發布時間：2019-02-20所屬分類：文史論文瀏覽：1次
摘 要： 隨著醫院信息化建設的深入發展，醫院信息系統(HIS)的廣泛應用，尤其是電子病歷的應用,各類原始統計數據如病案首頁信息等越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復勞動，達到資源共享，我院設置了病案統計系統的后臺數據庫與HIS銜接，通過接口接收病案首頁基
隨著醫院信息化建設的深入發展，醫院信息系統(HIS)的廣泛應用，尤其是電子病歷的應用,各類原始統計數據如病案首頁信息等越來越多地形成于臨床工作站。為了避免重復勞動，達到資源共享，我院設置了病案統計系統的后臺數據庫與HIS銜接，通過接口接收病案首頁基本信息等原始資料，進行編輯、補充和完善后存入病案統計系統的數據庫。
電子病歷接口平臺下，形成于各個工作站的病案首頁數據信息自動由接口采集，并傳輸至病案數據庫的臨時庫中，病案首頁信息錄入人員可以隨時調出患者信息數據進行編輯、補充、編碼等操作，完善后存入病案統計系統的正式數據庫，并由計算機自動匯總完成醫院需要使用的各類日常信息報表。
1存在的問題
1.1部分電子病歷首頁信息有空缺。
如有的科室醫生初步填寫不完整而提交了電子病歷，或者部分電子病歷有不確定的漏項，諸如醫生簽名等首頁中的任何信息，但是其紙質版的首頁信息顯示完整。
1.2個別電子病歷首頁信息有的臨床科室醫生填寫錯誤。
如患者的姓名、年齡、性別、出入院時間等，發現后及時對其錯誤信息進行核查、修改和校正，必要時與紙質版病歷中記載的患者信息或與其主管醫生進行核對后將正確的信息錄入完善后方可保存。
1.3部分電子病歷首頁中的疾病編碼或手術編碼不正確。
個別醫生對疾病編碼或手術編碼的準確性掌握不夠，在對電子病歷首頁信息錄入時要進行核對校正錄入正確后方可保存信息。
1.4部分電子病歷首頁信息空白無法編輯。
主要是有的住院醫生只向病案統計科上交了患者的紙質病歷，未及時提交該患者的電子病歷首頁信息，給電子版的病案首頁信息錄入工作帶來不必要的麻煩和錄入干擾。
2應對措施
為了使電子病歷首頁信息能準確順利快速高效地錄入，并保證電子版病歷首頁信息錄入的完整性和信息數據的準確性與及時性等，特提出如下應對措施。
2.1住院醫師在對患者的個人信息進行采集時，務必做到正確無誤，進行電子病歷首頁信息的編輯時務必填寫完整做到無漏項，從源頭上保證電子版病歷的完整性。
2.2患者出院主管醫師完成紙質版病歷后也應及時對其電子版病歷首頁信息進行提交，否則紙質版病歷雖已上交至病案統計科，而進行該患者的電子病歷首頁信息錄入時計算機上顯示為空白，使錄入信息的工作人員無法順利進行編輯、補充、查核、校正等，給病案首頁信息的錄入工作造成影響和不便;并且反復進行病案首頁信息的調取增加了工作人員的工作量，影響了病案首頁信息的正常錄入和醫院相關信息數據采集的及時性。
2.3醫院應重視和加強對住院醫師定期進行住院病歷首頁信息采集與編輯的培訓，尤其對新上崗的住院醫師應作為重點培訓對象，讓醫師們做到心中有數，知道如何正確采集患者信息和怎樣正確編輯電子病歷首頁信息，尤其是入院診斷與出院診斷及手術操作的編碼等應作為重點培訓內容，可從源頭上保證患者信息采集編輯的準確性。
2.4醫院醫療質量管理委員會應加大對患者病案首頁紙質版及電子版的檢查與考核，務必要求住院醫師保證對電子版病案首頁中各個信息填寫編輯提交的完整準確性、及時性。使醫院的病案質量穩步提升，電子版病案首頁質量也會不斷完善和提高;同時也促進了我院醫療信息的完整性和真實性，提高了醫院信息采集的及時性、準確性和科學性。
3討論
隨著信息化的不斷發展以及醫學科研的需求，全面應用電子病歷勢在必行。信息數據的積累，可以為患者出院后查找其病歷或各類報銷等復印提供方便，并便于索取患者的住院相關信息;也可以為醫院工作及醫學科研、會診、學術交流等提供便捷的平臺;同時也便于患者住院病案資料的歸檔與保存。應采取針對性的改進措施，保證醫院電子病歷病案首頁信息的完整性、準確性和及時性，以適應信息化管理的需求。
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