發(fā)布時(shí)間：2014-03-31所屬分類：護(hù)理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 護(hù)理顱腦損傷患者要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心，良好的專業(yè)素質(zhì)及敏銳的觀察能力，準(zhǔn)確地對病情進(jìn)行判斷和評估，以便更好地掌握其疾病的演變過程，采取有效措施對患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)的臨床意義。
【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷,觀察,護(hù)理,護(hù)理論文范文
【摘要】護(hù)理顱腦損傷患者要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心，良好的專業(yè)素質(zhì)及敏銳的觀察能力，準(zhǔn)確地對病情進(jìn)行判斷和評估，以便更好地掌握其疾病的演變過程，采取有效措施對患者預(yù)后具有深遠(yuǎn)的臨床意義。
重型顱腦損傷是指按GCS昏迷分級法3~8分，且傷后昏迷在12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它是外科創(chuàng)傷中最常見且最嚴(yán)重的一種損傷，病死率高達(dá)70%~80%。多發(fā)青壯年，其預(yù)后與護(hù)理有直接的關(guān)系。護(hù)理論文范文《現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志》是國家科技部、國家新聞出版總署批準(zhǔn)的國內(nèi)外公開發(fā)行的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，由吳咸中院士、李恩教授擔(dān)任名譽(yù)主編，王寶恩、田從豁、王米渠等知名專家擔(dān)任編委。國外發(fā)行：中國出版對外貿(mào)易總公司，代號DK13012。該刊從2001年1月起，經(jīng)新聞出版局批準(zhǔn)由半月刊改為旬刊，每月1日、10日和20日出版。
1臨床資料
1.1一般資料本組重型顱腦損傷病26例，男18例，女8例;年齡11～69歲，平均33歲;腦挫裂傷10例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫7例，原發(fā)性腦干損傷3例;其中14例在全麻下行顱內(nèi)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù),10例行鉆孔引流術(shù)，11例行氣管切開術(shù)，保守治療2例。
1.2結(jié)果采用GCS預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)，26例患者中治愈18例,死亡4 例，2例仍行氣管切開呈昏迷狀態(tài)，有不同程度后遺癥2例。
2病情觀察
2.1嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化降低顱腦損傷死亡率的關(guān)鍵是早期做出顱內(nèi)血腫的診斷，在腦疝出現(xiàn)之前及時(shí)手術(shù)，而患者的神志、瞳孔及生命體征的改變是早期診斷的關(guān)鍵。意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標(biāo)之一。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項(xiàng)重要指標(biāo)。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射的靈敏度及兩側(cè)是否對稱、邊緣是否整齊。出現(xiàn)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有嚴(yán)重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能;體溫、脈搏、呼吸、血壓護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)觀察并做好記錄，如：顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢即“一高二慢”，外傷后應(yīng)每15~30min測血壓、呼吸、脈搏1次，并記錄。
2.2血氧飽和度(SaO2)的監(jiān)測重型顱腦損傷者大多有低血壓和低氧血癥。臨床研究證實(shí)：外傷造成的腦損害是受傷即刻至傷后幾小時(shí)到幾天內(nèi)逐漸發(fā)展深化形成的繼發(fā)性腦缺血。這種外傷繼發(fā)性腦缺血性損害分為兩類：一是局部微循環(huán)障礙性缺血;二是系統(tǒng)供血不足性全腦缺血。前者主要局限于挫傷灶及其鄰近區(qū)域。后者最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低血容量性休克，一般發(fā)生在傷后1~3h，此時(shí)腦灌注壓顯著降低，腦水腫加重。組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦組織損傷的關(guān)鍵。充分給氧，減少呼吸無效腔和氣道阻力,可改善腦缺氧，使顱內(nèi)壓下降1～2kPa。可根據(jù)不同血氧飽和度選擇氧流量,使給氧達(dá)到最理想的效果。SaO2在96%左右,可間斷吸氧或不吸氧;當(dāng)SaO2在停止吸氧5min后還能保持在90%時(shí),可改為低流量吸氧;當(dāng)SaO2低于85%時(shí),應(yīng)增加氧流量或持續(xù)大流量吸氧。
