發(fā)布時間：2020-04-02所屬分類：醫(yī)學論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的：了解ICU肺部感染患者主要致病菌株的分布和耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對2008年8月至2012年2月ICU肺部感染患者痰培養(yǎng)分離菌1425株的藥敏結(jié)果進行回顧性分析，藥敏結(jié)果使用CLSI判斷標準。結(jié)果：1425株病原菌中革蘭陰性菌占64.8%，革蘭
[摘要]目的：了解ICU肺部感染患者主要致病菌株的分布和耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法：對2008年8月至2012年2月ICU肺部感染患者痰培養(yǎng)分離菌1425株的藥敏結(jié)果進行回顧性分析，藥敏結(jié)果使用CLSI判斷標準。結(jié)果：1425株病原菌中革蘭陰性菌占64.8%，革蘭陽性球菌占19.6%，真菌占15.6%。痰培養(yǎng)前八位的細菌分別是鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌。藥敏結(jié)果除真菌耐藥率較低外，其他病原菌均有較高耐藥率。結(jié)論：ICU肺部感染患者的病原菌種類多樣，多重耐藥菌株是監(jiān)測的重點。
[關(guān)鍵詞]感染;重癥監(jiān)護病房;病原學;微生物敏感性試驗
ICU患者大都存在器官功能不全、免疫功能低下，以及合并感染的情況。各種有創(chuàng)治療下，特別是有創(chuàng)通氣的應用，ICU患者的肺部感染十分常見，有效地應用抗生素是救治這些患者的必要條件。但是隨著抗生素的廣泛應用，ICU常見病原菌的耐藥問題日益嚴峻，已成為全球關(guān)注的問題…。定期了解ICU肺部感染患者臨床分離菌株的分布和耐藥情況，對于ICU合理使用抗生素具有重要指導意義。本研究對2008年8月至2012年2月我院ICU患者痰培養(yǎng)分離細菌1425株的構(gòu)成和耐藥性進行回顧性分析和總結(jié)。
1資料與方法
1.1一般資料本組肺部感染且痰培養(yǎng)陽性的患者共1119例，男651例，女468例;其中>60歲452例。原發(fā)病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、感染性休克、多發(fā)傷、腦出血、腦外傷、病毒性腦炎、腹部手術(shù)、中毒等。統(tǒng)計痰培養(yǎng)分離的1425株致病菌株的構(gòu)成和藥敏結(jié)果，排除同一患者的重復菌株。
1.2方法(1)藥敏試驗：采用VITEK2一COMPACT全自動細菌鑒定儀，藥敏結(jié)果的判斷使用美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)推薦的標準判斷。(2)產(chǎn)超廣譜p一內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測：采用CLSI推薦的ESBLs的紙片篩選法和酶抑制劑增強紙片確證法。
2結(jié)果
2.1痰培養(yǎng)細菌的主要構(gòu)成在1425株感染的病原菌中，革蘭陰性菌占64.8%，革蘭陽性球菌占19.6%，真菌占15.6%。痰培養(yǎng)前八位的細菌分別是鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑念珠菌，占總檢出率的73.9%。革蘭陰性菌中肺炎克雷伯桿菌92株中產(chǎn)ESBLs有19株，大腸埃希菌91株中產(chǎn)ESBLs有32株，其他革蘭陰性菌多為條件致病菌，包括洋蔥伯克霍爾德菌62株，嗜麥芽窄食單胞菌46株，陰溝腸桿菌36株，奇異變形桿菌28株，熒光假單胞菌24株，洛非不動桿菌15株等(見表1)。
2.2細菌耐藥性監(jiān)測
2.2.1革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果革蘭陰性桿菌JBengbuMedColl，August2012，Vo1.37，No.8共培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌341株，占23.9%。該菌對阿米卡星的耐藥率最低為8.2%;對頭胞哌酮/舒巴坦的耐藥率為32.O%，但中敏率卻達到36.2%;對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為55.4%和53.1%;對左氧氟沙星的耐藥率在61.3%;對其他藥物的耐藥率都在80%以上，其中對頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢吡肟、氨芐西林的耐藥率都在95%以上。