發(fā)布時(shí)間：2017-09-29所屬分類：醫(yī)學(xué)職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 論文摘要：晚期惡性膽道梗阻內(nèi)鏡置入支架可以達(dá)到減黃目的，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內(nèi)徑可達(dá)到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個(gè)月，高于塑料支架。 本文選自 《中國(guó)中醫(yī)急癥》
論文摘要：晚期惡性膽道梗阻內(nèi)鏡置入支架可以達(dá)到減黃目的，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內(nèi)徑可達(dá)到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個(gè)月，高于塑料支架。
本文選自《中國(guó)中醫(yī)急癥》雜志以推動(dòng)中醫(yī)急癥學(xué)術(shù)進(jìn)步為宗旨，報(bào)道中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥療法參與)急癥的新進(jìn)展、新技術(shù)、新成果，刊載有關(guān)急癥的中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)藥療法參與)治療、預(yù)防、康復(fù)、科研、教學(xué)、護(hù)理和組織建設(shè)等內(nèi)容的論文，適于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療、教育、科研人員閱讀。雜志設(shè)有專家論壇、述評(píng)、臨床研究、理論研究、證治研究、文獻(xiàn)研究、實(shí)驗(yàn)研究、制劑工藝研究、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、專題研討、急診工作建設(shè)、急診教研、綜述、臨床報(bào)道、臨證經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理等欄目。《中國(guó)中醫(yī)急癥》雜志迄今連續(xù)三屆被國(guó)家中醫(yī)藥管理局評(píng)為“優(yōu)秀中醫(yī)藥期刊”;現(xiàn)為月刊，每月15日出版。主管單位：國(guó)家中醫(yī)藥管理局
關(guān)鍵詞：膽管,中國(guó)中醫(yī)急癥
1999年7月至2006年7月，本院對(duì)325例因梗阻性黃疸、急性胰腺炎、化膿性膽管炎、膽管胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、術(shù)后膽瘺、術(shù)后膽管損傷等患者施行了經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)，成功303例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 303例中男177例，女126例;年齡28～81歲，平均51歲。其中鼻膽管引流術(shù)(ENBD)226例、鼻胰管3例，膽管塑料支架引流(ERBD)52例，膽管金屬支架引流(EMBE)18例，胰管支架4例，
1.2 治療方法 應(yīng)用Olympus JF1T30型纖維十二指腸鏡，鼻膽管采用上海春菖公司生產(chǎn)的聚氯烯管外徑7.5Fr，膽道支架采用聚氯烯雙逆刺管，外徑7.5Fr，金屬支架選用美國(guó)產(chǎn)的Wallstent，外徑8Fr，完全擴(kuò)張后直徑10mm。常規(guī)ERCP后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下造影導(dǎo)管越過梗阻部位，務(wù)求梗阻近側(cè)充分顯影，判斷最佳引流部位，選擇適當(dāng)引流方式。
1.3 結(jié)果 療效判定：以減黃目的而引流，在引流后2周內(nèi)黃疸消退，膽紅素接近正常者為滿意;治療化膿性膽管炎以2d內(nèi)體溫下降，1周內(nèi)癥狀消失者為滿意;治療胰腺炎者以癥狀明顯緩解，血尿淀粉酶下降者為滿意。全組325例，成功303例，成功率93.5%。失敗的22例中有9例為乳頭位于十二指腸憩室內(nèi)，3例乳頭結(jié)石嵌頓，2例插鏡失敗，8例腫瘤晚期不能置入導(dǎo)絲而無法進(jìn)行有效的引流而放棄。所有病例中未發(fā)生損傷性并發(fā)癥如消化道穿孔等，98例發(fā)生血尿淀粉酶增高，5例并發(fā)胰腺炎，經(jīng)治療后痊愈，全組無死亡或需要急診手術(shù)的病例。
表1 不同引流目的及引流方式的滿意率(略)
2 討論
以前PTCD作為梗阻性黃疸患者的術(shù)前減黃或惡性梗阻性黃疸的姑息性治療措施，在臨床上應(yīng)用廣泛，但有創(chuàng)傷性、易滑脫、引流范圍局限、對(duì)病變范圍不能全面的判斷等缺點(diǎn)。而經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)的開展，具有創(chuàng)傷性小，入路合理，易護(hù)理。ENBD主要用于良、惡性膽道梗阻的術(shù)前減黃，化膿性膽管炎的診治，膽瘺、急性膽源性胰腺炎的治療，也可代替急診膽管引流手術(shù)，減少后期手術(shù)的并發(fā)癥。從本組的資料看，減黃的滿意率ENBD為96%、ERBD為84%、EMBE為100%，均達(dá)到滿意的減黃程度，未發(fā)生與操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該說成功的內(nèi)鏡引流可以代替手術(shù)引流。