3護(hù)理
3.1快速建立有效靜脈通道建立良好而有效的靜脈通道是搶救重型顱腦損傷患者成功的關(guān)鍵和前提之一。急診時(shí)，可在患者四肢選擇較粗的靜脈穿刺，快速滴注脫水劑，減少腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓。深靜脈置管具有方便、快捷、創(chuàng)傷少及輸液速度快等特點(diǎn)，且可通過導(dǎo)管監(jiān)測CVP，及時(shí)了解液體平衡及心功能狀態(tài)。另外，重型顱腦損傷患者可通過導(dǎo)管輸注高熱卡、高密度液體進(jìn)行營養(yǎng)支持，對降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，保護(hù)外周靜脈，加快患者的康復(fù)有重大意義。
3.2呼吸道的護(hù)理
3.2.1保持呼吸道通暢重型顱腦損傷患者多伴有不同程度的意識障礙，故應(yīng)采取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息。如有舌后墜引起的窒息可用舌鉗迅速牽出后墜舌體，必要時(shí)放置口咽通氣。對損傷嚴(yán)重且咽部分泌物滯留者，如顱底骨折合并嚴(yán)重頜面部外傷，在清理咽部分泌物和血液的同時(shí)，馬上選擇氣管插道。對呼吸減弱，潮氣量不足者，應(yīng)及早準(zhǔn)備呼吸機(jī)。
3.2.2吸痰及時(shí)徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。從口腔、鼻腔或氣管插管處深入氣管內(nèi)吸痰。為徹底清除呼吸道分泌物,采用翻、拍、滴、吸結(jié)合的護(hù)理方式。翻：定時(shí)更換體位每2h翻身1 次;拍：吸痰前要給患者翻身叩背，叩背是四指并攏，手背弓起，由下而上，由四周向肺門，以便于痰液的徹底吸出。使痰液不至于淤積，從而達(dá)到順位引流，通過外力震動(dòng)背部，使痰液從小支氣管流入大支氣管易于吸出;滴：吸痰前滴入生理鹽水或加氨溴索注射液，使其刺激咳嗽稀釋痰液，幫助排痰吸痰。吸痰時(shí)由淺入深，先吸近后吸遠(yuǎn)處，避免將痰液推下，選擇比較柔軟的一次性硅膠管，以防黏膜損傷，吸痰一次換吸痰管一根，防止交叉感染。吸痰后聽診肺部，評價(jià)效果，觀察痰的性質(zhì)、顏色及量、粘稠度。
3.2.3氣管切開的護(hù)理患者氣管切開后，給予霧化，濕化液用生理鹽水100ml加氨溴索30mg 3~4次/d,通過臨床觀察，能達(dá)到良好的效果。保持氣管套管上覆蓋的紗布濕潤，避免吸入干燥空氣。有痰污染時(shí)及時(shí)更換紗布，減少痰痂形成和感染發(fā)生。如果痰液過于稀薄，需經(jīng)常吸痰時(shí)，提示濕化過度，應(yīng)適當(dāng)減少濕化液量。
3.3五官皮膚的護(hù)理顱腦損傷常引起腦脊液鼻漏、耳漏,昏迷患者常因眼瞼閉合不全發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍，口腔因分泌物積聚而發(fā)生感染，患者不能自主更換體位，受壓部位易引起壓瘡。因此這類患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每天用生理鹽水清洗眼部 2～3 次，再滴入抗生素眼藥水，眼瞼不能閉合者外涂抗生素眼膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜;每天做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥;每2h翻身1 次，在翻身的同時(shí)注意受壓部位的按摩，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。必要時(shí)患者應(yīng)使用氣墊床。昏迷患者要注意保暖，定時(shí)叩背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。
3.4營養(yǎng)支持及鼻飼的護(hù)理顱腦外傷或術(shù)后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，輸液總量一般不超過1500ml，以防止腦水腫的發(fā)生或發(fā)展。以后可根據(jù)患者的意識狀態(tài)和胃腸功能改為流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以防營養(yǎng)液過期變質(zhì)。對長期昏迷患者，若腸鳴音恢復(fù)后，可采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素易于消化的流質(zhì)飲食，一般可用混合奶;另有條件可選用腸內(nèi)營養(yǎng)液。應(yīng)由少到多,循序漸進(jìn),少食多餐，每次不超過200ml,定期評估患者營養(yǎng)狀況，鼻飼前要吸盡呼吸道痰液，抬高床頭 15°～30°，鼻飼 30min內(nèi)不要翻身,以免食物反流，誤吸氣道。每次鼻飼后予溫水適量沖洗鼻飼管內(nèi)腔，每周更換鼻飼管1次，持續(xù)鼻飼至患者恢復(fù)吞咽。
3.5泌尿系的護(hù)理對于留置導(dǎo)尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染。根據(jù)病情決定尿管放置時(shí)間，昏迷者放置時(shí)間相對較長，要保持局部清潔干燥，每日尿道口護(hù)理兩次，每日更換尿袋，定期更換導(dǎo)尿管，防止尿路感染，沖洗膀胱時(shí)，保持尿管口與引流口無菌，防止上行感染，患者意識狀態(tài)恢復(fù)后，要定期放尿訓(xùn)練膀胱貯尿功能，患者尿意恢復(fù)后可考慮拔管。
