發(fā)布時(shí)間：2021-11-19所屬分類(lèi)：醫(yī)學(xué)職稱(chēng)論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：目的 探討基于移動(dòng)醫(yī)療 App開(kāi)展 2型糖尿患者延續(xù)護(hù)理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。方法 2016 年612月，選取就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院糖尿病門(mén)診的60例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，按就診順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組(n=30)與觀察組(n=30)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基
摘要：目的 探討基于移動(dòng)醫(yī)療 App開(kāi)展 2型糖尿患者延續(xù)護(hù)理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。方法 2016 年6—12月，選取就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院糖尿病門(mén)診的60例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，按就診順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組(n=30)與觀察組(n=30)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予基于移動(dòng)醫(yī)療App的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理。干預(yù)前和干預(yù)12個(gè)月后，比較兩組患者空腹血糖(FPG)、餐后 2 h 血糖(2 h PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、自我管理能力及醫(yī)療費(fèi)用等的差異。結(jié)果 干預(yù)12個(gè)月后，兩組患者的血糖指標(biāo)均有所降低，糖尿病自我管理行為量表得分均有所提高，且觀察組FPG、2 h PBG及HbA1c值均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者自我管理能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。每降低 1 個(gè)單位效果指標(biāo) FPG、2 h PBG 及 HbA1c 和挽救 1 個(gè)單位 QALYs，觀察組患者平均花費(fèi)均低于對(duì)照組。結(jié)論 基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理可改善2型糖尿病患者血糖控制水平及自我管理能力，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。
關(guān)鍵詞：2型糖尿病;延續(xù)護(hù)理;移動(dòng)醫(yī)療;衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué);成本效果;成本效用
根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Feder⁃ ation,IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019年中國(guó)已成為20～79 歲人群中糖尿病患者最多的國(guó)家，其糖尿病相關(guān)治療花費(fèi)高達(dá) 1 090億美元，僅次于美國(guó)，位居世界第二[1] 。龐大的糖尿病患者數(shù)及巨額的治療花費(fèi)勢(shì)必造成沉重的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為糖尿病專(zhuān)科護(hù)理的實(shí)施開(kāi)辟了新方法。Brzan 等[2] 研究指出，基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病護(hù)理可改善 2 型糖尿病患者的血糖控制水平及自我管理能力。因此，本研究旨在探討以糖尿病專(zhuān)科護(hù)士為主導(dǎo)的糖尿病居家護(hù)理App 在 2 型糖尿病患者中應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，期望為減輕疾病社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、合理配置衛(wèi)生資源提供參考。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象 選取 2016 年 6—12 月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院糖尿病門(mén)診的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合 1999 年 WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②擁有并會(huì)使用智能手機(jī);③使用胰島素治療;④ 能配合調(diào)查且對(duì)此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙者;②預(yù)期壽命小于12個(gè)月者。按患者就診順序分配入組，奇數(shù)入對(duì)照組(n=30)，偶數(shù)入觀察組(n=30)。干預(yù)過(guò)程中，對(duì)照組有5例患者失訪(fǎng)，最終例數(shù)25例，觀察組全部完成干預(yù)隨訪(fǎng)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(2016-SR-032)。
