發(fā)布時間：2021-09-06所屬分類：醫(yī)學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： [摘要]目的：設計H市門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案，為我國門診特殊疾病實現(xiàn)市級統(tǒng)籌提供參考。方法：對比分析全國各省會城市門診特殊疾病政策，采用多數(shù)原則設計H市門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案;基于H市醫(yī)保結算明細數(shù)據(jù)得到不同方案的指標值，采用TOPSIS法評選出
[摘要]目的：設計H市門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案，為我國門診特殊疾病實現(xiàn)市級統(tǒng)籌提供參考。方法：對比分析全國各省會城市門診特殊疾病政策，采用多數(shù)原則設計H市門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案;基于H市醫(yī)保結算明細數(shù)據(jù)得到不同方案的指標值，采用TOPSIS法評選出最優(yōu)方案。結果：H市門診特殊疾病市級統(tǒng)籌最優(yōu)方案為職工和居民醫(yī)保保障病種相同，不設置起付線，職工和居民醫(yī)保的報銷比例分別為80%和65%，在職職工、退休人員和居民的年度費用封頂線分別為2000元、2500元和1600元。結論：門診特殊疾病實現(xiàn)市級統(tǒng)籌過程中，建議合并擴大縣級統(tǒng)籌區(qū)的病種范圍，統(tǒng)一職工和居民醫(yī)保的病種范圍和數(shù)量，在縣級統(tǒng)籌區(qū)補償政策的基礎上適當提高待遇水平。
[關鍵詞]門診特殊疾病;市級統(tǒng)籌;TOPSIS法
我國“門診+住院”板塊式的醫(yī)療保障模式催生了門診特殊疾病政策的形成，以解決門診保障能力薄弱、擠占住院等問題[1]。目前，我國尚未發(fā)布針對保障門診特殊疾病的全國性和系統(tǒng)性的統(tǒng)一規(guī)劃，各地根據(jù)經濟發(fā)展水平和醫(yī)�；鸪惺苣芰χ贫ㄩT診特殊疾病保障政策，導致門診特殊疾病政策碎片化現(xiàn)象嚴重，不僅為醫(yī)保經辦管理帶來困難，還造成患者待遇不公、資源重復利用和過度利用等問題。2019年5月，國家醫(yī)療保障局、財政部聯(lián)合發(fā)布《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號)，要求全面做實市級統(tǒng)籌，為解決門診特殊疾病政策碎片化問題提供契機。門診特殊疾病政策作為“門診+住院”板塊化醫(yī)療保障模式的補充內容，是基本醫(yī)療保險的重要組成部分，對完善基本醫(yī)療保險制度和保障公平性有重要作用，也是基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的核心和難點。
門診特殊疾病是我國醫(yī)保經辦過程中產生的特殊名詞，指可在門診治療且費用較高的疾病。目前尚未形成對門診特殊疾病的明確定義，各地醫(yī)保政策對其稱呼也未完全統(tǒng)一，杭州、重慶等9個省會城市將其分為兩類——門診特殊疾病(或規(guī)定病種)和門診慢性病(或特殊慢性病);武漢、廣州等22個省會城市稱之為門診特殊疾病(或門診特定病、門診慢性病)。H市將門診特殊疾病政策分為門診慢性病和門診特定病兩類。
國內對門診特殊疾病的研究主要集中在門診特殊疾病現(xiàn)狀研究和優(yōu)化設計兩方面�，F(xiàn)狀研究分為保障模式研究和保障水平研究，保障模式多為病種保障模式[2~4]，還有部分費用保障模式[5~6]，以及兩者之間的對比分析[5,7]，認為門診特殊疾病的未來發(fā)展方向為費用保障模式;對保障水平的研究集中在單個統(tǒng)籌區(qū)的政策效果評價，缺乏不同統(tǒng)籌區(qū)之間的橫向比較[4,8,9]。優(yōu)化設計研究分為保障模式優(yōu)化研究和補償類型優(yōu)化研究，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，門診特殊疾病政策保障模式逐漸與普通門診統(tǒng)籌政策融合發(fā)展[10,11];對補償類型優(yōu)化研究，學者在分析現(xiàn)有補償類型的基礎上，指出多數(shù)地區(qū)醫(yī)保經辦機構對參保患者實行限額補償[1,9]。
