發(fā)布時(shí)間：2020-02-21所屬分類：醫(yī)學(xué)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要背景：診治傳統(tǒng)復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折中，未及時(shí)得到修復(fù)及臨床漏診并不少見，成為術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙重要的原因。腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折可以更加精準(zhǔn)的判斷復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷情況，而且鏡下施行手術(shù)能保護(hù)血供，還可以一并修復(fù)
摘要背景：診治傳統(tǒng)復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折中，未及時(shí)得到修復(fù)及臨床漏診并不少見，成為術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙重要的原因。腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折可以更加精準(zhǔn)的判斷復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折的損傷情況，而且鏡下施行手術(shù)能保護(hù)血供，還可以一并修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨損傷以及對腕骨脫位、骨折進(jìn)行有效固定。目的：回顧性分析關(guān)節(jié)鏡輔助下采用橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法：2016年9月至2018年5月四川省骨科醫(yī)院手腕科共收治了19例復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。均采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，修復(fù)腕骨間韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體，并進(jìn)行腕骨骨折固定等治療。術(shù)后1年分別對比健側(cè)與患側(cè)的腕關(guān)節(jié)活動度、握力、橈骨高度、掌傾角及尺偏角，采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分進(jìn)行功能評定。結(jié)果與結(jié)論：①術(shù)后19例患者均獲隨訪，橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時(shí)間為5-12個月，平均7個月;②術(shù)后1年，患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度、握力、橈骨高度、掌傾角及尺偏角同健側(cè)相比，差異均無顯著性意義(P>0.05);③根據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)評分評估療效，優(yōu)9例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90%;④提示關(guān)節(jié)鏡輔助下采用橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折，能精準(zhǔn)恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對骨折合并軟骨損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶同時(shí)修復(fù)，有利于早期功能鍛煉，療效滿意。
關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折;微創(chuàng);關(guān)節(jié)鏡;內(nèi)固定器;腕關(guān)節(jié);活動度;骨折愈合
0引言Introduction
橈骨遠(yuǎn)端骨折常為跌倒時(shí)手掌張開著地引起腕關(guān)節(jié)過度背伸且輕度橈偏所致，依據(jù)暴力大小和著力時(shí)手腕的體位，橈骨遠(yuǎn)端和近排腕骨容易發(fā)生多種方式的擠壓碰撞，可合并腕骨骨折和韌帶損傷，對于這種波及橈骨遠(yuǎn)端骨折又合并腕骨、周圍組織損傷的骨折，被有些學(xué)者稱作為復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折[1-3]。在診治傳統(tǒng)復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折中，未及時(shí)得到修復(fù)及臨床漏診并不少見，成為術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙重要的原因。腕關(guān)節(jié)鏡可以更加精準(zhǔn)的判斷復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折損傷情況，而且鏡下施行手術(shù)能保護(hù)血供，還可以一并修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、軟骨損傷以及對腕骨脫位、骨折進(jìn)行有效固定，是減少手術(shù)創(chuàng)傷提高手術(shù)治療效果比較理想的治療方式。自2016年9月至2018年5月，四川省骨科醫(yī)院手腕科對19例復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療，現(xiàn)報(bào)告如下。
1對象和方法Subjectsandmethods
1.1設(shè)計(jì)回顧性病例分析。
1.2時(shí)間及地點(diǎn)于2016年9月至2018年5月四川省骨科醫(yī)院手腕科完成。
