發布時間：2014-03-31所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 護理顱腦損傷患者要求護士具有高度的責任心，良好的專業素質及敏銳的觀察能力，準確地對病情進行判斷和評估，以便更好地掌握其疾病的演變過程，采取有效措施對患者預后具有深遠的臨床意義。
【摘要】護理顱腦損傷患者要求護士具有高度的責任心，良好的專業素質及敏銳的觀察能力，準確地對病情進行判斷和評估，以便更好地掌握其疾病的演變過程，采取有效措施對患者預后具有深遠的臨床意義。
重型顱腦損傷是指按GCS昏迷分級法3~8分，且傷后昏迷在12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，伴有明顯神經系統陽性體征及生命體征變化。它是外科創傷中最常見且最嚴重的一種損傷，病死率高達70%~80%。多發青壯年，其預后與護理有直接的關系。護理論文范文《現代中西醫結合雜志》是國家科技部、國家新聞出版總署批準的國內外公開發行的醫學學術期刊，由吳咸中院士、李恩教授擔任名譽主編，王寶恩、田從豁、王米渠等知名專家擔任編委。國外發行：中國出版對外貿易總公司，代號DK13012。該刊從2001年1月起，經新聞出版局批準由半月刊改為旬刊，每月1日、10日和20日出版。
1臨床資料
1.1一般資料本組重型顱腦損傷病26例，男18例，女8例;年齡11～69歲，平均33歲;腦挫裂傷10例，硬膜外血腫6例，硬膜下血腫7例，原發性腦干損傷3例;其中14例在全麻下行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術,10例行鉆孔引流術，11例行氣管切開術，保守治療2例。
1.2結果采用GCS預后評估標準，26例患者中治愈18例,死亡4 例，2例仍行氣管切開呈昏迷狀態，有不同程度后遺癥2例。
2病情觀察
2.1嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化降低顱腦損傷死亡率的關鍵是早期做出顱內血腫的診斷，在腦疝出現之前及時手術，而患者的神志、瞳孔及生命體征的改變是早期診斷的關鍵。意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態的可靠指標之一。觀察患者意識狀態，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反射的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。出現瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能;體溫、脈搏、呼吸、血壓護理人員應隨時觀察并做好記錄，如：顱內高壓臨床表現為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢即“一高二慢”，外傷后應每15~30min測血壓、呼吸、脈搏1次，并記錄。
2.2血氧飽和度(SaO2)的監測重型顱腦損傷者大多有低血壓和低氧血癥。臨床研究證實：外傷造成的腦損害是受傷即刻至傷后幾小時到幾天內逐漸發展深化形成的繼發性腦缺血。這種外傷繼發性腦缺血性損害分為兩類：一是局部微循環障礙性缺血;二是系統供血不足性全腦缺血。前者主要局限于挫傷灶及其鄰近區域。后者最常見的原因是顱內壓增高和低血容量性休克，一般發生在傷后1~3h，此時腦灌注壓顯著降低，腦水腫加重。組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦組織損傷的關鍵。充分給氧，減少呼吸無效腔和氣道阻力,可改善腦缺氧，使顱內壓下降1～2kPa。可根據不同血氧飽和度選擇氧流量,使給氧達到最理想的效果。SaO2在96%左右,可間斷吸氧或不吸氧;當SaO2在停止吸氧5min后還能保持在90%時,可改為低流量吸氧;當SaO2低于85%時,應增加氧流量或持續大流量吸氧。