盡管我國對門診特殊疾病的研究較為豐富，但對統(tǒng)一縣級門診特殊疾病政策的研究較少。本研究在H市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實踐的基礎上，統(tǒng)一設計各縣級統(tǒng)籌區(qū)門診特殊疾病政策，建立門診特殊疾病患者待遇保障水平評價指標體系，采用TOPSIS法對不同門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案進行綜合評價，為我國門診特殊疾病市級統(tǒng)籌方案設計提供理論和數(shù)據(jù)支撐。
1資料與方法
1.1資料來源
本研究數(shù)據(jù)來源于H市醫(yī)保結算系統(tǒng)中的明細數(shù)據(jù)，提取2018—2019年H市職工、居民門診特殊疾病全樣本醫(yī)保結算明細數(shù)據(jù)。文件資料來源于H市醫(yī)療保障局及其下設各縣級市醫(yī)療保障局和社保基金管理中心網站、各省會城市人民政府和醫(yī)療保障局網站。
1.2研究方法
1.2.1對比分析法
通過梳理歸納全國31個省會城市的門診特殊疾病政策，對比分析不同地區(qū)門診特殊疾病政策的保障范圍、待遇水平，歸納門診特殊疾病政策發(fā)展的總體趨勢，為門診特殊疾病政策市級統(tǒng)籌方案設計提供思路。
2結果
2.1H市門診特殊疾病政策現(xiàn)狀
2.1.1病種數(shù)量和范圍差異較大
H市職工醫(yī)保中，各統(tǒng)籌區(qū)都設置了門診慢性病補助和門診特定病補助，但納入的病種數(shù)量及類型差異較大，4個統(tǒng)籌區(qū)都納入的病種僅有6種(見表1)。
H市居民醫(yī)保中，C區(qū)和D區(qū)設置了門診慢性病補助項目，A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)設置了門診特定病補助項目，各統(tǒng)籌區(qū)納入的門診慢性病、門診特定病的病種數(shù)量及種類也存在較大差異(見表2)。
2.1.2門診特殊疾病待遇差異較大
職工醫(yī)保中，各統(tǒng)籌區(qū)門診慢性病、門診特定病的待遇保障差異較大。門診慢性病方面，A區(qū)和B區(qū)不設起付線，C區(qū)和D區(qū)起付線分別為800元、1000元;報銷比例差異不大，均在70%~80%;封頂線差異較大，A區(qū)和B區(qū)在職人員、退休人員分別為800元/年、1000元/年，而C區(qū)為5000~8000元，D區(qū)暫不封頂，各統(tǒng)籌區(qū)患者患兩種及以上門診慢性病時，病種封頂線會不同程度提高。門診特定病方面，各統(tǒng)籌區(qū)病種數(shù)量較少，均不設起付線，報銷比例也較高，均在70%~100%;A區(qū)和B區(qū)針對不同疾病設置2400~3200元/年的封頂線，其余兩個統(tǒng)籌區(qū)暫不封頂。
居民醫(yī)保中，各統(tǒng)籌區(qū)門診慢性病和門診特定病的待遇差異也較大。門診慢性病方面，A區(qū)和B區(qū)暫無門診慢性病待遇，C區(qū)和D區(qū)的起付線、報銷比例和封頂線差異均較大。門診特定病方面，A區(qū)、B區(qū)和C區(qū)均不設起付線，報銷比例在70%~85%，封頂線差異較大，D區(qū)暫無門診特定病待遇。
2.2統(tǒng)籌設計方案
基于各省市經驗，對H市門診特殊疾病政策進行優(yōu)化設計。將現(xiàn)行門診慢性病和門診特定病合并為門診特殊疾病，統(tǒng)一職工和居民的覆蓋范圍，基于各縣級統(tǒng)籌區(qū)待遇水平，按照多數(shù)原則，設計各病種的待遇水平(見表3)。
2.3方案合理性評價