1.2 方法
1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組接受糖尿病常規(guī)護(hù)理。糖尿病門(mén)診護(hù)士向患者發(fā)放糖尿病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，并進(jìn)行 1 對(duì) 1 健康教育，內(nèi)容包括糖尿病藥物指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)及飲食管理、血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射指導(dǎo)等。患者回家后，根據(jù)血糖情況自行決定是否至糖尿病門(mén)診就診。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于移動(dòng)醫(yī)療 App 的糖尿病專(zhuān)科護(hù)理。具體措施如下。
1.2.1.1 糖尿病居家護(hù)理 App(患者端) 患者在門(mén)診護(hù)士的指導(dǎo)下通過(guò)手機(jī)端下載“糖尿病居家護(hù)理 App”，實(shí)名認(rèn)證后進(jìn)入患者端界面。App 患者端包括 7個(gè)功能模塊：①發(fā)片：上傳化驗(yàn)單、檢查報(bào)告等照片，每日填寫(xiě)血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥及胰島素治療情況等相關(guān)信息;②提問(wèn)：在線(xiàn)就糖尿病管理相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn);③預(yù)約：在線(xiàn)進(jìn)行門(mén)診預(yù)約掛號(hào)、電話(huà)預(yù)約等申請(qǐng); ④評(píng)價(jià)：對(duì)服務(wù)給予評(píng)價(jià)(包括很滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意)，也可以直接留言;⑤診所廣播：接收并查看護(hù)士1 對(duì) 1推送或群發(fā)的廣播信息(包括護(hù)理資訊、溫馨提示或工作通告等)，并通過(guò)文字或圖片與護(hù)士進(jìn)行交流互動(dòng);⑥科普學(xué)習(xí)：包括糖尿病自我照護(hù)管理知識(shí);⑦專(zhuān)家介紹。
1.2.1.2 糖尿病居家護(hù)理 App(護(hù)士端) 該 App 由獲得江蘇省糖尿病專(zhuān)科護(hù)士資質(zhì)的6名人員使用統(tǒng)一賬號(hào)共同負(fù)責(zé)兼職管理。App護(hù)士端有 9個(gè)主要功能模塊：①診所廣播：每月發(fā)布1次有關(guān)糖尿病自我照護(hù)知識(shí)的文字、圖片等，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病自我監(jiān)測(cè)等;②看片：24 h內(nèi)查看患者在發(fā)片模塊中上傳的相關(guān)健康信息，并為患者提供 1 對(duì) 1 護(hù)理服務(wù)和個(gè)體化指導(dǎo);③問(wèn)答申請(qǐng)：24 h內(nèi)處理患者提問(wèn);④預(yù)約申請(qǐng)：可查看患者提交的預(yù)約信息，24 h 內(nèi)回復(fù)患者門(mén)診預(yù)約及電話(huà)預(yù)約申請(qǐng);⑤我的患者：查閱、編輯患者信息， 48 h內(nèi)完成疾病評(píng)估及資料登記;⑥工作日歷：查看工作任務(wù)提醒，便于工作量的統(tǒng)計(jì);⑦護(hù)理分享：同領(lǐng)域護(hù)理人員間進(jìn)行成功案例經(jīng)驗(yàn)交流或者疑難案例探討;⑧客服幫助：解決使用中遇到的問(wèn)題;⑨診所設(shè)置：包括資質(zhì)證書(shū)管理、個(gè)人資料管理及診所二維碼等信息。(掃描文末二維碼可查看“糖尿病居家護(hù)理App”的更多圖文信息)
1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及工具
1.2.2.1 一般資料及血糖指標(biāo) 一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血壓及糖尿病病程等。血糖指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、餐后 2 h 血糖(2 h PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)。
1.2.2.2 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Dia⁃ betes Self Care Activities-6，SDSCA-6)[3] SDSCA-6 是糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)的簡(jiǎn)化版。包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)行為、足部護(hù)理及吸煙6 個(gè)維度，共 7 個(gè)條目;除吸煙條目不計(jì)分外，其他 6 個(gè)條目均賦值 0～7分，總分 0～42分。得分越高說(shuō)明患者自我管理行為越好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.820～0.918[4] 。
1.2.2.3 歐洲五維健康量表視覺(jué)模擬量表(EuroQol5D visual analogue,EQ-5D VAS) [5] EQ-5D VAS來(lái)源于歐洲五維健康量表(EQ-5D)，用于評(píng)估受試者的健康狀況。EQ-5D VAS為一個(gè)長(zhǎng)20 cm的垂直視覺(jué)刻度尺，頂端為100分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”。患者根據(jù)自身感覺(jué)的健康狀況選擇量表上相應(yīng)的數(shù)值。該量表的 Kappa系數(shù)為0.49～1.00[6] 。