3護理
3.1快速建立有效靜脈通道建立良好而有效的靜脈通道是搶救重型顱腦損傷患者成功的關鍵和前提之一。急診時，可在患者四肢選擇較粗的靜脈穿刺，快速滴注脫水劑，減少腦組織水腫，降低顱內壓。深靜脈置管具有方便、快捷、創傷少及輸液速度快等特點，且可通過導管監測CVP，及時了解液體平衡及心功能狀態。另外，重型顱腦損傷患者可通過導管輸注高熱卡、高密度液體進行營養支持，對降低院內感染的發生率，保護外周靜脈，加快患者的康復有重大意義。
3.2呼吸道的護理
3.2.1保持呼吸道通暢重型顱腦損傷患者多伴有不同程度的意識障礙，故應采取側臥位或平臥位頭偏向一側，以利于呼吸道分泌物排出，防止嘔吐物誤吸引起窒息。如有舌后墜引起的窒息可用舌鉗迅速牽出后墜舌體，必要時放置口咽通氣。對損傷嚴重且咽部分泌物滯留者，如顱底骨折合并嚴重頜面部外傷，在清理咽部分泌物和血液的同時，馬上選擇氣管插道。對呼吸減弱，潮氣量不足者，應及早準備呼吸機。
3.2.2吸痰及時徹底清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。從口腔、鼻腔或氣管插管處深入氣管內吸痰。為徹底清除呼吸道分泌物,采用翻、拍、滴、吸結合的護理方式。翻：定時更換體位每2h翻身1 次;拍：吸痰前要給患者翻身叩背，叩背是四指并攏，手背弓起，由下而上，由四周向肺門，以便于痰液的徹底吸出。使痰液不至于淤積，從而達到順位引流，通過外力震動背部，使痰液從小支氣管流入大支氣管易于吸出;滴：吸痰前滴入生理鹽水或加氨溴索注射液，使其刺激咳嗽稀釋痰液，幫助排痰吸痰。吸痰時由淺入深，先吸近后吸遠處，避免將痰液推下，選擇比較柔軟的一次性硅膠管，以防黏膜損傷，吸痰一次換吸痰管一根，防止交叉感染。吸痰后聽診肺部，評價效果，觀察痰的性質、顏色及量、粘稠度。
3.2.3氣管切開的護理患者氣管切開后，給予霧化，濕化液用生理鹽水100ml加氨溴索30mg 3~4次/d,通過臨床觀察，能達到良好的效果。保持氣管套管上覆蓋的紗布濕潤，避免吸入干燥空氣。有痰污染時及時更換紗布，減少痰痂形成和感染發生。如果痰液過于稀薄，需經常吸痰時，提示濕化過度，應適當減少濕化液量。
3.3五官皮膚的護理顱腦損傷常引起腦脊液鼻漏、耳漏,昏迷患者常因眼瞼閉合不全發生角膜炎、角膜潰瘍，口腔因分泌物積聚而發生感染，患者不能自主更換體位，受壓部位易引起壓瘡。因此這類患者應加強基礎護理，每天用生理鹽水清洗眼部 2～3 次，再滴入抗生素眼藥水，眼瞼不能閉合者外涂抗生素眼膏或蓋凡士林紗布以保護角膜;每天做好口腔護理，預防口腔感染等并發癥;每2h翻身1 次，在翻身的同時注意受壓部位的按摩，以促進局部血液循環。必要時患者應使用氣墊床。昏迷患者要注意保暖，定時叩背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎。
3.4營養支持及鼻飼的護理顱腦外傷或術后采用靜脈輸液補充熱量，輸液總量一般不超過1500ml，以防止腦水腫的發生或發展。以后可根據患者的意識狀態和胃腸功能改為流質飲食或鼻飼飲食。營養液應現配現用，以防營養液過期變質。對長期昏迷患者，若腸鳴音恢復后，可采用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素易于消化的流質飲食，一般可用混合奶;另有條件可選用腸內營養液。應由少到多,循序漸進,少食多餐，每次不超過200ml,定期評估患者營養狀況，鼻飼前要吸盡呼吸道痰液，抬高床頭 15°～30°，鼻飼 30min內不要翻身,以免食物反流，誤吸氣道。每次鼻飼后予溫水適量沖洗鼻飼管內腔，每周更換鼻飼管1次，持續鼻飼至患者恢復吞咽。
