發布時間：2014-03-21所屬分類：護理職稱論文瀏覽：1次
摘 要： 目的 探討永久性心臟起搏器植入術的術前和術后護理經驗。方法 回顧總結239例永久性心臟起搏器植入術患者的術前和術后護理方法。結果 本組患者手術成功率100%，均康復出院。結論 術前給予充分的心理護理及術前準備，術后加強并發癥的預防及處理，是減輕患者痛
【摘要】目的 探討永久性心臟起搏器植入術的術前和術后護理經驗。方法 回顧總結239例永久性心臟起搏器植入術患者的術前和術后護理方法。結果 本組患者手術成功率100%，均康復出院。結論 術前給予充分的心理護理及術前準備，術后加強并發癥的預防及處理，是減輕患者痛苦，減少并發癥發生，確保手術成功的重要措施。
【關鍵詞】永久性心臟起搏器,植入術,護理,核心期刊投稿
植入人工心臟起搏器是治療致命性心律失常的重要手段，作為新的治療手段，與其相關的醫學知識還未在廣大患者及健康人群中普及，許多患者對于這種新技術新療法存在著疑慮、焦慮甚至恐懼心理，引起生命體征及情緒變化，甚至影響麻醉和手術的正常進行。核心期刊投稿《臨床急診雜志》創刊于2000年，為中華人民共和國教育部主管，華中科技大學同濟醫學院主辦，國內外公開發行的學術性期刊，為中國科技論文統計源期刊、CJFD全文收錄期刊、中國科技論文核心期刊。現為月刊，每期48頁。
隨著我國心律失常介入治療的迅速發展，心臟起搏器的臨床應用日益廣泛，安裝永久性起搏器是治療不可逆的心臟起搏傳導功能障礙的安全有效方法，特別是治療重癥慢性心律失常。2009年1月至2010年12月，我院安置心臟起搏器239例，取得良好效果，現報道如下。
資料與方法
1.一般資料
本組男137例，女102例，年齡(56.23±4.21)歲。診斷病態竇房結綜合征154例，二度及二度以上房室傳導阻滯74例，尖端扭轉室速1例，陣發室顫5例，擴心病并完全性左束支傳導阻滯5例，其中植入單腔起搏器96例，雙腔起搏器132例，ICD 6例，CRT5例。
2.方法
患者經左/右鎖骨下靜脈穿刺送入起搏電極導線，心室起搏電極頭端固定于右室心尖部或右室流出道,心房起搏電極頭端固定于右心耳處，CRT左心室起搏電極經冠狀靜脈竇途徑植入，利用起搏器分析儀測試好各種心內參數，固定起搏電極，于胸大肌前制作囊袋，將起搏電極導線與起搏器連接好埋于皮下囊袋內，分層縫合皮下組織及皮膚。
護理
1 術前護理
1.1 心理護理：焦慮是心臟起搏器植入術術前主要的心理反應，隨著醫學科學的發展，起搏器治療的開展給許多這類患者帶來福音。但它作為一個重大的負性生活事件，可引起患者嚴重的心理應激反應，致使患者產生焦慮和抑郁，因此在術前對患者進行心理疏導，減輕患者的焦慮是十分重要的。我們通過向患者介紹其病變的性質、起搏器安裝的意義，手術基本過程及術中如何配合等，同時邀請已接受該手術的患者現身說法，以消除患者的思想顧慮，減輕其焦慮、恐懼心理，從而以最佳身心狀態接受手術。
1.2 術前常規描記心電圖，記錄患者的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波和時限。觀察并記錄，備齊各種急救藥品，核對除顫儀的性能及生理記錄儀的準確性，備齊術后監護儀等設備。
1.3訓練患者在床上大小便。
1.4術前1天做好抗生素過敏試驗，并做好記錄。
1.5術前晚可口服鎮靜藥物保持良好的睡眠，術前4-6小時禁食。
1.6術前半小時備皮，備皮時動作輕柔，勿損失皮膚。
1.7術前停用活血化瘀藥物和抗凝劑，以防止囊袋內出血。
2 術后護理