1.3對象納入復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共19例，其中男11例，女8例;年齡21-52歲，平均39歲;左側(cè)腕8例，右側(cè)腕11例。致傷原因：摔倒致傷11例，體育運(yùn)動致傷3例，車禍致傷5例。橈骨遠(yuǎn)端骨折使用AO分型，其中B2型1例，B3型2例，C1型5例，C2型7例，C3型4例。均為閉合性骨折，合并腕舟骨骨折3例，尺骨莖突骨折7例，舟月韌帶損傷7例，月三韌帶損傷3例，三角纖維軟骨復(fù)合體損傷9例，所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。所有患者對治療方案均知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲，骨骺已閉合;②有明顯的外傷史，橈骨遠(yuǎn)端骨折使用AO分型，合并腕骨脫位、三角纖維軟骨復(fù)合體、骨折腕骨間韌帶等損傷;③閉合性骨折;④隨訪時(shí)間均大于12個月;⑤健側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動和功能都正常;⑥診斷明確，均行手術(shù)治療。
排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于70歲或年齡小于18周歲，骨骺未閉合;②橈骨遠(yuǎn)端為開放性骨折;③診斷為橈單一的橈骨遠(yuǎn)端骨折;④隨訪時(shí)間小于12個月;⑤有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病，無法耐受麻醉;⑥患者患側(cè)、健側(cè)有明確外傷史并遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙，影響腕關(guān)節(jié)活動。
1.4材料橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖鎖定鋼板，由山東威高公司提供，為鈦合金材質(zhì)，由鎖定鈦板和鎖定加壓螺釘組成，螺釘為2.4mm固定角度螺釘，該內(nèi)固定系統(tǒng)具有較好的組織相容性。如合并腕舟骨骨折使用Herbert螺釘固定，由AO器械公司提供，其材質(zhì)為鈦合金，具有較好的組織相容性、耐腐蝕性和較高的強(qiáng)度，在人體不會被腐蝕且不會產(chǎn)生毒副反應(yīng)。三角纖維軟骨復(fù)合體止點(diǎn)重建采用強(qiáng)生可吸收3.0mm錨釘，材料為多聚乳酸，見表1。
1.5方法
1.5.1治療前準(zhǔn)備均為擇期手術(shù)，受傷到手術(shù)時(shí)間為2-5d，平均為3d。擇期手術(shù)患者于急診給予手法復(fù)位，術(shù)前冰敷和夾板外固定，消腫后手術(shù)治療。
1.5.2修復(fù)方法麻醉成功后，患者取仰臥位，電動止血帶控制下手術(shù)，壓力32kPa，行腕中橈側(cè)入路、腕中尺側(cè)入路切口，3-4間隙入路(拇長伸肌腱和指伸肌腱入路)、4-5間隙入路(3-4入路尺側(cè)1cm)、6R間隙入路(尺側(cè)伸腕肌腱橈側(cè))、6U間隙入路(尺側(cè)伸腕肌腱尺側(cè))建立觀察通道，6U入路建立排水及工作通道，進(jìn)入腕關(guān)節(jié)行腕關(guān)節(jié)鏡檢，術(shù)中見如上所述，刨削器切除增生滑膜組織，明確橈骨遠(yuǎn)端骨折線及骨折移位情況，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊以及軟組織嵌入。關(guān)節(jié)鏡視野下采用撬撥復(fù)位使關(guān)節(jié)面平整，鏡下輔助復(fù)位關(guān)節(jié)面滿意后克氏針臨時(shí)固定。取腕部掌側(cè)入路，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，從橈側(cè)腕屈肌腱與橈動靜脈之間進(jìn)入，切開部分指淺屈肌，暴露旋前方肌，切開旋前方肌，顯露骨折端，直徑2.4mm橈骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板固定，經(jīng)鋼板打入數(shù)枚螺釘固定，C臂透視確定骨折復(fù)位情況及鋼板及螺釘位置，再次關(guān)節(jié)鏡下探查確定螺釘未進(jìn)關(guān)節(jié)腔。進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨，韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體有無損傷并給予相應(yīng)處理。如發(fā)現(xiàn)軟骨軟化或剝脫者，刨刀進(jìn)行打磨行軟骨成形術(shù)。如合并有明顯月三角、舟月關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，必要時(shí)行韌帶重建或?qū)⒃氯恰⒅墼玛P(guān)節(jié)行克氏針固定。如合并三角纖維軟骨復(fù)合體尺側(cè)緣撕裂者，行縫合修補(bǔ)術(shù)，如三角纖維軟骨復(fù)合體深層斷裂者，于尺骨凹計(jì)入強(qiáng)生直徑3.0mm錨釘重建三角纖維軟骨復(fù)合體深層止點(diǎn)，如合并腕舟骨骨折腕關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后，選擇合適長度直徑3.0mmHerbert螺釘。
1.5.3術(shù)后處理術(shù)后第1天進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動抓捏和屈伸功能鍛煉。如合并三角纖維軟骨復(fù)合體斷裂將前臂旋后位鋼托固定4周，拆除鋼托后在醫(yī)生指導(dǎo)下行前臂旋轉(zhuǎn)功能及更大幅度的腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。
1.6主要觀察指標(biāo)
1.6.1腕關(guān)節(jié)功能評分治療后根據(jù)Mayo腕關(guān)節(jié)評分評估療效。評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)為90-100分，良為80-89分，中為65-79分，差為<65分。
1.6.2骨折愈合評估標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛、叩擊痛及無反常活動;X射線片顯示連續(xù)性骨痂通過骨折斷端，骨折線模糊不清。
1.6.3握力腕關(guān)節(jié)健側(cè)與患側(cè)背伸、掌屈、尺偏、橈偏、旋前、旋后、握力測量臨床常用Jammar液壓握力計(jì)測量握力，單位為kg，觀察健側(cè)和患側(cè)有無差異。