1.2.2.4 經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 通過(guò)計(jì)算成本效果比值(C/E)及成本效用比值(C/U)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。本研究效果指標(biāo)為 FPG、2 h PBG 及 HbA1c，效用指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年(quality-adjusted life years，QALYs)。QALYs 是指將不同生活質(zhì)量的生命年數(shù)換算成生活質(zhì)量，相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)。C/E代表效果指標(biāo)每降低 1 個(gè)單位所需的費(fèi)用。C/E 越小，方案越優(yōu)。C/U 反映干預(yù)12個(gè)月后患者生活質(zhì)量的改善情況，代表挽救 1 個(gè)單位 QALYs 消耗的費(fèi)用。C/U 越小，干預(yù)方案越優(yōu)。各指標(biāo)具體計(jì)算公式見(jiàn)表1。
1.2.3 資料收集方法 干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后，患者至糖尿病門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員評(píng)估其 BMI、血壓、血糖、HbA1c、自我管理能力及醫(yī)療花費(fèi)等。干預(yù)前，告知患者妥善保存相關(guān)費(fèi)用發(fā)票(包括交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)品購(gòu)買(mǎi)費(fèi)用發(fā)票等)，并及時(shí)記錄無(wú)法開(kāi)具發(fā)票的費(fèi)用。同時(shí)，隨訪(fǎng)人員于干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月及9個(gè)月時(shí)通過(guò)電話(huà)提醒患者記錄醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用。研究人員通過(guò)查閱醫(yī)院科室費(fèi)用目錄獲得相關(guān)檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價(jià)格，通過(guò)醫(yī)院就診系統(tǒng)獲取患者就診記錄、用藥記錄及檢查記錄。運(yùn)用 Epidata 3.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入并核對(duì)數(shù)據(jù)。
1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用兩樣本獨(dú)立 t 檢驗(yàn)或配對(duì) t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較用卡方檢驗(yàn)。本研究有關(guān)衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)的數(shù)值均采用均數(shù)進(jìn)行描述。所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以 P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
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2 結(jié)果
2.1 兩組患者一般資料 觀察組患者年齡40～70歲，糖尿平均病病程(2～13)年，對(duì)照組患者年齡 41～46 歲，糖尿平均病病程(3～11)年。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。
2.2 干預(yù)前后兩組患者血糖水平及自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組患者的 FPG、2 h PBG、HbA1c 值及 SDSCA 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù) 12個(gè)月后，兩組患者的 FPG、2 h PBG及 HbA1c值均有所降低(P<0.05)，自我管理能力評(píng)分有所增加(P< 0.05)。觀察組患者的 FPG、2 h PBG 及 HbA1c 值低于對(duì)照組(P<0.05)，自我管理能力評(píng)分低于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。
2.3 兩組患者成本效果及成本效用分析 效果指標(biāo) FPG、2 h PBG 及 HbA1c 每降低 1 個(gè)單位，觀察組所需的平均花費(fèi)均低于對(duì)照組。且觀察組挽救 1 個(gè)單位 QALYs所需成本也低于對(duì)照組，詳見(jiàn)表4。
3 討論