2.1 體位及活動 返回病室后，將患者平放于床上，讓患者平臥或輕度左側位，一般平臥24h，以后取左側臥位、半臥位，嚴禁右側臥位，植入起搏器肢體絕對制動，防止電極移位。患者術后久臥病床，制動過久，心臟負擔加重，且肩關節不能活動，易造成尿潴留、便秘、關節僵硬或疼痛。為避免上述并發癥，采取24h內保持臥位, 限制活動，經觀察起搏器工作正常，可于48h后床頭抬高15°～45°，72h后允許患者下床活動，行走活動可促進術后康復，早期可床邊行走，其后在病室行走5～10min，以后逐漸延長時間，同時指導患者做上肢及肩關節前后適當運動，但不宜做幅度較大的活動或用力過度。
2.2 心電監護 術后心電改變是多因素的，起搏器及感知功能異常多為間歇性發生，術后一般心電監測48～72h，嚴密觀察起搏心電圖，分別了解心房心室起搏功能是否正常，起搏閾值是否有變化，有無起搏脫落現象，起搏頻率是否在限定頻率范圍，如有異常及時報告醫生。除監護儀常規心電監護、定期做心電圖及遙控監測外，目前更傾向于24h動態心電圖(DCG)監測。DCG監測持續時間較長，發現起搏功能異常的幾率較大，特別是帶有脈沖標志的對分析起搏功能異常幫助更大，有條件者DCG可考慮列為起搏器埋置術后的常規檢查。此外應重視日常測脈搏或心率，每日2～4次，加強對有心律失常特別是房顫危險因素存在的患者隨訪，掌握通過心電示波、脈搏、心率對起搏心律分析的方法 有起搏信號無心電信號提示起搏閥值升高,起搏信號時有時無或完全消失提示電極固定不良、移位、部分斷裂或絕緣層破損、電池耗損，出現固定頻率起搏而無按需起搏考慮感知不良，脈搏和心率低于固有起搏頻率可能是起搏故障，脈搏、心律絕對不齊應考慮房顫，均應及時進一步檢查。
2.3 切口護理 切口局部用1kg鹽袋壓迫6～8h，術后1天切口換藥，防止切口長時間暴露，加強環境消毒。觀察皮膚色澤，重點觀察切口有無出血，換藥時注意觀察切口顏色、溫度,有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。遵醫囑使用抗生素，預防切口感染。
2.4 嚴密觀察患者生命體征及病情變化 術后每6h測1次體溫，一般4天可有低熱，體溫37.1℃～38.0℃。于3～4天體溫均恢復正常，體溫正常后改為每12h測一次;脈搏與心率每30mi測1次，術后正常情況下，脈搏與起搏頻率是一致的，若出現不一致時，即刻描記心電圖，據報道心電圖提示有房性早搏、室性早搏兩種類型，應及時報告醫生，脈搏與心律平穩后則每2h測1次，測14次后改為2次/d;每小時測血壓1次，正常時第2天改為每8h測1次。
3 術后并發癥的預防
3.1感染 感染是常見并發癥，多發生在術后2～4天。為預防術后感染，術后應更換被服，房間、床單元消毒，嚴格無菌操作，保持切口清潔。術前1天及術后應用抗生素，術后換藥，同時密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發現體溫升高、切口紅腫、發熱、疼痛，應及時處理，定時換藥，密切觀察。本組有1例囊袋感染,由于發現及時，采取補救措施，未出現不良后果。
3.2電極脫位 多發生在術后1周內，而大部分患者發生在術后24 h內，電極脫位表現為起搏失靈，多伴有感知不良。術后患者要持續心電監護48～72h，監測患者心率、心律的變化，觀察起搏信號是否清晰、脈搏次數和起搏頻率是否一致，電極頂端移位常導致起搏失靈，有時雖可起搏，但起搏閾值增高或QRS波形態發生改變，心電圖表現為不起搏或間歇起搏。因此，手術后患者要平臥位休息，術后早期頭、頸及手術側肢體要少活動嚴禁右側臥位，防止牽拉起搏電極，本組出現1例電極移位，在X線下檢查電極微脫位，進行了電極位置的重新調整。
