發布時間：2020-09-01所屬分類：醫學職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 摘要：隨著我國經濟的快速發展，社會在不斷進步，醫學科技在我國發展十分迅速，神經外科患者常易出現躁動不安，極易導致不良事件的發生。而身體約束可很大程度規避這些風險。本文從約束的定義、約束工具的形式、身體約束的護理管理、具體操作流程等方面作了
摘要：隨著我國經濟的快速發展，社會在不斷進步，醫學科技在我國發展十分迅速，神經外科患者常易出現躁動不安，極易導致不良事件的發生。而身體約束可很大程度規避這些風險。本文從約束的定義、約束工具的形式、身體約束的護理管理、具體操作流程等方面作了詳細闡述，為身體約束在臨床中的應用，及進一步研究提供依據。
關鍵詞：神經外科;重癥顱腦損傷;身體約束
1 引言
躁動是因意識障礙所引發的精神和運動暫時興奮的病理狀態。神經外科所收患者多為腦外傷、腦出血、腦腫瘤等重癥患者，且手術中全麻也會增加蘇醒期躁動發生率。以往報道顯示，急性腦損傷患者中約27.38%～46.33%的患者會發生躁動，住院顱腦損傷患者中27.84%的患者出現躁動。躁動患者行為不受大腦控制，會出現許多不自主動作，合作性差，從而影響臨床治療、用藥、護理等工作進行，增加護理工作量及患者痛苦，因此成為神經外科亟待解決的難題之一。如何客觀評估、處理躁動對預防各類并發癥、改善治療效果至關重要。身體約束是臨床護理躁動的常用方式，然而，若約束方式選擇不恰當則會對約束部位皮膚造成損傷，從而增加患者痛苦。多項報道顯示，保護性約束可作為控制患者躁動、預防非計劃性操作的重要措施，可有效減少患者墜床、非計劃拔管等不良事件發生率，確保患者自身及他人安全。為更好地約束躁動患者行為，降低約束合并癥發生率，本科室將保護性約束護理管理應用于神經外科重癥顱腦損傷躁動患者管理工作中，且取得較滿意效果。現將結果報告如下。
2 約束帶使用率居首位的原因
神經外科最常見的疾病是腦出血、腦外傷及其后遺癥，患有該類疾病的患者由于受損的組織器官在腦部，常見的為顳葉區，腦組織是人體的高級神經中樞，受損以后會出現神經調節功能紊亂，表現為行為自控能力降低，甚至喪失。與此同時，患者在從昏迷狀態逐漸清醒的過渡過程中，以及在發生繼發性顱內出血或者腦疝等病情變化時，容易出現躁動的現象。因此，除了合理使用鎮痛、鎮靜的藥物，來治療和控制患者的躁動、疼痛及神經系統紊亂所造成的墜床、跌倒等不良意外事件以外，還要借助約束帶來配合管理患者，保證患者住院期間的安全。因此，以上所述情況都增加了神經外科患者約束帶的使用率。
3 神經外科重癥患者身體約束的護理
3.1 身體約束的應用指征
醫院中使用身體約束的患者多為認知障礙、煩躁不安、有墜床等意外傷害危險的患者。其目的在于通過身體約束對患者的行為進行控制，避免患者阻礙治療，也可用于護理人員不足時環境安全維持，以免其他患者受到躁動患者干擾。重癥監護室(ICU)使用身體約束常常是防止患者由于煩躁不安和鎮靜劑劑量的減少而導致的自行拔管事件。2003年美國醫療機構評審國際聯合委員會(JCAHO)緊急制定了“約束必要性等級技術評估”的臨床指南，該指南認為，該指南給臨床護士對于成年的危重病人使用約束的必要性給予的切實有效的評估工具。美國老年病學會提出身體約束的指征為:身體的約束適用于有嚴重的認知障礙或(和)有身體功能障礙的患者，或使用了醫療儀器設備如監護儀、血管內留置針等存在認知障礙的患者，以及有跌倒危險患者或診斷為精神障礙的患者。2006年，加拿大ICU研究提出了“ICU約束決策輪及等級”的工具，關于行為等級、設施等級、獨立等級、約束等級的劃分。該工具指出只有當患者出現煩躁或攻擊性、干預威脅生命的治療及依賴或不完全獨立的情況下才能使用身體約束;當患者出現煩躁或攻擊性、干預非威脅生命的治療、不完全獨立或獨立的情況，或患者出現意識模糊、定向力障礙、單純煩躁、干預威脅生命的治療、依賴或不完全獨立的情況下可使用替代療法;出現其他情況則不約束。應用評估工具可以有效且正確地使用約束，從而降低約束的使用。國內尚未見針對普通醫院的身體約束使用指南，很多醫院的醫護人員對身體約束的使用越來越重視，參照國外或其他醫院的評估工具，設計適合自己科室臨床使用的評估工具。等自行設計“ICU住院患者身體約束評估量表”，包括兩部分，第一部分為應用量表即具體評分標準，包括MASS評分、肌力分級評分、導管危險等級3方面，賦予不同的分值，根據評估分值將約束程度分為完全約束、預防性約束、間斷性預防約束及無約束共4級。該量表是根據患者的意識狀態、導管風險性以及肢體活動情況，正確判斷執行約束的時機，及時執行和解除約束，避免因約束時間過長和不必要的肢體約束而引起患者煩躁，有效降低身體約束的使用率，使約束更加合理。
3.2 規范執行身體約束醫囑，減少約束濫用
①規范執行醫囑。證據表明護理人員對患者啟動身體約束需要依據醫生的醫囑或處方。而基線審查發現，該病區的護理人員在沒有醫囑的情況下可自行對患者啟動身體約束。因此，項目小組對醫生開展了關于身體約束的循證培訓，并與醫生達成一致，對需要身體約束的患者由醫生開具醫囑，同時將“身體約束”作為臨時醫囑有效時間為24h，護士執行醫囑。②減少約束濫用。基線調查結果顯示，本科室主要的約束工具有約束手套、手腕、腳踝棉質約束帶和胸部約束帶。被約束的患者中最多約束部位達5處，同時使用3種約束工具。約束的方式以雙手腕約束帶加約束手套為主。存在約束過度及約束工具使用方法不當的情況。因此項目小組對每種約束工具的使用方法做了明確說明，進行了規范的培訓，同時要求所有護理人員先對患者進行評估，再確定是否需要約束，以減少不必要的約束，例如對腳踝部的約束、單純使用球拍約束手套來取代腕部約束加手套的雙重約束方式等。
4 結語
總之，神經外科病人尤其是顱腦損傷和額葉腫瘤病人，常有躁動、譫妄、精神異常興奮等癥狀，存在自傷和傷害他人情況時，使用身體約束利大于弊。臨床上，應根據最佳證據不斷完善身體約束制度，在保障病人安全的前提下促進最小約束文化的形成。——論文作者：姜曉鳳
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