1.6.4隨訪分別進(jìn)行健側(cè)與患側(cè)對比，包括握力、腕關(guān)節(jié)活動范圍及臨床癥狀、治療后12個月X射線片下橈骨高度(2條垂直于橈骨長鈾的平行線，1條通過橈骨莖突的尖端，另一條通過月骨窩的尺側(cè)角，2條平行線之間的距離)、尺偏角(橈骨尺側(cè)乙狀切跡的中點(diǎn)與橈骨莖突最高點(diǎn)的連線，同橈骨長軸垂線之間的夾角)及掌傾角(橈骨長軸的垂線和橈骨上下唇連線間的夾角)測量等。
.1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用_x±s描述，中位數(shù)(或四分位數(shù)間距)描述非正態(tài)分布，使用兩樣本配對t檢驗(yàn)對治療后組間計(jì)量資料進(jìn)行比較，當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為差異有顯著性意義。
相關(guān)期刊推薦：《中國醫(yī)療器械雜志》(雙月刊)曾用刊名：(醫(yī)療器械)1975年創(chuàng)刊，是經(jīng)國家科委、衛(wèi)生部批準(zhǔn)，在國內(nèi)外正式出版發(fā)行的國家級技術(shù)刊物，是國內(nèi)首家醫(yī)療器械專業(yè)雜志，已有近40年悠久歷史。本刊編委會由國內(nèi)生物醫(yī)學(xué)工程界知名學(xué)者、專家組成，確保載文具有較高的學(xué)術(shù)和技術(shù)水平。主要報(bào)導(dǎo)醫(yī)療器械和生物醫(yī)學(xué)工程的開發(fā)、研制、生產(chǎn)、臨床應(yīng)用和醫(yī)械監(jiān)管等方面的新進(jìn)展，以及管理和維修等方面的新經(jīng)驗(yàn)。
2結(jié)果Results
2.1參與者數(shù)量分析按意向性處理，納入復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折19例，全部進(jìn)入結(jié)果分析，無脫落。
2.2試驗(yàn)流程圖見圖1。
2.3隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間為12-16個月，19例患者均得到完整隨訪，橈骨遠(yuǎn)端骨折全部愈合，愈合率100%，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時(shí)間為5-12個月，平均7個月。
2.4健側(cè)和患側(cè)腕部功能對比見表2。
由表2可見，患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后活動度及握力與健側(cè)相比，差異均無顯著性意義(P>0.05)，說明患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動無明顯受限。
2.5患側(cè)與健側(cè)Mayo評分對比術(shù)后12個月評估所有患者的腕關(guān)節(jié)Mayo評分，患側(cè)為(85.0±3.8)分，健側(cè)為(95.8±2.6)分，行配對t檢驗(yàn)，患側(cè)和健側(cè)相比差異無顯著性意義(P=0.068)。同時(shí)對患側(cè)進(jìn)行Mayo評分優(yōu)良率評定，其中優(yōu)9例，良8例，可2例，優(yōu)良率為90%。
2.6健側(cè)和患側(cè)X射線測量結(jié)果對比見表3。
由表3可見，19例患者測量健側(cè)及患側(cè)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線片發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)尺偏角、掌傾角及橈骨高度相比，差異均無顯著性意義(P>0.05)。
2.7不良事件1例患者克氏針?biāo)蓜影椴糠滞酸槪谛g(shù)后2個月取出;2例患者腕關(guān)節(jié)活動度及握力較健側(cè)明顯下降;1例患者發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后控制。
2.8植入物與宿主的生物相容性置入的各種植入物生物相容性良好，未出現(xiàn)植入物周圍感染、過敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)及排斥反應(yīng)等。
2.9典型病例男性患者，50歲，摔傷致左腕橈骨遠(yuǎn)端骨折合并腕舟骨骨折，入院后行關(guān)節(jié)鏡輔助下左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板固定，腕舟骨骨折行閉合復(fù)位掌側(cè)Herbert螺釘內(nèi)固定，治療后5個月上述2處骨折骨性愈合;同時(shí)對腕關(guān)節(jié)健側(cè)與患側(cè)掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后、握力進(jìn)行測量，X射線下測量掌傾角、尺偏角、橈尺骨莖突高度差，患者患側(cè)與健側(cè)Mayo評分比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，見圖2。
3討論Discussion
3.1橈骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)結(jié)端具有復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端較膨大，而掌側(cè)面比較光滑，由旋前方肌附著;橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由3部分組成：舟骨凹、月骨凹、乙狀切跡和舟骨、月骨、尺骨小頭構(gòu)成關(guān)節(jié)。尺骨遠(yuǎn)端和內(nèi)側(cè)組成下尺橈關(guān)節(jié)，三角纖維軟骨復(fù)合體為固定下尺橈關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)由掌側(cè)和背側(cè)尺橈韌帶、三角纖維軟骨、尺三角韌帶、尺月韌帶、關(guān)節(jié)盤同系物尺側(cè)腕伸肌腱鞘及尺側(cè)副韌帶組成。正常橈骨遠(yuǎn)端尺偏角正常值為20°-25°，掌傾角正常值為10°-15°。
