血量，以及術后1d、術后3d切口疼痛視覺模擬評分(VAS)和術后引流量，比較其手術情況及恢復情況，并對比其術后并發癥發生情況。采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式，對患者進行為期1年隨訪，隨訪期間記錄其日本骨科協會評估治療分數(JOA)變化、腰痛/腿痛VAS評分變化，以及末次隨訪時椎間融合率、肌萎縮MRI評分、骨盆/骶骨/腰椎角度變化，其中，椎間融合標準參照改良Brantigan評分[7]：完全融合、塑形良好或融合良好但有少量透光線，均視為椎間融合。肌萎縮MRI評分標準[8]為0分：重度萎縮，纖維及脂肪組織面積≥50%;1分：中度萎縮，纖維及脂肪組織面積10%~50%;2分：輕度萎縮，纖維及脂肪組織面積<10%;3分：正常，未見纖維及脂肪組織。
1.4 統計學分析
對本臨床研究的所有數據采用SPSS22.0進行分析，性別、并發癥發生率等計數資料以(n/%)表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術時間、肌萎縮MRI評分等計量資料以(x±s)表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 手術情況及恢復情況
Wiltse入路組切口長度、暴露時間、暴露出血量、總出血量、術后1d切口VAS評分、術后3d切口VAS評分及術后引流量均低于正中入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。
2.2 術后并發癥發生情況
正中入路組術后發生螺釘松動1例、腦脊液漏2例，并發癥發生率為6.25%;Wiltse入路組術后發生腦脊液漏2例，并發癥發生率為4.17%。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
2.3 隨訪結果
2.3.1 隨訪時間 96例患者均獲得有效隨訪，隨訪時間13~28個月，中位隨訪時間19個月。
2.3.2JOA評分、VAS評分變化 兩組患者術后1年JOA評分、腰痛/腿痛VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。
2.3.3 其他隨訪結果 Wiltse入路組術后1年肌萎縮MRI評分高于正中入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。
3 討論
腰椎后部豎脊肌由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成，其中，多裂肌起自乳突，斜向上2~4個節段附著于棘突，受脊神經后根中間支支配，是維持腰椎節段穩定性的重要結構[9]。在腰椎峽部裂性腰椎滑脫的治療中，傳統正中入路需自棘突旁剝離雙側椎旁肌，以實現椎板及關節突關節等解剖結構的充分暴露，但術中熱損傷、機械損傷極易損傷多裂肌及其支配神經，被認為是造成術后椎旁肌萎縮、腰椎疼痛的主要原因[10-11]。因此，如何有效減少手術對椎旁肌的侵擾，是提高手術安全性的關鍵所在，也是骨科臨床工作者多年來關注的重點方向。
此次研究就傳統正中入路與Wiltse入路微創TLIF治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫的效果與安全性進行了比較，結果顯示，兩種入路方式的手術時間接近、術后并發癥發生率相仿且術后1年JOA評分組間比較未見明顯差異，說明Wiltse入路并不會導致手術難度上升，且治療效果與傳統正中入路一致。而在切口長度、暴露時間、出血量、引流量的對比中，Wiltse入路表現出了更為明顯的優勢，其原理為：應用Wiltse入路時，TLIF術中椎弓根螺釘置釘、關節突關節切除、椎間植骨等手術操作恰好位于多裂肌與最長肌肌間隙之間，無需用力牽拉椎旁肌即可完成各項操作，加之手術部位暴露清晰，這一入路能夠最大限度減少肌肉牽拉程度及牽拉時間[12]。同時，微創拉鉤時，手術全程均在直視或顯微鏡下完成，與常規TLIF手術無明顯差異，故操作學習曲線較短，技術易掌握、利于推廣。
與正中入路組相比，Wiltse入路組術后1年肌萎縮MRI評分亦較高，其優勢主要體現在：傳統手術入路需行多裂肌廣泛剝除，多裂肌血供及支配神經的損傷可造成多裂肌退行性變，進而引發肌肉萎縮、纖維化、脂肪沉積等病理改變[13-14]，而術中椎旁肌的長時間廣泛切開也被認為可造成多裂肌內壓力上升、血運中斷，從而導致多裂肌生理功能變化甚至加劇術后慢性腰背痛風險[15]。而Wiltse入路自多裂肌與最長肌的自然間隙進入，無需執行椎旁肌廣泛剝離操作，能夠最大限度保留多裂肌生理功能，對于維持脊柱穩定性、降低肌萎縮風險有著積極意義[16]。
目前臨床常用的Wiltse入路手術切口包括棘突旁雙縱向切口及正中單一切口，前者擁有同時處理雙側病變的能力，而后者在減小創傷、降低暴露方面存在優勢，在臨床實踐中可根據實際情況選擇[17]。此外，對于合并重度腰椎管狹窄患者而言，術中應在切除關節突關節的基礎上，向內側剝離多裂肌、切除增生肥厚的黃韌帶并廣泛擴大椎管，以達到充分減壓的目的[18]。然而，上述操作可對多裂肌在椎板的附著點造成廣泛破壞，對于該類患者而言，Wiltse入路在減小創傷等方面擁有的優勢能否繼續體現，仍需大樣本研究加以明確。
綜上所述，Wiltse入路微創TLIF治療腰椎峽部裂性腰椎滑脫安全可靠，較傳統正中入路而言，Wiltse入路在減少創傷、預防肌萎縮方面的優勢更為明顯，臨床推廣應用價值更高。
相關期刊推薦：《現代儀器與醫療》(雙月刊)創刊于1995年，由中國科學器材進出口總公司主辦。設有論著、研究報告、綜述與專論、臨床研究 、研制開發 、醫療數字化、器械評介等欄目。根據全國繼續醫學教育委員會發布的《繼續教育醫學教育學分授予辦法》學分授予標準，在本刊發表的論文可獲得部級繼續教育II類學分4-6分。
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