發布時間：2020-02-19所屬分類：醫學論文瀏覽：1次
摘 要： 【摘要】目的在兔急性心肌梗死模型上應用心肌聲學造影視覺評估方法評價急性心肌梗死后梗死節段的血流灌注狀況。方法將20只清潔級日本大耳兔隨機分組，建立急性心肌梗死模型組(A組)和假手術對照組(S組)。采集術前及術后10、45min心電圖，并在術前及術后20min
【摘要】目的在兔急性心肌梗死模型上應用心肌聲學造影視覺評估方法評價急性心肌梗死后梗死節段的血流灌注狀況。方法將20只清潔級日本大耳兔隨機分組，建立急性心肌梗死模型組(A組)和假手術對照組(S組)。采集術前及術后10、45min心電圖，并在術前及術后20min、2h、6h進行常規超聲及超聲造影，綜合評估分析兔急性心肌梗死后造模節段血流灌注情況。實驗結束后取出造模節段心肌組織進行病理學檢查。結果常規超聲心動圖均表明缺血后不同時間點造模節段運動幅度顯著改變，心肌組織學有顯著改變，表明成功建立了日本大耳兔急性心肌梗死模型;同時心肌聲學造影視覺評估表明A組造模節段心肌血容量及灌注速度均顯著低于非梗死節段及S組對應節段，與常規超聲心動圖和病理組織學的檢查結果一致。結論心肌聲學造影的視覺評估能夠準確判定急性心肌梗死后梗死心肌節段的血流灌注的狀況，是一種有效的診斷手段。
【關鍵詞】心肌聲學造影;視覺評估;急性心肌梗死;血流灌注;
急性心肌梗死(acutemyocardiuminfarction，AMI)一直以來位居世界各地患者死亡原因的前列[1]。準確有效的早期診斷方法對臨床上治療急性心肌梗死-至關重要。心肌聲學造影(myocardialcontrastechocardiography，MCE)是在微循環水平診斷心肌灌注的新技術，其通過應用超聲技術接收聲學微氣泡的背向散射信號而實現心肌灌注顯像[2]。目前研究證明MCE在血管疾病中具有極好可行性和診斷價值，在AMI早期可獨立檢測心肌存活，觀察心肌血流灌注情況評價冠狀動脈疾病，尚處于臨床三期研究階段[3-6]。冠心病導致心肌缺血時，臨床上依據美國超聲心動圖學會推薦的左心室16節段法，將左室壁進行分段以便判定心肌缺血或梗死部位與范圍。本研究在兔急性心肌梗死模型上，采用MCE聯合心電圖監測和常規心臟超聲檢查的方法，視覺評估判定心肌梗死后梗死節段心肌的血流灌注狀況。
1材料與方法
1.1材料
1.1.1實驗動物
選用清潔級成年日本大耳兔20只，1～2周齡，體重2.5～3.6kg，來源于昆明醫科大學動物實驗中心【SCXK(滇)2011-0004】，于昆明醫科大學實驗設施內維持動物和開展實驗【SYXK(滇)2013-0003】。動物使用遵循3R原則。
1.1.2儀器及造影劑
超聲診斷儀為PhilipsiE33型，心臟探頭型號S5-1，頻率為1.7/3.0MHz，使用意大利Bracco公司的Snovue作為超聲造影劑。
1.2方法
1.2.1模型制備
將實驗動物隨機分為兩組:急性心肌梗死模型組(A組)和假手術對照組(S組)，每組10只。使用3%戊巴比妥鈉注射液(30～35mg/kg)麻醉后，用“六線六結”開胸法打開胸廓，剪開心包膜，充分暴露心臟及其表面的血管。沿左冠狀溝向左前方找到左前降支。A組:從左前降支和旋支分叉處下約2mm處結扎左前降支;S組:對左前降支只穿線，不結扎。待肉眼觀察到A組結扎遠端局部心肌顏色出現暗紅色時再予以心包縫合，逐層關胸，該過程需5～10min。
1.2.2心電圖和常規超聲