銅綠假單胞菌共分離出103株，占7.2%，頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西他唑巴坦、頭孢他啶、丁胺卡那霉素耐藥率在30%以下，亞胺培南和美羅培南的耐藥率在40%水平，慶大霉素、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟的耐藥率在50%～60%。對頭孢呋新鈉、頭孢唑啉、呋喃妥因、氨芐西林耐藥率為100%，對頭孢曲松的耐藥率也達到84.5%。ESBLs陽性的肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌對頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢呋新、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星顯示出高度耐藥。ESBLs陽性的肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為42.1%和36.1%。在非產(chǎn)ELBLs的肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)美羅培南耐藥1株，亞胺培南耐藥2株。大腸埃希菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率整體不高。在非產(chǎn)ELBLs的大腸埃希菌中發(fā)現(xiàn)對美羅培南耐藥和亞胺培南耐藥菌1株(見表2)。
2.2.2主要的革蘭陽性球菌的藥敏結(jié)果金黃色葡萄球菌未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥，對呋喃妥因和甲氧芐啶+磺胺甲唑保持了較好的敏感性，除對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率為32.9%外，其他的p類酰胺類抗生素的耐藥率都在70%以上。血漿凝固酶陰性的葡萄球菌以表皮葡萄球菌為代表，其中發(fā)現(xiàn)1株對利奈唑胺耐藥，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株。表皮葡萄球菌對苯唑西林的耐藥率超過70%。對呋喃妥因的敏感性較好，對甲氧芐啶+磺胺甲唑的藥敏結(jié)果不如金黃色葡萄球菌，為56.3%(見表3)。
2.2.3主要的真菌藥敏結(jié)果白色念珠菌檢出率占第四位，共檢出98株，占總檢出率的6.9%;光滑念珠菌占第7位，共檢出78株，占總檢出率的5.5%。白色念珠菌對兩性霉素B和5.氟胞嘧啶的敏感性較好，分別為3.1%和2.0%;對伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑都在10%水平。光滑念珠菌對5.氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B均有較好的敏感性，在10%以下。對伊曲康唑的耐藥率在16.7%(見表4)。
相關(guān)期刊推薦：《蚌埠醫(yī)學院學報》由安徽省教育廳主管，蚌埠醫(yī)學院主辦，面向國內(nèi)外征稿和發(fā)行的綜合性醫(yī)學術(shù)期刊。設有基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、大學生科技園地、檢驗醫(yī)學、影像醫(yī)學、預防醫(yī)學、祖國醫(yī)學、 護理學、技術(shù)與方法、綜述、個案報道等，其中大學生科技園地(不定期)、檢驗醫(yī)學、影像醫(yī)學為本刊特色欄目。
3討論
ICU的病原學有其自身的特點，耐藥菌的比例逐漸增高，球菌和真菌也占了相當?shù)谋壤w其原因有以下幾點：(1)患者多有嚴重原發(fā)疾病、體質(zhì)較弱、免疫功能低下，大多又處于應激狀態(tài);(2)多為機械通氣患者，本身的正常呼吸道機械防御屏障遭到破壞;(3)大量廣譜抗生素應用，正常菌群遭到破壞;(4)長期臥床，意識不清，鎮(zhèn)靜劑和抑酸劑的使用等原因使得誤吸的發(fā)生率較高;(5)激素的使用;(6)外源性病原菌感染。