3.6引流管的護(hù)理腦室引流管的高度要高于穿刺點(diǎn)水平位置15～18cm，以維持一定的顱內(nèi)壓，腦脊液引流量每日不超過200ml。普通頭部引流管無高度及引流量限制。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。檢查固定位置，防止引流管脫出，避免引流管受壓、脫落、扭曲、折疊、移位、堵塞、漏液，適當(dāng)限制頭部活動(dòng)，局部保持清潔，防止感染，引流袋不可高于頭部，搬運(yùn)患者要夾閉引流管，防止逆流引起顱內(nèi)感染。引流時(shí)間一般3～7天，拔管前2～4h內(nèi)仔細(xì)觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，嚴(yán)格消毒下拔管，立即加壓包扎局部傷口，敷料保持干燥，并觀察局部傷口有無漏液、滲出，及時(shí)處理。保持大便通暢，避免用力咳嗽，以免顱內(nèi)壓過高，若腦脊液從未愈合傷口處滲出，會(huì)增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。
3.7高溫的護(hù)理 重型顱腦損傷的患者的高熱多為中樞性，較為頑固，用一般的藥物效果欠佳，此類患者應(yīng)用冬眠低溫治療。患者置于空調(diào)病房，以增加體表散熱效果。給予冰帽或冰枕降低腦部溫度，配合冬眠藥物及適當(dāng)劑量的肌肉松弛劑，用靜脈泵泵入，根據(jù)病情調(diào)整速度。使用冬眠合劑聯(lián)用降溫毯，給冬眠藥后30min采用降溫措施。降溫速度以每小時(shí)1℃為宜，降溫標(biāo)準(zhǔn)以肛溫32～35℃為宜，一般持續(xù)3～7天。冬眠降溫期間嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，防止冬眠所致低血壓發(fā)生，防止降溫所致局部凍傷。
3.8功能鍛煉預(yù)防發(fā)生廢用綜合征。顱腦損傷的患者常發(fā)生肢體癱瘓，每天堅(jiān)持肢體按摩并輔以關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。病情穩(wěn)定者配合康復(fù)理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強(qiáng)語言功能訓(xùn)練，昏迷患者要定時(shí)呼喚其名字，并跟他(她)簡單交流，以喚醒患者的記憶，促進(jìn)其意識恢復(fù)。
3.9心理護(hù)理家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者治病過程中十分重要且不可缺少的角色。由于顱腦外傷的患者傷情發(fā)生突然，患者的家屬及清醒患者對病情缺乏了解，焦急心情嚴(yán)重，在執(zhí)行臨床護(hù)理工作的同時(shí)，應(yīng)抓緊時(shí)間協(xié)助醫(yī)生對其進(jìn)行健康宣教，以幫助他們了解病情及護(hù)理方法，以期待得到家屬及清醒患者的配合。重型顱腦損傷患者多見于青中年人，患者清醒后會(huì)出現(xiàn)一些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。護(hù)士應(yīng)及時(shí)主動(dòng)地站在患者身旁，與患者及家屬溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)工作，鼓勵(lì)患者及家屬樹立信心，并將有關(guān)功能鍛煉的常識教給患者及家屬，以取得他們的配合，達(dá)到早日康復(fù)。針對不同的心理進(jìn)行有效的心理護(hù)理，同情、關(guān)心、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。根據(jù)不同的殘疾制定不同的康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行有規(guī)律的功能鍛煉，減輕消除疾病。對帶殘出院者，做好出院指導(dǎo)以及定期復(fù)查，幫助患者早日恢復(fù)生活自理和工作能力。
4結(jié)論
重型顱腦損傷患者病情復(fù)雜,變化多,如發(fā)現(xiàn)不及時(shí),會(huì)失去搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)患者傷后有不同程度的意識障礙,并發(fā)癥多,一旦發(fā)生嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥將同樣危及患者的生命。通過對26例重型顱腦損傷患者的護(hù)理,筆者體會(huì)到：耐心細(xì)致的觀察能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的細(xì)微變化,從最初發(fā)生的體征改變了解到病情的發(fā)展趨勢,有利于及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。加之嚴(yán)格實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施,減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對患者肢體的康復(fù)具有促進(jìn)作用。