3.3囊袋血腫 多發生在術后1周內，以術后2～3天最為常見。為預防囊袋出血，應嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化，注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫6～8h。術前停用抗凝藥物，術中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動感，可能發生囊袋血腫，應及時處理。必要時在嚴格無菌操作下進行穿刺，抽出積血，覆以無菌紗布，鹽袋加壓12h，配合應用止血藥物，囊袋積血可消失，起搏器功能不受影響。本組有1例傷口囊內出血，延長鹽袋壓迫時間配合止血藥物后均成功止血。
3.4人工心臟起搏器綜合征 見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現心悸、乏力、胸悶、胸痛。本組1例術后出現頭暈、胸悶、心悸，經密切觀察病情，通過調整起搏器工作狀態、藥物對癥治療，癥狀消失。
3.5尿潴留 多因患者術后臥床休息所致，改變了原有的生活習慣，不適應。本組有2例患者出現尿潴留，經耐心指導患者放松，同時予以按摩下腹部，讓患者聽流水聲，1例成功解除尿潴留，1例給予保留導尿。
3.6出院指導 做好生活調整，告知患者出院后養成良好的生活習慣，保持開朗樂觀的情緒，避免激動，戒煙酒，適當參加體育鍛煉，防止受涼。教會患者每天起床數脈搏，觸摸脈搏是最簡單的系統監護方法之一，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。監測脈搏應堅持，尤其是在安置初期及電池壽命將至時，初期探測脈搏可了解起搏器情況，末期探測可及早發現電池剩余能量。禁止在起搏器部位用力搓擦、按摩。避免尖銳物體碰撞起搏器等，盡量少用移動電話，必須用時電話置于起搏器的對側。患者出院時，護士給每名患者一張“起搏器卡片”，讓患者外出時一定放在衣袋里，尤其是電池將要耗竭的患者，更要注意這一點，一旦出現意外，身邊的行人便于及時撥打120。囑咐患者絕對禁止進強磁場、高電壓、電視電臺發射站、雷達地區等場所，不做各種電療，不做核磁共振等。起搏器安置患者術后應逐漸恢復日常生活和工作，除了一些重體力勞動均可正常參加。為做好患者出院后期評估，囑咐患者定時回院復查，遵醫囑堅持服藥，在起搏器植入術后1、3、6個月各返院復查1次，以后每6個月隨訪1次，定期做心電圖檢查，了解起搏器的起搏、感知功能。
結果
本組患者均順利完成手術康復出院，出現并發癥6例：其中囊袋感染1例、電極脫位1例、囊內出血1例、起搏器綜合征1例、尿潴留2例，通過及時處理和精心護理，所有患者臨床癥狀均得到明顯改善康復出院。
討論
調整患者的心理狀態緩解患者的緊張情緒，使其有效應對，對術后的康復起到重要作用。我們通過術前給予患者耐心細致的心理護理，消除患者顧慮，減輕患者的緊張恐懼心理，使患者在最佳的身心狀態下接受手術。永久性心臟起搏器植入術后，患者需嚴格臥床休息24小時，且術后切口處壓迫止血困難，易出現囊袋血腫及切口感染等，因此在術后我們護理人員對患者病情及切口處的密切觀察顯得尤為重要，通過護理人員的密切觀察，及時發現并發癥并采取有效的針對性護理措施，使并發癥的發生率大大降低，提高了手術的成功率。
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