本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性桿菌仍是我院ICU肺部感染的首要病原菌種類，其中鮑曼不動桿菌分離的比例最高，耐藥性也最為嚴重。它是一種需氧非發(fā)酵糖類的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境、人的體表及上呼吸道中，是引起醫(yī)院感染的一種重要的條件致病菌。對濕熱紫外線化學消毒劑有較強的抵抗力，常規(guī)消毒劑只能抑制其生長，不能殺滅，而且用肥皂洗手也不易清除該菌，所以它是醫(yī)務人員手、醫(yī)療器械、物體表面最常分離到的革蘭陰性桿菌。患者病情嚴重、機體抵抗力下降，免疫力缺損、應用免疫抑制劑，機械通氣和介入治療，廣譜多種類抗菌藥物的使用是鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染產(chǎn)生的獨立危險因素。其耐藥機制有：(1)高產(chǎn)染色體介導的AmpC酶是細菌對B一內(nèi)酰胺類耐藥的主要因素;(2)碳青霉烯酶(金屬酶和OXA酶)的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的丟失和主動外排，導致對碳青霉烯類藥物耐藥;(3)氨基糖苷修飾酶(鈍化酶);(4)gyrA和parC的突變和藥物的主動泵出以及鮑曼不動桿菌外膜蛋白表達下降可導致外膜蛋白通透性改變，從而使其對喹諾酮類藥物的吸收減少而產(chǎn)生耐藥J。阿米卡星和頭孢哌iN/舒巴坦的耐藥率較低，與我科氨基糖肽類抗生素應用較少以及舒巴坦對細胞壁損傷這一獨特的抗菌作用有關(guān)HJ。本研究中的銅綠假單胞菌對頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西他唑巴坦、頭孢他啶、丁胺卡那霉素耐藥率在30%以下，但對碳青霉烯類的抗生素耐藥率較高，這與其臨床過多應用美羅培南和亞胺培南誘導產(chǎn)生金屬酶、主動外排泵等因素有關(guān)J。抗生素的科內(nèi)定期輪替應用對于頭孢他啶對銅綠假單胞菌敏感性的保持起到一定的作用。肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希桿菌也是ICU常見的革蘭陰性桿菌，是產(chǎn)質(zhì)粒介導的ESBLs的代表菌種，對B一內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥性明顯增加。在疑有該類細菌感染時應及早使用添加了酶抑制劑的抗生素。本次調(diào)查中培養(yǎng)出的其他革蘭陰性桿菌多達2O余種，且多為條件致病菌，也存在很高的耐藥率。在選用抗生素方面要根據(jù)每種細菌的藥敏特性以及患者的自身情況來決定。
革蘭陽性球菌在本研究中也占有相當?shù)谋壤RSA出現(xiàn)后，萬古霉素仍是保持了極高的敏感性。但是國外文獻報道萬古霉素對金黃色葡萄球菌的MIC值有上升趨勢，2009年CLSI明確提出紙片法測定萬古霉素對葡萄球菌的藥敏結(jié)果不可靠，需要用稀釋法測定。存在腎功能不全的患者應用萬古霉素有一定限制，利奈唑胺是較好的選擇。但是葡萄球菌、腸球菌對利奈唑胺的耐藥性問題已經(jīng)出現(xiàn)，其機制主要是細菌通過修飾核糖體23S—RNA產(chǎn)生耐藥性j，臨床醫(yī)護人員要有足夠的重視。我們應在工作中加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)處理耐藥菌株和患者，保持環(huán)境衛(wèi)生，避免標本污染和耐藥細菌流行擴散。
肺部侵襲性的真菌感染通常是由于宿主因素，結(jié)合臨床癥狀與體征和實驗室檢查來進行分層診斷，痰培養(yǎng)結(jié)果仍是臨床診斷必要條件之一_8J。其主要原因是廣譜抗生素、各種侵人性操作、免疫抑制劑、化療藥物應用和老年病人增多有關(guān)。本組資料中還是以白色念珠菌最多，光滑念珠菌次之。真菌的耐藥機制較為復雜，針對臨床上應用最多的三唑類抗真菌藥物可能有的耐藥機制有：主動外排;改變唑類藥物靶酶的親和力或過表達靶酶;膜甾醇的合成通路發(fā)生變化;真菌細胞膜的通透性下降;生物被膜的產(chǎn)生J。可以通過提高藥物劑量(如應用高劑量的氟康唑治療劑量依賴性的念珠菌感染是有效的)、聯(lián)合用藥、盡量減少盲目性的經(jīng)驗性用藥來減JBengbuMedCoil，August2012，Vo1.37，No.8少耐藥菌株的產(chǎn)生。
多重耐藥菌和泛耐藥菌的出現(xiàn)給臨床的感染治療帶來了極大的困難和挑戰(zhàn)。這就要求我們醫(yī)務工作者對感染患者的病原學及時監(jiān)測，避免濫用抗生素及不恰當?shù)亻L期應用抗生素，嚴格無菌操作，對多重耐藥的患者進行必要的隔離，防止交叉感染等一系列措施，以求達到控制或延緩細菌耐藥的產(chǎn)生及院內(nèi)流行。