3.5泌尿系的護理對于留置導尿管的患者易發生泌尿系感染。根據病情決定尿管放置時間，昏迷者放置時間相對較長，要保持局部清潔干燥，每日尿道口護理兩次，每日更換尿袋，定期更換導尿管，防止尿路感染，沖洗膀胱時，保持尿管口與引流口無菌，防止上行感染，患者意識狀態恢復后，要定期放尿訓練膀胱貯尿功能，患者尿意恢復后可考慮拔管。
3.6引流管的護理腦室引流管的高度要高于穿刺點水平位置15～18cm，以維持一定的顱內壓，腦脊液引流量每日不超過200ml。普通頭部引流管無高度及引流量限制。保持引流管通暢，每日觀察并記錄引流液的色、質、量。檢查固定位置，防止引流管脫出，避免引流管受壓、脫落、扭曲、折疊、移位、堵塞、漏液，適當限制頭部活動，局部保持清潔，防止感染，引流袋不可高于頭部，搬運患者要夾閉引流管，防止逆流引起顱內感染。引流時間一般3～7天，拔管前2～4h內仔細觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，嚴格消毒下拔管，立即加壓包扎局部傷口，敷料保持干燥，并觀察局部傷口有無漏液、滲出，及時處理。保持大便通暢，避免用力咳嗽，以免顱內壓過高，若腦脊液從未愈合傷口處滲出，會增加顱內感染機會。
3.7高溫的護理 重型顱腦損傷的患者的高熱多為中樞性，較為頑固，用一般的藥物效果欠佳，此類患者應用冬眠低溫治療。患者置于空調病房，以增加體表散熱效果。給予冰帽或冰枕降低腦部溫度，配合冬眠藥物及適當劑量的肌肉松弛劑，用靜脈泵泵入，根據病情調整速度。使用冬眠合劑聯用降溫毯，給冬眠藥后30min采用降溫措施。降溫速度以每小時1℃為宜，降溫標準以肛溫32～35℃為宜，一般持續3～7天。冬眠降溫期間嚴密觀察病情，監測生命體征，防止冬眠所致低血壓發生，防止降溫所致局部凍傷。
3.8功能鍛煉預防發生廢用綜合征。顱腦損傷的患者常發生肢體癱瘓，每天堅持肢體按摩并輔以關節功能鍛煉，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成。病情穩定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，昏迷患者要定時呼喚其名字，并跟他(她)簡單交流，以喚醒患者的記憶，促進其意識恢復。
3.9心理護理家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者治病過程中十分重要且不可缺少的角色。由于顱腦外傷的患者傷情發生突然，患者的家屬及清醒患者對病情缺乏了解，焦急心情嚴重，在執行臨床護理工作的同時，應抓緊時間協助醫生對其進行健康宣教，以幫助他們了解病情及護理方法，以期待得到家屬及清醒患者的配合。重型顱腦損傷患者多見于青中年人，患者清醒后會出現一些神經系統癥狀。護士應及時主動地站在患者身旁，與患者及家屬溝通，做好患者的心理疏導工作，鼓勵患者及家屬樹立信心，并將有關功能鍛煉的常識教給患者及家屬，以取得他們的配合，達到早日康復。針對不同的心理進行有效的心理護理，同情、關心、鼓勵患者，增強其戰勝疾病的信心和勇氣。根據不同的殘疾制定不同的康復計劃，進行有規律的功能鍛煉，減輕消除疾病。對帶殘出院者，做好出院指導以及定期復查，幫助患者早日恢復生活自理和工作能力。
4結論
重型顱腦損傷患者病情復雜,變化多,如發現不及時,會失去搶救時機。同時患者傷后有不同程度的意識障礙,并發癥多,一旦發生嚴重肺部感染等并發癥將同樣危及患者的生命。通過對26例重型顱腦損傷患者的護理,筆者體會到：耐心細致的觀察能及時發現病情的細微變化,從最初發生的體征改變了解到病情的發展趨勢,有利于及時采取相應的治療措施。加之嚴格實施各項護理措施,減少了并發癥的發生，對患者肢體的康復具有促進作用。
SCISSCIAHCI