3.1 基于移動(dòng)醫(yī)療 App 的延續(xù)護(hù)理可改善 2 型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力 本研究結(jié)果表明，干預(yù) 12 個(gè)月后，兩組患者血糖水平均較干預(yù)前降低，自我管理能力均增加，與已有研究結(jié)果一致[12] 。通過(guò)糖尿病居家護(hù)理App，患者可及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員咨詢(xún)，接收糖尿病管理最新資訊和健康教育信息，醫(yī)務(wù)人員則可實(shí)時(shí)了解患者目前糖尿病控制狀況，給予患者針對(duì)性的健康教育及治療方案調(diào)整建議。這也促進(jìn)了患者自我管理能力的進(jìn)一步提高和血糖水平的改善。目前，糖尿病已成為全世界尤其是中國(guó)患者的主要死因，因糖尿病所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費(fèi)用和因糖尿病所導(dǎo)致的誤工而產(chǎn)生的間接費(fèi)用等給患者個(gè)人、家庭、社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14] 。疾病自我管理對(duì)糖尿病治療效果有著重要影響。但目前糖尿病專(zhuān)科護(hù)士數(shù)量并不能滿(mǎn)足糖尿病患者的居家護(hù)理需求。而借助醫(yī)療App 的遠(yuǎn)程延續(xù)護(hù)理則可以彌補(bǔ)糖尿病專(zhuān)科護(hù)士數(shù)量不足這一缺陷。特別是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，護(hù)士可通過(guò)該App對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育、血糖監(jiān)測(cè)等，有效滿(mǎn)足了糖尿病患者的居家護(hù)理需求。
3.2 基于移動(dòng)醫(yī)療 App 的延續(xù)護(hù)理在 2 型糖尿病患者中應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值 本研究結(jié)果顯示，干預(yù) 12 個(gè)月后，觀察組患者的血糖控制水平優(yōu)于對(duì)照組，糖尿病疾病成本低于對(duì)照組。即 FPG、2 h PBG 和 HbA1c 3 項(xiàng)效果指標(biāo)每降低 1 個(gè)單位以及每挽救 1 個(gè)單位 QALYs 的花費(fèi)更低。盡管干預(yù) 12 個(gè)月后兩組患者自我管理能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組花費(fèi)更少，提示基于移動(dòng)醫(yī)療 App 的延續(xù)護(hù)理在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及血糖控制方面有效性?xún)?yōu)勢(shì)較突出。
3.3 基于移動(dòng)醫(yī)療 App 實(shí)施延續(xù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì) 基于移動(dòng)醫(yī)療 App 實(shí)施的延續(xù)護(hù)理使糖尿病患者獲益良多。①咨詢(xún)便捷，避免了不必要的往返醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)。②可進(jìn)行在線(xiàn)預(yù)約掛號(hào)，有效減少了排隊(duì)等位時(shí)間以及可能因當(dāng)天掛不到號(hào)而產(chǎn)生的時(shí)間浪費(fèi)和交通費(fèi)用增加。③提供的信息全面且豐富，一方面患者通過(guò)在線(xiàn)咨詢(xún)以及相關(guān)健康教育信息等可對(duì)自己的糖尿病病情更為了解，并可結(jié)合醫(yī)務(wù)人員在線(xiàn)給予的血糖水平調(diào)整建議，從多方面控制血糖水平，降低高血糖或低血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥而減少相關(guān)費(fèi)用，如住院費(fèi)、交通費(fèi)等。另一方面患者可通過(guò)瀏覽相關(guān)專(zhuān)家門(mén)診信息，找尋合適的專(zhuān)家并合理安排自己的工作時(shí)間進(jìn)行問(wèn)診。WHO對(duì)干預(yù)措施的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[15] ： ①C/E小于人均國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)的3倍，則認(rèn)為干預(yù)方案符合成本效果原則，值得推薦;②每挽救1個(gè)單位 QALYs的增量成本小于人均 GDP的 3倍，則認(rèn)為干預(yù)方案具有成本效用。2017 年中國(guó)人均 GDP 為 59 592元[16] 。本研究中，觀察組患者的 C/E 及 C/U 均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。WHO指出，若每挽救1個(gè)單位QALYs所施加干預(yù)措施的投入成本超過(guò)10萬(wàn)美元，則該項(xiàng)干預(yù)措施投入成本昂貴;若投入成本在5萬(wàn)美元以?xún)?nèi)，投入成本則較為合理[15] 。由表 4 可知，本研究觀察組患者每挽救1個(gè)單位 QALYs需花費(fèi) 749.43元，低于對(duì)照組患者每挽救1個(gè)單位 QALYs 所需花費(fèi)。說(shuō)明干預(yù)方案比較合理。
4 小結(jié)
基于移動(dòng)醫(yī)療 App的延續(xù)護(hù)理能有效改善 2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，在 2 型糖尿病患者管理中具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。但本研究尚存在以下不足：①在進(jìn)行醫(yī)療成本計(jì)算時(shí)，未考慮糖尿病居家護(hù)理App前期開(kāi)發(fā)、后期管理及維護(hù)費(fèi)用;未將醫(yī)護(hù)人員的人力成本、可變成本、固定成本納入成本中;②未對(duì)該 App 在減少糖尿病急慢性并發(fā)癥方面的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，建議后續(xù)研究考慮以上因素并行進(jìn)一步分析。——論文作者：王 潔，莫永珍，巫海娣，戴 靜，胡 艷，林 航