實驗過程觀察記錄12導聯心電圖，實驗兔于術中持續心電監測并記錄術前、術后10、45min的心電圖。
在術前、術后20min、2h及6h使用常規超聲觀察各節段心肌室壁運動情況。檢查方法:將兔仰臥、四肢拉開固定，探頭置于兔心臟解剖位置，方向指向左下方。于左室長軸和短軸乳頭肌水平記錄M型超聲左室6個節段的運動幅度(前間隔、前壁、側壁、后壁、下壁、后間隔)及左室射血分數(EF)，以上測值均取3次測量的平均值。
1.2.3心肌聲學造影視覺評估
術前、術后20min、2h及6h對心肌聲學造影檢查觀察兔心肌灌注情況。MCE造影方法及步驟如下:常規心臟超聲后，啟動造影程序(contrastlowMI)，實時造影MI為0.08，FlashMI為1.7，幀頻設定為124幀/s。將SonoVue造影劑加入5mL生理鹽水，搖至形成均勻透明的微泡混懸液，約20s，pH值4.43～7.45，與人體血漿等滲。每次按0.05mL/kg的量抽取，在10s內經兔耳緣靜脈勻速推注。調節增益至可辨認心肌回聲，于左室短軸切面，乳頭肌水平觀察造模節段心肌充盈影像。顯影穩定后，觸發高能量脈沖(Flash)擊破造影劑微泡。并存儲造影過程中的所有圖像用于回放分析。實驗過程中造影參數設置保持一致。
1.2.4病理組織切片
實驗結束后，A組于左前降支結扎或穿線點下方5mm的造模節段采集心肌組織，S組于對應節段采集。組織固定包埋后進行切片、蘇木素-伊紅(HE)染色和病理學觀察。
1.3統計學方法
應用SPSS17.0統計軟件，正態分布的計量資料以均值±標準差(x珋±s)表示;采用t檢驗;同一組時間前后用配對t檢驗;不同組同一時間采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1模型制備情況
20只日本大耳成年兔中，A組10只中1只術中胸膜破裂死亡，2只為結扎冠脈后死亡，原因不詳，術后存活7只。S組10只中2只術中胸膜破裂、呼吸衰竭死亡，術后存活8只。實驗過程中常規超聲心動圖示室壁運動減弱，心電圖監測示ST段壓低或抬高，初步認為A組7只兔均成功建模。
2.2心電圖及常規超聲心動圖
2.2.1心電圖
術前、術后10min、45min兩組實驗兔的心電圖記錄顯示:術前兩組兔心電圖無異常。A組術后10min7只實驗兔均出現ST-T段壓低，4只出現T波倒置，2只出現對稱性T波倒置;術后45min7只實驗兔均表現為ST段抬高(幅度平均0.2±0.05mV)、5只出現異常高大的T波，心電圖提示心肌由缺血轉變為急性心肌梗死。S組術后心電圖均無異常。
2.2.2常規超聲心動圖
各實驗兔分別于術前、術后30min、2h、6h進行超聲心動圖檢查。對各時間點造模節段(包括左室前壁和前間隔)的運動幅度及左室收縮功能進行統計分析。
兩組術前，造模節段運動幅度基本一致(3.20±0.34mm)。S組術后與術前造模節段運動幅度無明顯變化。A組術后20min、2h、6h與術前相比左室前壁及前間隔運動幅度明顯減低(P<0.05)，與S組相應時間點比較A組造模節段運動幅度亦有顯著差異(P<0.05)，詳見表1。
兩組實驗兔術前左室射血分數。S組術后20min、2h、6h與術前比左室射血分數無明顯變化。A組術后20min左室射血分數降低(51.41±5.79)%，術后2、6h改變與術后30min基本相似(表2)。
2.3MCE視覺評估
兩組兔術前MCE表現:心肌內造影劑快速完全充盈，灌注良好(圖1)。S組術后20min、2h、6hMCE表現與術前相似。