基于H市醫(yī)保結算明細數(shù)據(jù)，從參�；颊叩氖芤媲闆r、疾病經濟負擔、醫(yī)保基金運行情況等方面構建評價指標體系，對現(xiàn)行政策和統(tǒng)籌設計方案待遇水平進行分析，并采用TOPSIS法分析指標體系的數(shù)值矩陣，從而選擇最優(yōu)待遇水平方案。
2.3.1指標評價結果
在享受待遇人數(shù)方面，實行統(tǒng)籌方案后，方案1和方案2享受待遇人數(shù)分別增加15740人和21303人。在未滿限額人數(shù)占比和實際報銷比方面，方案1中未滿限額人數(shù)占比(-2.70%)和患者實際報銷比(-2.29%)均有所降低;方案2中未滿限額人數(shù)占比和實際報銷比分別提高45.25%和13.72%�？梢�，方案2在保障范圍和實際報銷比方面較方案1更有優(yōu)勢，有助于進一步提高患者報銷水平、降低用藥負擔。
在統(tǒng)籌基金支出方面，方案1人均統(tǒng)籌基金支出減少780.76元，降幅39.59%;統(tǒng)籌基金支出總額減少18175.71萬元，降幅35.89%。方案2人均統(tǒng)籌基金支出減少305.86元，降幅15.51%;統(tǒng)籌基金支出總額減少4305.01萬元，降幅8.50%�？梢姡T診特殊疾病統(tǒng)籌方案在擴大保障人員范圍，提高參保人員待遇的前提下，還能減少統(tǒng)籌基金支出，緩解基金支出壓力。另外，與方案1相比，方案2在減少統(tǒng)籌基金支出方面效果欠佳。究其原因，C區(qū)和D區(qū)原來的門診慢性病政策納入了尿毒癥等重癥疾病，方案1和方案2沒有將其納入，因此C區(qū)和D區(qū)的統(tǒng)籌基金支出總額出現(xiàn)大幅下降。
2.3.2TOPSIS法綜合評價
由于不同方案對各指標的影響程度不同，很難從數(shù)值上判斷哪個方案帶來的利益最大，因此本研究通過TOPSIS法評選最優(yōu)待遇水平方案。結果顯示，綜合評價門診特殊疾病的待遇水平統(tǒng)籌方案，方案2最好，其次為方案1，現(xiàn)行政策最差(見表4)。
3討論與建議
3.1合并及擴大病種范圍
鑒于我國目前門診特殊疾病政策碎片化的現(xiàn)狀，應統(tǒng)一合并門診特殊疾病和門診慢性病，提高統(tǒng)籌層次，以便于醫(yī)保經辦機構管理。對全國31個省會城市門診特殊疾病政策的梳理歸納發(fā)現(xiàn)，各地普遍將碎片化政策進行統(tǒng)一，其中23個城市將所有在門診治療的特殊疾病合并統(tǒng)稱為門診特殊疾病或門診慢性病。本研究結果顯示，病種合并后，享受待遇的患者人數(shù)會明顯增多。同時，也需在保證醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的情況下，擴大病種范圍，惠及更多的門診特殊疾病患者。
3.2統(tǒng)一職工和居民醫(yī)保病種范圍及數(shù)量
基于公平性和福利經濟學角度，職工和居民醫(yī)保設置相同的病種范圍和數(shù)量，有利于縮小不同經濟水平人群之間的待遇差異，增加社會整體福利。目前，我國已有20個省會城市實現(xiàn)了職工和居民門診特殊疾病病種的統(tǒng)一，只是在某些特有疾病上有所差異。下一步，可基于多數(shù)原則和統(tǒng)籌原則，對職工和居民門診特殊疾病病種范圍及數(shù)量進行統(tǒng)一規(guī)劃設計，進一步提高職工和居民門診特殊疾病保障待遇的一致性。
3.3適當提高待遇水平
本研究以省會城市門診特殊疾病政策為基礎，以待遇不下降為原則，進行門診特殊疾病補償政策研究。結果顯示，在綜合各縣級統(tǒng)籌區(qū)政策的基礎上，適當提高門診特殊疾病的待遇水平，能較好地保障參保患者的待遇，且對醫(yī)�；鸬挠绊戄^小。同時，對不同醫(yī)療機構的報銷比例設置方法、最高支付限額的設置模式進行探索，并未發(fā)現(xiàn)不同模式之間存在顯著差異。因此，基于政策的簡潔性，建議不區(qū)分醫(yī)療機構級別，設置統(tǒng)一的門診特殊疾病報銷比例，最高支付限額采用費用封頂線。——論文作者：鐘港棚1，徐偉1，劉朝一1，路娜娜1，杜雯雯1
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