除外以減黃為目的的引流外，作者成功地應(yīng)用ENBD治療術(shù)后膽瘺、急性膽源性胰腺炎、術(shù)后膽管損傷等均取得了滿意的效果。膽管癌中，轉(zhuǎn)移性占有相當(dāng)比例，Bismuth等報(bào)道42%為非原發(fā)性，其中25%為膽囊癌，6.1%～13%為原發(fā)性肝癌，4%為胰腺癌和胃癌，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除率低[1，2]。為延長(zhǎng)患者的生命，提高存活期生活質(zhì)量，為放化療創(chuàng)造條件，姑息減黃是重要的，而ERBD入路合理，無創(chuàng)傷性，不需要特別護(hù)理，無膽汁丟失，是無手術(shù)指征的惡性膽道梗阻的首選治療方法之一。EMBE與ERBD相比，減黃效果好，通暢時(shí)間長(zhǎng)，但由于金屬支架價(jià)格昂貴，因此應(yīng)根據(jù)患者的需要選擇，為確保引流效果，減少并發(fā)癥，本組患者都預(yù)先經(jīng)ENBD或ERBD，在確定減黃有效后改換EMBE。
ENBD操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能直接觀察引流效果，并發(fā)癥率低，能隨時(shí)行鼻膽管造影了解膽道內(nèi)病變情況并能通過鼻膽管注入抗腫瘤藥、止血?jiǎng)┑纫幌盗兄委煛５獷NBD使膽汁丟失，長(zhǎng)期可致水、電解質(zhì)紊亂，同時(shí)患者有咽喉部不適，需要護(hù)理，行動(dòng)不便，ENBD只作臨時(shí)性措施。ERBD沒有ENBD的膽汁丟失、活動(dòng)不便等缺點(diǎn)，且入路合理，符合生理特點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，但有易阻塞和早期膽管炎發(fā)生高等缺點(diǎn)，故應(yīng)先行ENBD后再行ERBD，則上述并發(fā)癥明顯減少，原因是由于膽道梗阻后，膽汁稠厚，有時(shí)伴有膿性膽汁，此時(shí)易造成引流阻塞和早期膽管炎的發(fā)生，而先行ENBD使膽汁變清后，再行ERBD，可避免上述缺陷。
晚期惡性膽道梗阻內(nèi)鏡置入支架可以達(dá)到減黃目的，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是一種很好的姑息性治療方法，自膨式金屬支架膨脹后支架內(nèi)徑可達(dá)到1.0cm左右，故置入后減黃效果明顯，平均通暢期9～12個(gè)月，高于塑料支架。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件許可、預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的惡性膽管梗阻患者可置入金屬支架，膽管炎發(fā)生率低，通暢時(shí)間長(zhǎng)，但金屬支架不能取出，腫瘤沿支架網(wǎng)眼浸潤(rùn)性生長(zhǎng)致支架阻塞是其最大缺點(diǎn)，后期還是易于阻塞，一是由于腫瘤向支架腔內(nèi)生長(zhǎng)，二是腫瘤組織侵犯支架近遠(yuǎn)端膽管，因此作者認(rèn)為應(yīng)用帶膜支架及應(yīng)用長(zhǎng)支架可延緩阻塞的發(fā)生，也可通過第二次放置ERBD或EMBE解決。為取得好的減黃效果，ENBD及ERBD先端部位置很重要，因?yàn)槟懼髁靠偢喂?gt;右肝管>左肝管，為選擇最佳引流管道，必須對(duì)肝門部梗阻病變的浸潤(rùn)及范圍有清楚的了解。為降低梗阻率，EMBE后需接受進(jìn)一步放療、化療及免疫治療等綜合療法。
經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流技術(shù)治療膽瘺的作用，多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為[3], 明確膽漏后應(yīng)盡早手術(shù)治療。Corbett等文獻(xiàn)總結(jié)66例拔T管后膽漏, 其中7 5%需再次手術(shù), 采用非手術(shù)治療的2 5%其病死率為6%。Montesano[4]則認(rèn)為即使拔除T管后發(fā)生膽漏也不必馬上手術(shù), 只要有效降低膽總管的壓力, 均能治療膽漏。近年來, 由于非手術(shù)治療效果有了明顯改善, 且具有無創(chuàng)和微創(chuàng)的特點(diǎn), 拔T管致膽漏的治療策略有了根本變化。
參考文獻(xiàn)
1 Bismuth H,Castaing D,Tragnor O.Resection or palliation:priority of surgery in the treatment of hilar canaer.Word J Surg,1988,12:39.
2 龔彪，周岱云.經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)375例評(píng)價(jià).中華消化內(nèi)鏡雜志,1997,14(2):77～80.
3 Corbett CRR. Bile peritonitis after removal of T tubes from the common bile duct. Br J Surg, 1986 , 73 (7) : 641～644.
4 Montesano G, Bezzi C , Turano R , et al. Lesions of the main bile duct: combined percutaneousendoscopic treatment. Ann Ital Chir , 1999,70 (5)∶421～425.