A組術后20min，2h及6hMCE表現一致:A組造模節段左室前壁、前間隔顯影初期表現為充盈缺損，中期至峰值期表現為顯影暗淡，不均勻，顯影強度明顯低于后間隔和下壁(圖2)。
2.4病理學結果
S組病理形態學及HE染色未見明顯心肌梗死病理學改變。A組造模節段的病理形態學觀察:均可見大小不等的心肌梗死灶，細胞腫脹壞死，部分心肌溶解;心肌纖維排列紊亂，部分變性、斷裂，甚至溶解;大量細胞核碎裂、核溶解。造模節段的組織學改變具有典型的心肌梗死病理學特征(圖3)。
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3討論
目前臨床上確定冠狀動脈血流情況的最準確的手段為冠狀動脈造影，但因其有創、不能直觀顯示心肌微循環灌注及缺血程度，且費用高、可能出現誤診，不能-普及為常規檢查手段[7]。因此，臨床上急需一種簡單易行但準確有效的急性心肌梗死診斷方法。
超聲微泡的直徑小于紅細胞，如Snovue微泡平均直徑約為2.5μm，而正常紅細胞直徑約為6～9μm[8]。因此微泡能夠與紅細胞一起自由通過心肌的毛細血管并均勻分布于心肌，成為紅細胞的示蹤劑，真實地反映心肌血流狀況[9]。
本實驗在造模后10、45min觀察兩組實驗兔心電圖，當心肌缺血及心肌梗死后，ST段由冠狀動脈結扎起始階段的壓低的轉變為抬高時。但在臨床實踐中，具有不在少數，其中包括:心肌炎、低鉀血癥、布魯加達(Brugada)綜合征[10]、以及藥物作用(如洋地黃)等。且急性心肌梗死的心電圖在臨床上不具有特異性[11]。另外，A組7只實驗兔在左前降支冠脈阻塞后常規超聲心動圖可檢測到左室前壁及前間隔的運動幅度減低，左室射血功能減低，由于缺乏對局部心肌微循環的了解，室壁運動不足以確診急性心肌梗死，如:心率失常、室壁瘤等疾病也可出現室壁運動異常。
MCE方法是對心電圖和常規超聲診斷的有效補充，其利用超聲造影劑注射后微泡存在于血液中，成為新的散射體、新的多普勒聲源，增加了多普勒聲源的數目，利用諧頻共振的原理，增強血流信號[12]，使心肌顯影達峰值期時可清晰觀察到微循環顯影情況。Fang等[13]曾對心肌聲學造影在急性心肌梗死應用做過相關綜述報道，統一分析認為MCE不僅可以有效的推測罪犯血管的部位和梗死面積，而且MCE能可靠預測AMI后的心臟不良事件。一項大型的歐洲多中心研究表明，超聲增強的心肌造影超聲心動圖比核單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)更能檢測到重大的冠狀動脈疾病[14]。有文獻報道了51例AMI患者急救前二維超聲心動圖和MCE的結果，得出MCE方法可快速、準確預測急性心肌梗死受累節段的灌注狀況[15]。我們的實驗中MCE視覺評估方法亦準確顯示心肌血流量正常時，微泡均勻一致充填顯影清晰;而阻斷冠脈左前降支后，微泡充盈缺損，無血流供應節段心肌表現為不顯影。研究結果表明，通過結合心電圖和常規超聲，MEC視覺評估可以準確有效的診斷急性心肌梗死。
左心室顯影在臨床上被廣泛應用于左室室壁瘤、假性室壁瘤、血栓、腫瘤等疾病的診斷及鑒別，研究者們也不斷地開拓造影超聲心動圖技術新的發展領域，如:心肌灌注成像、冠狀動脈血流儲備量的測定、滋養血管的成像技術、位點靶向遞送治療性基因或藥物等[16]。這都需要不斷努力，將這些理論上可行的方案運用到臨床上，使心血管疾病的診斷和治療向前邁出一大步。
SCISSCIAHCI