3.2復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2.0-3.0cm的骨折，是臨床最常見的骨折類型之一，大約占成人全部骨折的15%，其發(fā)病率占急診骨折病患的1/6-1/4[4-5]。橈骨遠(yuǎn)端骨折常為跌倒時(shí)手掌張開著地引起腕關(guān)節(jié)過度背伸且輕度橈偏所致，依據(jù)暴力大小和著力時(shí)手腕的體位，橈骨遠(yuǎn)端和近排腕骨容易發(fā)生多種方式的擠壓碰撞，可合并腕骨骨折和韌帶損傷，對于這種波及橈骨遠(yuǎn)端骨折又合并腕骨、周圍組織損傷的骨折，被有些學(xué)者稱作為復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折合并舟骨骨折臨床報(bào)告較少，該骨折發(fā)生率只占上肢骨折0.7%-4%[6-8]。臨床上漏診或者未及時(shí)獲得治療并不少見，因?yàn)橛跋駥W(xué)能對橈骨遠(yuǎn)端和周圍骨性結(jié)構(gòu)破壞做出診斷，而橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整度、軟骨面破損和下尺橈關(guān)節(jié)匹配度缺乏精準(zhǔn)評估;傳統(tǒng)手術(shù)顯露發(fā)生神經(jīng)、血管、肌腱和瘢痕引起疼痛等并發(fā)癥概率較大。而對于腕骨間韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體等損傷，傳統(tǒng)診治一般缺乏重視，缺乏簡單直接檢測手段，故臨床存在漏診或未得到及時(shí)有效修復(fù)的情況。而腕關(guān)節(jié)為全身最靈活和功能要求最高的關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率接近40%[9]，若治療不當(dāng)容易引起慢性疼痛、腕關(guān)節(jié)僵直、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙及和手功能降低等并發(fā)癥，早期手術(shù)治療有助于患者腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)[9-10]。
3.3橈骨遠(yuǎn)端骨折治療原則盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整及解剖結(jié)構(gòu)及是治療的關(guān)鍵。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療如果沒有波及關(guān)節(jié)面，可采用手法復(fù)位、夾板、石膏等外固定，傳統(tǒng)為關(guān)觀點(diǎn)認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位大于2mm日后將出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折若關(guān)節(jié)面移位大于1mm就會引起腕關(guān)節(jié)疼痛等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)概率[11-12]。治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)慢性疼痛及僵硬，嚴(yán)重影響腕及手的功能。所以橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵是盡可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，盡量做到骨折解剖復(fù)位、軟組織修復(fù)，穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉。
3.4腕關(guān)節(jié)鏡治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折優(yōu)勢橈骨遠(yuǎn)端骨折治療目的是最大限度的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，而在傳統(tǒng)臨床治療當(dāng)中，多強(qiáng)調(diào)掌傾角及尺偏角的恢復(fù)，而忽略了腕關(guān)節(jié)面的平整、高度、腕關(guān)節(jié)韌帶、三角纖維軟骨復(fù)合體損傷對腕關(guān)節(jié)的功能影響。腕關(guān)節(jié)鏡下的輔助治療是一種微創(chuàng)技術(shù)，具有影像學(xué)檢查及傳統(tǒng)切開手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折難以相比的優(yōu)越性[13-14]。陳國奮等[15]對91例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，與其他手術(shù)方法相比，腕關(guān)節(jié)鏡輔助下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折可以獲得更好的腕關(guān)節(jié)活動度和握力。腕關(guān)節(jié)鏡下不僅可以清楚地觀察到橈骨遠(yuǎn)端骨折及腕舟骨骨折線以及復(fù)位情況，而且可以觀察腕關(guān)節(jié)腔的具體情況尤其是有無韌帶等組織損傷，以及骨折復(fù)位和固定情況，更方便取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊及軟骨碎片，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶和三角纖維軟骨復(fù)合體完整性，并爭取在鏡下清理、修整或縫合關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定后遺癥較少，不僅減輕疼痛減少患肢固定時(shí)間有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)性鍛煉，還縮短愈合時(shí)間和重返正常生活的時(shí)間[16-20]。關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折塊及關(guān)節(jié)面，它的優(yōu)點(diǎn)有：①關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能在微創(chuàng)切口內(nèi)為骨折復(fù)位提供優(yōu)良的視野，能夠避免大切口造成的軟組織損傷或小切口造成的視野暴露不清;②鏡下能更為準(zhǔn)確的分辨關(guān)節(jié)面的平整性;③對可能合并的腕關(guān)節(jié)韌帶損傷、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨損傷或三角纖維軟骨復(fù)合體等進(jìn)行探查、修補(bǔ)和清理。減少術(shù)后瘢痕形成，獲得較好的腕關(guān)節(jié)活動度[21]。
3.5關(guān)節(jié)鏡下治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折技巧發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折以后，橈骨正常解剖位置發(fā)生改變、引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，影響關(guān)節(jié)鏡頭的插入，關(guān)節(jié)鏡鏡頭可能也會被骨折碎塊劃傷表面，因此在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查前，要先使用手法復(fù)位，尤其是盡可能恢復(fù)橈骨莖突的解剖位置，使橈骨骨遠(yuǎn)端折移位得到基本改善，不可強(qiáng)行插入關(guān)節(jié)鏡。明顯壓縮的骨折塊，手法復(fù)位未滿意，需要借撬撥幫助復(fù)位;復(fù)位后在腕背做出標(biāo)記，包括橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣、Lister結(jié)節(jié)、尺骨頭、橈骨尺切跡等，并確定和標(biāo)記手術(shù)人路;關(guān)節(jié)鏡輔助治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一個主要目的是為了檢查和輔助恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑性，對一些關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定不理想的骨折，仍需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。
腕關(guān)節(jié)的活動性非常強(qiáng)，腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動靈活性關(guān)系著人們的日常生活，但是腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，橈骨遠(yuǎn)端骨折的愈合情況對于腕關(guān)節(jié)功能影響非常大，因此提高橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合率以及盡量恢復(fù)患肢腕關(guān)節(jié)功能十分重要[22-23]。傳統(tǒng)切開對橈骨遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)影響比較大，骨折后期不愈合發(fā)生率比較高，而且可能會遺漏合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷，隨著對腕關(guān)節(jié)的解剖深入研究發(fā)現(xiàn)，而三角纖維軟骨復(fù)合體的重要性在后期腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)中起到非常重要的生物力學(xué)作用[24-26]。
復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，能量釋放過程中往往造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷，也是造成日后關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的重要原因，所以影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的原因，不僅在于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整度、角度和高度的恢復(fù)程度，而且還和合并的軟骨損傷及腕關(guān)節(jié)韌帶程度有關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端骨折合并最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷為三角纖維軟骨復(fù)合體、月三角韌帶、舟月韌帶等損傷[27-28]。GEISSLER等[29]研究表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷者占76.6%，腕部韌帶損傷者占45%。OGAWA等[30]的研究結(jié)果表明，橈骨遠(yuǎn)端骨折三角纖維軟骨復(fù)合體損傷率為59%。眾多學(xué)者的研究結(jié)果均表明橈骨遠(yuǎn)端骨折多伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的損傷，并與預(yù)后密切相關(guān)。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均不能處理關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的損傷。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下對橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度。對骨折同時(shí)合并關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、三角纖維軟骨復(fù)合體、韌帶損傷進(jìn)行一期修復(fù)，日后降低腕關(guān)節(jié)慢性疼痛的發(fā)生率[31]。在把握好適應(yīng)證的前提下，采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種有效的治療方法[32]。大量研究表明，腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和固定治療撓骨遠(yuǎn)端骨折后，患者腕關(guān)節(jié)活動和患肢握力均好于單純開放性手術(shù)治療[33-34]。
此次研究發(fā)現(xiàn)，腕關(guān)節(jié)鏡下治療復(fù)雜性橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較好，不失為一種較為優(yōu)越的微創(chuàng)治療技術(shù)，愈合率高，并發(fā)癥較少，值得推廣使用。
